Практическое руководство по психологии посттравматического стресса. Ч. 1: Теория и методы

Тарабрина Надежда Владимировна
Агарков Всеволод Александрович
Быховец Юлия Васильевна
Калмыкова Екатерина Семеновна
Макарчук Анна Владимировна
Падун Мария Анатольевна
Удачина Елена Геннадиевна
Химчян Зоя Григорьевна
Шаталова Надежда Евгеньевна
Щепина Антонина Ивановна

Практическое руководство по психологии 
посттравматического стресса 

Часть 1. Теория и методы

Под общей редакцией 
Н.В. Тарабриной

Москва
Издательство «Когито-Центр»
2007

Т 19  Тарабрина Н.В., Агарков В.А., Быховец Ю.В., Калмыкова Е.С., 
Макарчук А.В., Падун М.А., Удачина Е.Г., Химчян З.Г., Шаталова 
Н.Е., Щепина А.И. Практическое руководство по психологии посттравматического стресса. Ч. 1. Теория и методы. — М.: Изд-во «Когито-Центр», 2007. — 208 с.  (Психологический инструментарий)

Первая часть данного «Практического руководства» посвящена истории, основным теоретическим моделям и клинико-психологической диагностике посттравматического стресса. Представлен обзор исследований по данной проблеме 
и русскоязычные версии  клинико-психологических методик, наиболее часто используемых в мировой практике. Представленный комплекс методик был адаптирован, апробирован и на протяжении многих лет использовался в лаборатории 
психологии посттравматического стресса Института психологии РАН. 
Бланки методик вынесены во вторую часть «Практического руководства».
Книга рассчитана для студентов и специалистов. 

УДК 159.9
ББК 88

УДК 159.9
ББК 88
Т 19 

Под общей редакцией
кандидата психологических наук Н.В. Тарабриной

Все права защищены. Любое использование материалов данной книги 
полностью или частично без разрешения правообладателя 
запрещается

ISBN 978-5-89353-208-1
©Издательство «Когито-Центр», 2007

Содержание

Предисловие ко второму изданию ..............................................................................6
Предисловие к первому изданию ................................................................................7
Раздел первый. Теоретические аспекты посттравматического стресса .....9
Введение ..............................................................................................................................11
Глава 1. Посттравматический стресс ..........................................................................12
1.1. Стресс, травма, посттравматический стресс: соотношение понятий .....12
1.2. Краткая история исследований посттравматичсекого стресса.................15
1.3. Характеристика психических функций при ПТСР ......................................17
1.4. Критерии диагностики ПТСР в классификациях психических 
       и поведенческих расстройств ............................................................................19
1.5. Эпидемиология ......................................................................................................23
Глава 2. Теоретические модели посттравматического стресса ............................25
2.1. Психодинамические взгляды на психическую травму ................................25
2.2. Когнитивные концепции психической травмы ............................................27
2.3. Психосоциальные факторы и последствия посттравматического стресса ......29
2.4. Другие концепции ПТСР ....................................................................................32
Глава 3. Эмпирические исследования посттравматического стресса ...............35
3.1. Посттравматический стресс у ветеранов боевых действий .......................35
3.2. Исследования последствий катастроф ............................................................38
3.3. Исследования ПТСР у жертв преступлений и сексуального насилия ....39
3.4. Посттравматический стресс у онкологических больных ...........................42
3.5. Стресс радиационной угрозы и его последствия .........................................45
3.6. Суицидальное поведение и ПТСР ....................................................................50
3.7. Террористическая угроза и ее последствия ...................................................54
Глава 4. Дети и посттравматический стресс .............................................................61
4.1. Краткая история развития представлений о психологической травме 
       у детей ......................................................................................................................62
4.2. Особенности протекания посттравматического стресса у детей .............64
4.3. Виды травмирующих событий, приводящих к развитию 
       посттравматического стресса. ...........................................................................66
4.3.1. Тяжелое физическое заболевание ............................................................67
4.3.2. Пребывание в зоне военных действий ...................................................69
4.3.3. Стихийные бедствия и катастрофы.........................................................71
4.3.4. Потеря близкого человека ..........................................................................73
4.4. Насилие как особый вид травматической ситуации ...................................74
4.4.1. Классификации видов насилия ................................................................75
4.4.2. Последствия насилия ..................................................................................76
4.4.3. Пренебрежение интересами и нуждами ребенка ................................77
4.4.4. Психологическое насилие ..........................................................................77
4.4.5. Физическое насилие. ...................................................................................79
4.4.6. Сексуальное насилие ...................................................................................80
4.7. Зависимость проявлений посттравматического стресса 
       от индивидуально-психологических особенностей ребенка .....................83
Глава 5. Диссоциация и посттравматический стресс .............................................85
5.1. Определение понятия «диссоциация» .............................................................85

5.2. Диссоциативные феномены ...............................................................................88
5.3. Методики для оценки диссоциации .................................................................92
5.4. Опросник перитравматической диссоциации (ОПД) .................................92
5.5. Эмпирические исследования диссоциативных феноменов .......................94
5.6. Роль диссоциации в совладании с психической травмой...........................96
Глава 6. Лечение ПТСР ....................................................................................................98
6.1. Психофармакологическая терапия ..................................................................98
6.2. Психотерапия ПТСР ............................................................................................99
6.3. Групповая психотерапия ПТСР.......................................................................100
6.4. Когнитивно-бихевиоральная (поведенческая) психотерапия ПТСР ....102
6.5. Техника вскрывающих интервенций (EBI) ..................................................102
6.6. Техника десенсибилизации и переработки травмирующих 
       переживаний посредством движений глаз (EMDR) ..................................103
6.7. Тренинг преодоления тревоги (AMT) ...........................................................105
6.8. Психодинамическая психотерапия ПТСР ....................................................105
6.9. Особенности психотерапии ПТСР .................................................................108
6.10. Стратегии поведения психотерапевтов ......................................................112
Заключение .......................................................................................................................114
Литература ........................................................................................................................115

Раздел второй. Методы диагностики посттравматического 
стрессового расстройства ...........................................................................................133
Введение. Особенности психодиагностики посттравматического 
стрессового расстройства ............................................................................................135
Глава 1. Шкала для клинической диагностики ПТСР 
                (Clinical-administered PTSD Scale — CAPS-DX) .....................................137
1.1. Описание и инструкция шкалы CAPS-DX ...................................................137
1.2. Общие рекомендации по применению шкалы CAPS-DX .........................138
1.2.1. Оценка критерия А ....................................................................................138
1.2.2. Оценка симптоматики ПТСР по частоте .............................................140
1.2.3. Оценка симптоматики по интенсивности ...........................................141
1.2.4. Оценка длительности протекания расстройства по критерию Е 
          (вопросы № 18, 19) .....................................................................................141
1.2.5. Оценка тяжести эмоционального состояния и нарушений 
          в важных сферах жизнедеятельности по критерию F 
          (вопросы № 20—22) ...................................................................................141
1.3. Общая оценка шкалы CAPS-DX......................................................................142
Глава 2. Шкала оценки влияния травматического события 
                (Impact of Event Scale —R). ............................................................................143
2.1. Краткая история создания шкалы оценки влияния травматического 
       события — ШОВТС ............................................................................................143
2.2. Развитие IES-R .....................................................................................................147
2.3. Результаты применения ШОВТС (IOES-R) в отечественных 
       исследованиях ......................................................................................................148
Глава 3. Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций .....151
3.1. Описание методики ............................................................................................151
3.2. Результаты применения Миссисипской шкалы в отечественных 
       исследованиях ......................................................................................................152

Глава 4. Опросник выраженности психопатологической симптоматики 
                (Simptom Check List-90-Revised, SCL-90-R) ..............................................155
4.1. История создания SCL-90-R .............................................................................155
4.2. Описание методики ............................................................................................155
4.3. Проведение методики и ее характеристики .................................................156
4.4. Использование методики..................................................................................157
4.5. Основные дефиниции ........................................................................................157
4.6. Операциональные определения шкал SCL-90-R .........................................158
Глава 5. Опросник депрессивности Бека (Beck Depression Inventory — BDI) ...169
5.1. Описание методики ............................................................................................169
5.2. Шкалы методики .................................................................................................170
Глава 6. Методы диагностики посттравматического стрессового 
                расстройства у детей ......................................................................................173
6.1. Полуструктурированное интервью для выявления признаков 
       посттравматического стресса у детей (ПИВППСД) ...................................173
6.1.1. Обоснование выбора метода ...................................................................173
6.1.2. Описание метода ........................................................................................173
6.1.3. Процедура проведения .............................................................................174
6.1.4. Операциональные определения шкал полуструктурированного 
           интервью ......................................................................................................176
6.2. Родительская анкета для оценки травматических переживаний детей ....177
6.2.1. Обоснование выбора методики ..............................................................177
6.2.2. Описание метода ........................................................................................177
6.2.3. Порядок проведения. ................................................................................177
Глава 7. Шкала диссоциации (Dissociative Experience Scale — DES) ................179
7.1. Описание методики ............................................................................................179
7.2. Русскоязычный вариант DES ...........................................................................182
7.3. Валидность русской версии DES .....................................................................183
7.3.1. Проверка конструктной валидности ШД ............................................183
7.3.2. Критериальная валидность русской версии DES ...............................185
Глава 8. Опросник травматических ситуаций 
                (Life Experience Questionnaire — LEQ) ......................................................187
8.1. История создания ...............................................................................................187
8.2. Описание методики ............................................................................................188
8.3. Проведение методики и ее характеристики .................................................189
Глава 9. Психофизиологические методы исследования ПТСР ..........................190
Литература ........................................................................................................................201

Предисловие ко второму изданию

Изданный довольно большим тиражом в 2001 г. «Практикум по психологии посттравматического стресса» быстро исчез с прилавков книжных магазинов, и в нашу лабораторию стали поступать вопросы: где его можно купить? 
Мы далеки от мысли, что такая популярность обусловлена исключительно 
уровнем работы, скорее Практикум появился «во-время», так как именно в 
эти годы интерес к изучению посттравматического стресса резко возрос. Это 
был запрос общественной практики, связанный прежде всего, с усилением террористической деятельности, а также с продолжающимися военными 
действиями в «горячих» точках и ростом насильственных действий, а также 
со стремительным увеличением количества студентов, обучающихся психологии. Кроме того, стали появляться незаконные перепечатки Практикума, и, 
к сожалению, многие из них содержат ошибки: так, в бланке Миссисипской 
шкалы, опубликованном в справочнике практического психолога «Экстремальные ситуации» издателства «Эксмо», неверно указана градуировка шкалы 
(Малкова-Пых, 2005).
Первое издание Практикума сдавалось в печать коллективом авторов под 
редакцией Н.В. Тарабриной, однако, к великому сожалению, по вине издательства «Питер», список авторов исчез, а книга вышла под авторством Тарабриной. Исправить эту ошибку было невозможно — тираж поступил в продажу. 
Об этой ошибке было напечатано в Психологическом журнале, но, как показал опыт, на эту публикацию мало кто обратил внимание. Все вышесказанное 
побудило коллектив лаборатории к переизданию книги, на сей раз — в издательстве «Когито-Центр» и под несколько измененным названием, которое в 
большей степени отражает ее научно-практическую направленность.
Настоящее издание в значительной мере переработано: расширена теоретическая часть, включены главы, посвященные изучению посттравматического 
стресса у онкологических больных и стресса, вызванного террористической угрозой, а также ранее не публиковавшиеся методики.
Было также принято решение разделить издание на две отдельные части: 
основную и приложение. Основная часть содержит теоретико-эмпирический 
раздел и описание методик, а в приложение вынесены бланки методик с ключами. Предполагается, что приложение будет интересно исключительно профессионалам.

Н.В. Тарабрина, 
заведующая лабораторией психологии посттравматического стресса 
Института психологии РАН

Предисловие к первому изданию

В последнее десятилетие ушедшего века в Институте психологии Российской 
Академии наук вплотную занялись изучением психологических и психофизиологических проблем посттравматического стресса. Вначале это была группа 
научных сотрудников, затем — лаборатория, которая последовательно меняла свое название, по мере того как расширялся круг изучаемых вопросов, и в 
настоящем — лаборатория психологии посттравматического стресса. За это 
время произошло много кардинальных и разнонаправленных изменений как в 
стране, так и в отечественной психологии. Включение проблематики посттравматического стресса в русло академических исследований, безусловно, можно 
отнести к числу позитивных. В самом общем смысле, речь идет об изучении 
психологических последствий переживания людьми ситуаций, с которыми они 
сталкиваются на протяжении всей истории своего существования. Высокое 
искусство греческих трагедий — блистательный пример гениального отражения катастроф, драм и коллизий человеческого бытия. И в дальнейшей истории искусства, в его лучших образцах, мы находим воплощение драматических 
сторон человеческого существования и, что для психологов является главным, 
тех изменений, позитивных и негативных, которые происходят с человеком 
ПОСЛЕ. Нельзя сказать, что отечественная психология не занималась проблемами воздействия на психику экстремальных ситуаций. Огромное количество 
наблюдений, экспериментально-психологических исследований, выполнено 
в общей, а особенно — в авиационной и космической психологии, что было во 
многом вызвано социальным заказом: необходимостью качественного психолого-профессионального отбора и подготовки людей к деятельности в особых 
условиях. Поскольку настоящая книга предназначена, в основном, молодым 
специалистам, то представляется не лишним напомнить им, что начать исследования негативных последствий пребывания человека в катастрофических 
для его жизни ситуациях стало возможно только в последние десятилетия, 
в эпоху «гласности». И надо сказать, что в настоящее время мы можем наблюдать, как в средствах массовой информации идет явная «сверхакцентуация» на 
отражении «сверхэкстремальных» ситуаций в нашей жизни. Это можно отметить и в научной психологической жизни: количество научных коллективов, 
отдельных исследователей, студентов психологических факультетов, занимающихся или интересующихся проблемами посттрамавтического стресса, растет 
стремительно. Такое положение вещей и послужило главным мотивом к написанию данного практикума. Приступив к изучению вопросов посттравматического стресса и проанализировав состояние этой проблемы в зарубежной и 
отечественной психологии, пришлось признать, что мы, в отличие от наших зарубежных, в основном американских коллег, практически не располагаем психологическим инструментарием для диагностики посттравматических состояний. Было очевидно, что для начала работы в этом направлении необходимо 
подготовить русскоязычные версии психологических методик, используемых 

для измерения посттравматических состояний. Такая работа стала возможной 
после установления делового контакта с психофизиологической лабораторией Harvard Medical School (США), возглавляемой профессором Р. Питменом, 
известным исследователем в области посттравматического стресса. Была достигнута договоренность о работе в рамках совместного кросскультурального 
проекта, одной из задач которого было сопоставление особенностей посттравматического стрессового расстройства у ветеранов войн в Афганистане и во 
Вьетнаме, впоследствии подкрепленная грантами Национального Института психического здоровья (США), фондом Сороса и фондом РФФИ. Первым 
этапом этой работы был перевод и апробация комплекса методик, которые 
использовались для определения ПТСР у ветеранов Вьетнама. Ситуация во 
многом напоминала тот этап в развитии нашей психологии, когда в нее стали 
«проникать» зарубежные методики и тесты, многие из которых успешно адаптированы и также успешно используются в психологической практике. По мере 
того как продвигалось наше исследование и его результаты публиковались в 
научных изданиях, возрастал интерес к упомянутым или кратко описанным 
методикам, которые использовались в работе. Следует также упомянуть, что 
до 1994 г. диагноз ПТСР в Международной классификации болезней 9-го пересмотра (МКБ-9) отсутствовал, в отличие от Американского классификатора психических болезней. После введения МКБ-10, в котором ПТСР выделено 
в качестве самостоятельного расстройства, интерес к методам диагностики 
ПТСР усилился. Несмотря на то, что ПТСР формально относится к патологии, 
его изучение, психотерапия и психологическая диагностика все в большей степени относятся к компетенции клинического психолога.
Книга состоит из двух разделов: теоретического и практического. В теоретической части представлен обзор работ по проблемам травматического стресса. Сделать 
его всеобъемлющим не представляется возможным, так как количество публикаций в компьютерной базе данных уже превысило десять тысяч. И данную часть 
работы правильнее было бы назвать «введение в проблему». Второй раздел — комплекс методик, который был использован в работе лаборатории. Здесь тоже надо 
отметить, что количество методик, специально разработанных или используемых в 
психодиагностике ПТСР, уже больше двухсот, но данная батарея относится к числу 
наиболее часто употребляемых. В приложении приведены бланки методик.
Нельзя сказать, что предлагаемые методики полностью прошли процедуры 
стандартизации. Представлены результаты их использования на достаточно 
большом и разнообразном контингенте, и одна из целей их публикации заключается в том, чтобы скоординировать усилия заинтересовавшихся специалистов 
и в будущем довести эту работу до необходимого психометрического стандарта.
Эта книга — результат многолетней работы коллектива сотрудников, которая была бы невозможна без активной поддержки дирекции Института психологии и американских партнеров Р. Питмана, С. Орра и Н. Ласко, — пользуясь 
случаем, выражаем им свою искреннюю признательность. Большая работа по 
переводу и апробации методик, а также анализу литературы была проделана 
Лазебной Е.О. В сборе материала принимали участие Лазебная Е.О., Зеленова 
М.Е., Котенев И.О., Леви М.В., Юдеева Т.Ю. Петрова Г.А., а также аспиранты 
и студенты — Андрейчикова О., Дороднева Н.Б., Епутаев Я.Ю., Ермаков Т.В., 
Захарова Д.М., Иконникова М.В., Киселева Е.В., Соловьева П.В., Цыбина Д.В.
Тарабрина Н.В.

Раздел первый 
Теоретические аспекты 
посттравматического 
стресса

Введение

В настоящее время резко возросло количество антропогенных катастроф и «горячих точек» в различных регионах планеты. Мир буквально 
захлестывает эпидемия тяжких преступлений против личности. Эти 
ситуации характеризуются, прежде всего, сверхэкстремальным воздействием на психику человека, вызывая у него травматический стресс, 
психологические последствия которого, в крайнем своем проявлении, 
выражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР).
Посттравматический стресс, характеристики которого соответствуют 
клинической картине ПТСР, возникает как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью. Интенсивность стрессогенного воздействия в этих случаях бывает 
столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Их наличие может способствовать его развитию или отражаться в клинической 
картине. Однако ПТСР может развиться в катастрофических обстоятельствах практически у каждого человека, даже при полном отсутствии явной 
личностной предрасположенности. Больные ПТСР могут попасть в поле 
зрения врачей различного профиля, поскольку их психологические проявления, как правило, сопровождаются психосоматическими нарушениями. Общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят 
от того, какие конкретные травматические события послужили причиной 
психологических и психосоматических нарушений. Имеет значение лишь 
то, что эти события носили экстремальный характер, выходили за пределы обычных человеческих переживаний и вызывали интенсивный страх 
за свою жизнь, ужас и ощущение беспомощности.
За последние десятилетия в мировой науке резко возросло количество научно-практических исследований, посвященных травматическому и посттравматическому стрессу. Можно говорить о том, что 
исследования в области травматического стресса и его последствий 
для человека выделились в самостоятельную междисциплинарную область науки. В нашей стране, несмотря на высокую актуальность этой 
проблемы, ее разработка находится на начальной стадии, имеются отдельные научные коллективы психологов и психиатров, которые занимаются изучением посттравматичсеких состояний у людей, подвергшихся различным видам психической травматизации.

Глава 1 
Посттравматический стресс

1.1. Стресс, травма, посттравматический стресс: соотношение понятий

Исторически исследования стресса и травматического стресса проводились в разных направлениях, хотя, безусловно, имели точки пересечения.
Центральным положением в концепции стресса, открытого в 1936 г. 
Гансом Селье (Селье, 1960), является гомеостатическая модель самосохранения организма и мобилизации ресурсов для реакции на стрессор. 
Все действующие на организм агенты он подразделил на специфические (вирус гриппа вызывает грипп) и неспецифические стереотипные 
эффекты стресса, которые проявляются в виде общего адаптационного синдрома. Этот синдром в своем развитии проходит три стадии: 
1) реакцию тревоги, 2) стадию резистентности и 3) стадию истощения. 
Селье ввел понятие адаптационной энергии, которая мобилизуется 
путем адаптационной перестройки гомеостатических механизмов организма. Ее истощение, по мнению Селье, необратимо и ведет к старению и гибели организма.
Психическим проявлениям общего адаптационного синдрома присвоено наименование «эмоциональный стресс» — это аффективные 
переживания, сопровождающие стресс и ведущие к неблагоприятным 
изменениям в организме человека. Именно эмоциональный аппарат 
первым включается в стрессовую реакцию при воздействии экстремальных и повреждающих факторов (Анохин, 1973; Судаков, 1997), что 
связано с вовлечением эмоций в структуру любого целенаправленного поведенческого акта. Вследствие этого активируются вегетативные 
функциональные системы и их специфическое эндокринное обеспечение, регулирующее поведенческие реакции.
В случае невозможности достижения жизненно важных результатов для преодоления стрессовой ситуации возникает напряженное 
состояние, которое, вкупе с первичными гормональными изменени

Глава 1. Посттравматический стресс

ями во внутренней среде организма, вызывает нарушение его гомеостаза. При некоторых обстоятельствах вместо мобилизации организма 
на преодоление трудностей стресс может стать причиной серьезных 
расстройств (Исаев, 1996). При неоднократном повторении или при 
большой продолжительности аффективных реакций в связи с затянувшимися жизненными трудностями эмоциональное возбуждение 
может принять застойную стационарную форму. В этих случаях даже 
при нормализации ситуации застойное эмоциональное возбуждение 
не ослабевает. Более того, оно постоянно активизирует центральные 
образования вегетативной нервной системы, а через них расстраивает 
деятельность внутренних органов и систем.
Если в организме оказываются слабые звенья, то они становятся 
основными в формировании заболевания. Первичные расстройства, 
возникающие при эмоциональном стрессе в различных структурах 
нейрофизиологической регуляции мозга, приводят к изменению нормального функционирования сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, изменению свертывающей системы крови, расстройству иммунной системы.
Наряду с понятием «эмоциональный стресс» также широко используется понятие «психологический стресс». Точно так же, как и в 
определении «главного» термина «стресс», в литературе существует 
довольно различное их толкование. Многие авторы выделяют в качестве дифференцирующего критерия фактор социальности в происхождении психологического стресса. При этом подчеркивается, что стрессовые реакции на психосоциальные трудности — не столько следствие 
последних, сколько интегративный ответ на когнитивную их оценку и 
эмоциональное возбуждение (Бодров, 2006; Everly, 1989 и др.). Согласно современным воззрениям на стресс, стресс становится психической 
травмой, когда результатом воздействия стрессора является нарушение 
в психической сфере по аналогии с физическими нарушениями. В этом 
случае, согласно разным концепциям, нарушается структура самости, 
когнитивная модель мира, аффективная сфера, неврологические механизмы, управляющие процессами научения, система памяти, эмоциональные пути научения. В качестве стрессора в таких случаях выступают травматические события — это экстремальные кризисные ситуации, 
обладающие мощным негативным последствием, ситуации угрозы жизни для самого себя или значимых близких. Такие события коренным 
образом нарушают чувство безопасности индивида, вызывая переживания травматического стресса, психологические последствия которого разнообразны. Факт переживания для некоторых людей становится 
причиной появления у них в будущем посттравматических стрессовых