ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение


Ю. В. Лобзин
К. В. Жданов
В. Л. Пастушенков




ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ:
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Под общей редакцией Заслуженного деятеля науки РФ, члена-корреспондента РАМН, профессора Ю. В. Лобзина






Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2003

УДК 616.98
ББК 55.148



       Лобзин Ю. В., Жданов К. В., Пастушенков В. Л. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение. — СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. — 144 с.


ISBN 5-93929-078-7




В монографии в доступной форме обобщены накопленные знания, а также изложены новые данные по проблеме ВИЧ-инфекции. Обращено особое внимание на патогенез, классификацию, особенности клинического течения различных стадий заболевания, диагностику, психосоциальные аспекты, антиретровирусную терапию и этиотропное лечение вторичных заболеваний. Представлены основы диспансеризации, а также профилактические мероприятия. Книга предназначена для врачей различных специальностей (инфекционистов, терапевтов, педиатров, эпидемиологов, хирургов), а также студентов старших курсов медицинских вузов.



















ISBN 5-93929-078-7

                        © Ю. В. Лобзин, К. В. Жданов, В. Л. Пастушенков, 2003
    © ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003

ОГЛАВЛЕНИЕ


Введение ........................................................... 4
1. Этиология........................................................ 7
2.  Эпидемиология ВИЧ-инфекции..................................... 11
3.  Патогенез ВИЧ-инфекции......................................... 15
4.  Клиническое течение ВИЧ-инфекции............................... 21
     4.1.  Классификация........................................... 21
     4.2.  Стадия инкубации........................................ 27
     4.3.  Стадия первичных проявлений............................. 28
     4.4.  Латентная стадия........................................ 32
     4.5.  Стадия вторичных заболеваний............................ 34
            Фаза 4А................................................ 34
            Фаза 4Б................................................ 39
            Фаза 4В................................................ 45
     4.6.  Психосоциальные аспекты ВИЧ-инфекции.................... 86
     4.7.  Особенности ВИЧ-инфекции у детей........................ 89
5.  Диагностика ВИЧ-инфекции....................................... 91
6.  Лечение пациентов с ВИЧ-инфекцией.............................. 97
     6.1.  Охранительный психологический режим..................... 98
     6.2.  Противоретровирусная терапия............................100
     6.3.  Профилактика и лечение вторичных заболеваний............108
     6.4.  Патогенетическая терапия................................119
7.  Диспансерное наблюдение инфицированных ВИЧ.....................121
8.  Профилактические и противоэпидемические мероприятия при ВИЧ-инфекции......................................................125
Литература.........................................................130

ВВЕДЕНИЕ


ВИЧ-инфекция (инфекция вирусом иммунодефицита человека, human immunodeficiency virus infection — HIV infection) представляет собой медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, возникающее вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека, поражающего преимущественно иммунную систему, в результате чего организм становится высоко восприимчив к оппортунистическим инфекциям и опухолям, которые в конечном итоге приводят к гибели больного. В настоящее время случаи синдрома приобретенного иммунного дефицита (СПИД, acquired immunodeficiency syndrome — AIDS), который является конечной стадией развития ВИЧ-инфекции, зарегистрированы повсеместно в большинстве стран мира. Причем заболеваемость, и в еще большей степени инфицирован-ность, за 20 лет неуклонно возрастали и достигли гигантских цифр. Это дало основание для вывода о том, что ВИЧ-инфекция приобрела характер пандемии, борьба с которой провозглашена ООН и ВОЗ приоритетной проблемой, имеющей глобальное значение.
   Впервые новая инфекция (в своей заключительной стадии) была официально зарегистрирована Центром по контролю за заболеваниями США (CDC) в 1981 году, когда стали поступать сообщения о молодых гомосексуалистах, заболевших пневмоцистной пневмонией или саркомой Капоши. В обеих группах при обследовании выявлялось выраженное угнетение системы иммунитета. В дальнейшем выяснилось, что случаи СПИДа обнаружены у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно; проституток; людей, страдающих гемофилией и получающих заместительную терапию препаратами, полученными из крови доноров; лиц, получивших переливание донорской крови; детей,

4

ВВЕДЕНИЕ

рожденных от матерей из какой-либо группы риска; сексуальных партнеров больных СПИДом. В 1983 году практически одновременно от больных СПИДом во Франции группой профессора Л. Монтанье (Парижский институт Пастера), а в США группой профессора Р. Галло (Национальный институт рака) были выделены два идентичных возбудителя: вирус, ассоциированный с лимфаденопатией (LAV), и человеческий Т-клеточный лимфотропный вирус III типа (HTLV-III), соответственно. С тех пор возбудителя называют вирусом иммунодефицита человека, а заболевание — ВИЧ-инфекцией.
   Многих интересует вопрос: «Были ли случаи СПИДа до 1981 года?» В настоящее время данные ретроспективного анализа свидетельствуют, что первые случаи заболевания имели место еще в середине прошлого века, но своевременно не были распознаны. Другим, не менее интересующим всех, является вопрос о происхождении ВИЧ. Естественная история вируса до сих пор скорее не ясна, чем определенно известна. Существует несколько гипотез о происхождении возбудителя (в том числе об искусственном появлении). Наиболее широко используемой является версия о возникновении вируса в результате мутаций вирусов обезьян, сходных с ВИЧ, на территории Африки с последующим распространением за пределы континента.
   Интенсивное же распространение ВИЧ-инфекции началось в конце 70-х — начале 80-х годов прошлого века, приняв в настоящее время вид пандемии. К началу нынешнего века, по оценочным данным ВОЗ, в мире насчитывалось более 40 млн ВИЧ-инфицированных, умерло более 16 млн больных, ежедневно инфицируется около 16 тыс. человек. Предполагается, что в XXI веке на планете каждый сотый или даже пятидесятый житель будет заражен ВИЧ. Трудно представить себе разрушительные последствия ВИЧ-пандемии при нашей жизни и в отдаленном будущем. Необходимо иметь в виду, что болезнь поражает в основном людей в молодом, репродуктивном и наиболее трудоспособном возрасте. В частности, около 60% инфицированных в мире — это люди до 30 лет. Все это, а также отсутствие средств специфической профилактики и пожизненное дорогостоящее лечение определяют не только медицинскую, но и социальную

5

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

значимость ВИЧ-инфекции. Невероятное по масштабам воздействие психологических, социальных и экономических последствий пандемии уже ощущается в разных районах мира.
       В нашей стране первый случай ВИЧ-инфекции у гражданина СССР был описан В. В. Покровским и соавт. в 1986 году, а первый случай смерти от СПИДа — А. Г. Рахмановой и соавт. в 1989 году. До 1996 года в России отмечался медленный рост числа ВИЧ-инфицированных (общее число составило чуть более 1 тыс. человек), преимущественно, среди иностранцев; лиц, зараженных половым путем, главным образом в крупных городах; детей из нозокомиальных очагов (Элиста, Волгоград, Ростов, Ставрополь). Объяснением этому служит длительная «изоляция» России от таких направлений мирового рынка, как нарко- и секс-бизнес. Однако с 1996 года начался безудержный эпидемический подъем заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди инъекционных наркоманов. В результате к середине 2003 года было зарегистрировано около 250 тыс. ВИЧ-инфицированных россиян. С учетом того, что на антитела к ВИЧ в Российской Федерации обследуется около 15% населения, то предполагаемое число ВИЧ-инфицированных могло составить приблизительно 1 млн человек. Таким образом, к началу нового тысячелетия (примерно через 20 лет после начала пандемии) ВИЧ-инфекция стала объективной угрозой для национальной безопасности нашей страны и серьезнейшей проблемой для отечественного здравоохранения.

                ■ 1. этиология




    Вирус иммунодефицита человека относится к семейству РНК-содержащих ретровирусов и классифицирован на сегодня в подсемейство лентивирусов, т. е. вирусов медленных инфекций. ВИЧ генетически и антигенно неоднороден — описаны два типа: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Зрелый вирион ВИЧ-1 — это сферическая частица диаметром около 100 нм, состоящая из сердцевины и оболочки, которая обладает типичной для всех ретровирусов поверхностной мембраной и содержит характерный нуклеотид палочковидной или конической формы. В сердцевине вириона идентифицированы три вида белков: р15, р17 и р24 с Mr 15, 17 и 24 кДа, соответственно. Установлено, что белок р17 прилежит с внутренней стороны к оболочке вируса, р24 связан с молекулами РНК. Сердцевина вириона содержит две молекулы РНК и обратную транскриптазу. Оболочка вируса заключает в себе гликопротеин gp160 (Mr 160 кДа), состоящий из эпимембранной части, обозначаемой gp120 (Mr 120 кДа), и трансмембранной части — gp41 (Mr 41 кДа).
      Геном ВИЧ содержит около 9200 нуклеотидов, формирующих 9 генов, которые с обеих сторон полинуклеотидной цепи ограничены так называемыми длинными концевыми повторами — long terminal repeat (LTR). LTR представляют собой нуклеотидные последовательности, которые не кодируют вирусные белки, но регулируют скорость синтеза ДНК на матрице вирусной РНК и процесс встраивания новообразованной ДНК в геном клетки-хозяина. Генетическая структура ВИЧ характеризуется наличием трех структурных генов, общих для всего семейства ретровирусов, и шести регуляторных генов.


7

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

       Структурные гены, обозначаемые gag, pol и env, кодируют белки, непосредственно входящие в структуру вириона. Ген gag является матрицей для синтеза белка р55 с Mr 55 кДа, являющегося предшественником трех белков сердцевины вируса — р15, р17 ир24. Расщепление белка-предшественникар55 катализируется протеазой, синтез которой кодируется следующим структурным геном — pol. Последний, помимо протеазы (интеграза), кодирует синтез двух других ферментов — обратной транскриптазы и эндонуклеазы. Ген env регулирует продукцию гликопротеинов оболочки вируса — gp41 и gp120, играющих ключевую роль в механизмах взаимодействия ВИЧ с клетками-мишенями.
       К регуляторным генам относятся tat, rev, nef, vif , vpr и vpu. Ген tat, состоящий из двух участков, управляет процессами наработки трансактивирующего фактора — белка с Mr 14 кДа. Он необходим для репликации вируса и способен стимулировать синтез вирусных белков более чем в 1000 раз на этапах транскрипции и трансляции. Активация синтеза белков вириона под влиянием гена tat распространяется на сам трансактивирующий фактор. «Лавинообразная» наработка названного белка по механизму положительной обратной связи приводит к каскадному синтезу вирусных протеинов и интенсивной продукции новых вирионов. Другой функциональный ген — rev кодирует синтез белка с Mr 18 кДа, который обнаружен в ядрах инфицированных клеток. Он обладает способностью существенно ускорять процесс трансляции вирусной информационной РНК и участвовать в избирательном управлении продукцией регуляторных и структурных белков ВИЧ. Ген nef кодирует синтез белка с Mr 27 кДа, являющегося эндогенным ингибитором репликации вируса. Ген vif кодирует синтез белка с Mr 23 кДа, функция которого окончательно не установлена. Исследователи полагают, что он существенно повышает инфекционную способность новообразованных вирионов. Значение регуляторных генов vpu и vpr в настоящее время не установлено, хотя показано, что их продуктами являются белки, молекулы которых состоят из 80-100 аминокислот. Таким образом, активность репликации ВИЧ определяется, главным образом, соотношением активности функциональных генов tat и nef.

8

1. этиология

       В 1986 году сотрудники Института Пастера (Франция) выделили у больных на территории Западной Африки другой вариант возбудителя СПИДа, позже получивший наименование ВИЧ-2 (течение ВИЧ-2-инфекции считается более продолжительным). Сначала он был зарегистрирован в США, позже — и в других странах. Сегодня частота распространения ВИЧ-2 среди больных СПИДом и вирусоносителей составляет 0,2%.
       Геном ВИЧ-2 также содержит 3 основных структурных гена — gag, кодирующий образование внутренних белков (р16, p18, р26, возникающий при протеолизе р56), env, кодирующий гликопротеины оболочки (gp36, gp105, gp140), и pol, кодирующий ферментные системы, включая обратную транскриптазу (p31, р51, р68). Функциональные гены ВИЧ-2 аналогичны ВИЧ-1.
       В последнее время в зависимости от варианта строения участка env стали выделять различные субтипы ВИЧ-1, обозначаемые латинскими буквами (А-Н). Более того, в разных регионах мира данные субтипы выявляются с различной частотой. В частности, субтипы А, D, Н чаще обнаруживаются в Центральной Африке; E, G — в Центральной Африке и Юго-Восточной Азии; В — в Южной и Северной Америке, Европе, Юго-Восточной Азии; С — в Южной Америке, Юго-Западной Азии, Южной Африке; F — Южной Америке и Центральной Африке. Достоверной зависимости особенностей клинического течения ВИЧ-инфекции от субтипа возбудителя установить не удалось. В этой связи, выделение субтипа в большей степени имеет эпидемиологическое значение.
       ВИЧ имеет повышенную способность к мутациям, поскольку у него отсутствуют специальные механизмы корректировки генетических ошибок. В том числе, довольно часты точечные мутации в виде замены одного нуклеотида другим, а также включения новых нуклеотидов или их выпадения. Этого вполне достаточно, чтобы изменить структуру вирусного белка. Кроме того, исследования последних лет показали, что при появлении в одной инфицированной клетке двух вариантов возбудителя они могут обмениваться генетическим материалом (рекомбинировать). Образование рекомбинантов является также одним из механизмов изменчивости ВИЧ. Все это приводит к возникно

9

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

    вению новых штаммов, различающихся в том числе и по чувствительности к противовирусным препаратам.
       ВИЧ не стоек во внешней среде. Он инактивируется при температуре 56 ° С за 30 минут, при кипячении — через одну минуту, погибает под воздействием химических агентов, допущенных для проведения дезинфекции. Вирус относительно устойчив к ионизирующей радиации, ультрафиолетовому облучению и замораживанию при минус 70°С. Однако имеются данные о возможности сохранения возбудителя во внешней среде в течение нескольких дней в высушенном состоянии, особенно в крови и сперме.

                ■ 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ




    В настоящее время ВИЧ-инфекция распространена повсеместно и зарегистрирована почти во всех странах мира. Однако отмечается ее неравномерное распределение по континентам и странам. Можно условно выделить регионы с высокой (Центральная и Южная Африка, Латинская Америка, Южная Азия), средней (Северная Америка, Юго-Западная и Восточная Европа, Австралия) и низкой (Северная Африка, Северная Европа, Северная Азия) интенсивностью циркуляции возбудителя.
      К сожалению, достоверная регистрация ВИЧ-инфекции трудна из-за длительного бессимптомного периода заболевания. Поэтому на заметку попадают чаще больные уже на более поздних стадиях болезни, чем только что инфицированные. С другой стороны, заслуживает внимания такой показатель, как прирост числа вновь выявляемых случаев. Так, если в США, Северо-Западной Европе отмечается стабилизация этого показателя, а в некоторых странах — даже его снижение, то в Восточной Европе (в том числе и в России) он существенно повышается.
      Источником инфекции являются инфицированные люди — больные всеми клиническими формами и «вирусоносители», в крови которых циркулирует вирус. Он содержится в большой концентрации не только в крови, но и в первую очередь в сперме, а также в менструальных выделениях и вагинальном (цервикальном) секрете. Кроме того, ВИЧ обнаруживается в грудном молоке, слюне, слезной и спинномозговой жидкостях, в биопта-тах различных тканей, поте, моче, бронхиальной жидкости, кале. Наибольшую эпидемиологическую опасность представля

11