Эпидемиология и профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи


Кафедра эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова








Ё. П. Зуева
Б. И. Асланов
А. Е. Гончаров
А. В. Любимова



ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

















Санкт-Петербург Фолиант
201 7

УДК 616-036.22
ББК 51.9



       Зуева Л. П. Эпидемиология и профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи / Л. П. Зуева, Б. И. Асланов, А. Е. Гончаров, А. В. Любимова. — СПб: Фолиант, 2017. — 288 с.



ISBN 978-5-93929-280-1



В монографии представлены современные данные о заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в различных медицинских организациях мира. Обсуждаются вопросы происхождения и эволюции бактериальных возбудителей внутрибольничных инфекций. Особое внимание уделено эпидемиологической диагностике этой группы инфекций. Наиболее подробно обсуждаются основные 4 группы ИСМП: инфекции в области хирургического вмешательства, инфекции кровотока, инфекции нижних дыхательных путей, инфекции мочевыводящих путей. Мероприятия при этих инфекциях представлены с учетом данных доказательной медицины. Дана оценка эффективности применения бактериофагов и других антибактериальных препаратов.
Издание рассчитано на эпидемиологов, микробиологов, хирургов, реаниматологов и других специалистов.
Монография содержит 35 рис. и 60 табл.


ISBN 978-5-93929-280-1

© Коллектив авторов, 2017
©ООО «ИздательствоФОЛИАНТ», 2017

Посвящается 70-летию кафедры

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМЗ — антимикробная заглушка
ВАП — вентилятор-ассоциированная пневмония
ВАС — вентилятор-ассоциированное событие
ВБИ — внутрибольничная инфекция ГПГ — горизонтальный перенос генов ДИ — доверительный интервал
ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИКР — инфекция кровотока
ИМП — инфекция мочевыводящих путей ИНДП — инфекция нижних дыхательных путей
ИОХВ — инфекция в области хирургического вмешательства
ИСМП — инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи
КА-ИКР — катетер-ассоциированная инфекция кровотока
КА-ИМП — катетер-ассоциированная инфекция мочевыводящих путей
КОЕ — колониеобразующая единица МГЭ — мобильный генетический элемент НГТ — назо(оро)гастральная трубка НЭК — некротический энтероколит ОР — относительный риск ОШ — отношение шансов
ПАП — периоперационная антибиотико-профилактика
ПВК — периферический венозный катетер
ПМК — постоянный мочевой катетер ПЦР — полимеразная цепная реакция РКИ — рандомизированное клиническое испытание
СГВ — стрептококки группы B
ТПП — тотальное парентеральное питание
ХАП — хирургическая антибиотикопро-филактика

ЦАК — центральный артериальный катетер
ЦВК — центральный венозный катетер ЭМК — электронная медицинская карта ЭН — эпидемиологическое наблюдение ЭТТ — эндотрахеальная трубка
ASA (англ. American Society of Anesthesiologists) — Американская ассоциация анестезиологов
CDC (англ. Centers for Disease Control and Prevention) — центры по контролю и профилактике заболеваний
GRADE (англ. Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation) — градация оценки и разработки рекомендаций
MLST — мультилокусное секвенирование-типирование
MLVA — мультилокусный анализ вариабельного числа тандемных повторов
MRSA — метициллин-резистентный S. aureus
NGS (англ. next generation sequencing) — секвенирование «нового поколения»
NNIS (англ. National Nosocomial Infections Surveillance) — Национальная система слежения за внутрибольничными инфекциями
PFGE (англ. pulse-field gel electrophoresis) — электрофорез в пульсирующем электрическом поле
RAPD — избирательная амплификация полиморфных участков ДНК
SNP (англ. single nucleotide polymorphism) — однонуклеотидный полиморфизм
VRE — ванкомицин-резистентные энтерококки

ВВЕДЕНИЕ


В настоящее время эпидемиология инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), по-прежнему остается областью нерешенных проблем и спорных вопросов.
   Настоящая монография является попыткой систематизации наиболее значимых результатов научных исследований в области госпитальной эпидемиологии, полученных российскими и зарубежными учеными в последние годы.
   Авторы попытались отойти от изложения уже известных данных об ИСМП и методах их профилактики и сосредоточили свои усилия на представлении современных теоретических и практических аспектов.
   Вы можете найти сведения о профессиональной подготовке и компетенциях профессионалов в области профилактики ИСМП в разных странах мира. Сотрудниками кафедры в течение многих лет проведено множество исследований в медицинских организациях различного профиля. Существенная часть этих результатов относится к области изучения экологии условно-патогенных бактерий — возбудителей ИСМП и их биологических (и, в особенности, генетических) свойств. Такое внимание к этой проблематике неслучайно, учитывая накопленные к настоящему времени свидетельства быстрой эволюции условно-патогенных бактерий, приводящей к формированию госпитальных или эпидемических клонов и их драматическому распространению в глобальном масштабе, что остро ставит вопрос о движущих силах данного процесса.
   В связи с этим обстоятельством, существенная часть монографии посвящена обсуждению феномена «госпитального генотипа», вопросов происхождения и эволюции штаммов, обладающих потенциалом для укоренения в госпитальной среде. Имеющийся у авторского коллектива опыт изучения молекулярной эпидемиологии ряда нозокомиальных инфекций показывает, что внутренние, биологические механизмы эпидемического процесса ИСМП в значительной степени связаны с особенностями функциониро

5

вания геномов госпитальных патогенов, а также экологическими взаимоотношениями, складывающимися в системе «популяция возбудителей ИСМП — популяция бактериофагов — популяция пациентов». Продемонстрировано, что наблюдаемые в процессе адаптации микроорганизма к циркуляции в госпитальной среде генетические изменения имеют стадийность, которую необходимо учитывать при организации эпидемиологического наблюдения за госпитальными и (или) эпидемическими клонами. Эти данные, в обобщенном виде представленные в монографии, структурированы в виде «концепции формирования госпитального генотипа», являющейся методической основой мониторинга за генетической структурой возбудителей ИСМП (молекулярно-генетического мониторинга).
   В монографии обсуждена методология проведения эпидемиологического наблюдения и применение методов эпидемиологической диагностики, включая современные информационные технологии и методы молекулярно-генетического типирования микроорганизмов.
   В книге систематизированы также новые данные о методах лечения и профилактики ИСМП. Необходимо отметить, что выбор мероприятий, которые должны внедряться для профилактики ИСМП, является одним из самых сложных вопросов. Сведения об эффективности тех или иных вмешательств постоянно меняются вследствие появления новых исследований. Мы постарались привести наиболее современные данные, которые основаны на результатах систематических обзоров, опубликованных в последние годы. Многие из этих мероприятий еще не отражены в клинических руководствах и рекомендациях.
   Вопрос об успешной профилактике и терапии ИСМП приобретает чрезвычайную актуальность в условиях формирования у микроорганизмов полирезистентности к антибиотикам. Все более ограничивающиеся возможности антибиотикотерапии заставляют заниматься поиском альтернативных высокоэффективных средств, в качестве которых могут служить бактериофаги и препараты на их основе, а также другие биологические препараты, продукты генетической и белковой инженерии. В монографии представлены сведения о перспективах их использования. Кроме того, в последние годы проводятся исследования в отношении создания вакцин против основных возбудителей ИСМП. Данные об этих исследованиях также представлены в книге.
   Авторы будут благодарны любым отзывам о книге, в том числе готовы учесть конструктивную критику.

Глава 1







                СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ





Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), имеют чрезвычайно важное значение в современный период во всем мире, нанося колоссальный медицинский, социальный и экономический ущерб. Существующая в настоящее время заболеваемость ИСМП явно не адекватна возможностям современного общества. Материальный и технический потенциал последнего, а также, в известной степени, накопившийся научный багаж открывают большие перспективы для успешной борьбы с госпитальной заболеваемостью и, казалось бы, дают основание для оптимизма. Однако желаемого благополучия в этом отношении достичь пока не удалось. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в любой момент времени до 7% больных в развитых и 10% в развивающихся странах приобретает, по меньшей мере, одну ИСМП. Летальность от ИСМП составляет около 10%. По европейским оценкам, ежегодно ИСМП возникает у более чем 4 млн пациентов (4,5 млн случаев ИСМП), что приводит к 16 млн дополнительных дней госпитализации, 37 тыс. смертей как прямая причина и еще 110 тыс. как косвенная. По оценкам США, ежегодно в стране ИСМП развиваются у 1,7 млн пациентов (4,5%), которые вызывают 99 тыс. смертей. Превалентность ИСМП в развивающихся странах составляет 5,7-19,1% [WHO, 2016]. По оценочным данным, в России возникает 2-2,5 млн случаев ИСМП, что обходится в 500 млрд рублей в год [Брико Н. И., 2014]. По данным отечественных авторов, превалентность ИСМП в различных медицинских организациях колеблется от 3 до 10 и более на 100 госпитализированных пациентов [Яфаев Р. X., Зуева Л. П., 1989; Тайц Б. М., Зуева Л. П., 1998; Зуева Л. П., 2003].

7

   По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, в целом ежегодные прямые медицинские расходы на ИСМП в больницах США колеблются от 35,7 до 45 млрд долларов [Scott II R., 2009]. Вместе с тем годовой экономический эффект от профилактических мероприятий в Европе достигает 7 млрд евро [Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe, 2008]. Кроме того, высокая частота ИСМП приводит к росту резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам, что является одной из ключевых проблем современного здравоохранения.
   В связи с этим разработка и внедрение программ профилактики и контроля инфекций, их совершенствование являются чрезвычайно актуальной задачей в современный период во всем мире. В руководстве ВОЗ отмечается, что критическое значение для функционирования таких программ имеет наличие обученных квалифицированных специалистов по профилактике и контролю инфекций в каждой больнице [WHO, 2016].

Потребности в штатах специалистов по профилактике и контролю инфекций
В 1980 г. исследование эффективности контроля внутрибольничных инфекций (ВБИ) (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control — SENIC) в США показало, что эпидемиологическое наблюдение за ВБИ и надлежащая практика инфекционного контроля, выполняемые обученными специалистами, могут эффективно способствовать профилактике ИСМП [Haley R. W. et al., 1980].
   Такими специалистами по инфекционному контролю в большинстве стран мира являются врачи — госпитальные эпидемиологи и (или) медицинские сестры.
   Госпитальным эпидемиологам и специалистам инфекционного контроля отводится главная роль в борьбе с ИСМП [Sho-jania K. G. et al., 2001]. Учитывая роль ущерба от ИСМП, R. M. Emily и соавт. (2011) отмечают, что эпидемиологическое наблюдение, проводимое под руководством госпитального эпидемиолога, является крайне необходимым для своевременного выявления ИСМП и проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий. В результате исследования, проведенного SENIC, было рекомендовано, что больница должна иметь не менее одного специалиста по инфекционному контролю на полную ставку на каждые 250 коек.

8

   В 1990 г. Национальная система наблюдения за внутрибольничными инфекциями в США (National Nosocomial Infections Surveillance System — NNIS) рекомендовала наличие одного специалиста по инфекционному контролю при наличии 100 коек в больнице и еще по одному специалисту на каждые 250 коек дополнительно [Richards C. et al., 2001].
   По данным P. W. Stone и соавт. (2009), в США в 2009 г. 49% больниц имели госпитальных эпидемиологов (врачей). Авторы отмечают, что ситуация в здравоохранении в условиях наличия таких специалистов изменилась в сторону готовности к чрезвычайным ситуациям, обеспечения безопасности пациентов, обязательной отчетности о частоте инфекций, а также отсутствия компенсации больнице за возникновение ИСМП. В будущем программы профилактики и контроля инфекции, вероятно, будут играть все более важную роль в больницах. Поэтому необходимы дополнительные исследования оптимального количества специалистов по инфекционному контролю в зависимости от количества коек в больнице и их специализации.
   По данным Бюро статистики труда США, за 2015 г. средний годовой оклад эпидемиологов составлял 69 450 долларов (от 46 130 до 111 455). Потребность в эпидемиологах, как ожидается, увеличится на 6% в период с 2014 до 2024 г. (Hospital Epidemiologist: Education Requirements and Career Overview). В исследовании SENIC удалось снизить частоту наиболее часто возникающих ИСМП (инфекции в области хирургического вмешательства, инфекции кровотока, инфекции нижних дыхательных путей, инфекции мочевого тракта) на 32% [Emily R. M. et al., 2011]. Снижение расходов в результате этого может обеспечить ежегодную заработную плату 214 286 эпидемиологам.
   В проекте, посвященном изучению уровня обучения специалистов по инфекционному контролю в Европе (National representatives of the Training in Infection Control in Europe (TRICE) project) (33 страны) выявлено, что команды (отделы) инфекционного контроля были определены в национальных программах или регламентирующих документах в 27 странах в 2010 г., по сравнению с 21 страной в 2006 г. [Brusaferro S. et al., 2014].
   С 2006 г. возросло количество стран, в которых признаны и описаны специальности госпитального эпидемиолога/специа-листа по инфекционному контролю (табл. 1 и 2).

9

Таблица 1
Работники здравоохранения, включенные в команды инфекционного контроля в европейских странах

         Работники здравоохранения           Количество (%) стран   
                                            2006 (n=21) 2010 (n=27)
Госпитальные эпидемиологи (врачи)            21 (100%)   27 (100%) 
Специалисты по инфекционному контролю (мед.  20 (95%)    26 (96%)  
сестры)                                                            
Работники лабораторий                         4 (19%)     6 (22%)  
Работники по контролю внешней среды           1 (5%)      3 (9%)   
Работники по управлению данными               2 (10%)     1 (3%)   
Административные работники                   10 (48%)   9 (33%)    
Другие                                           0      6 (22%)    

Таблица 2

Характеристика профессионального статуса госпитального эпидемиолога/специалиста по инфекционному контролю в европейских странах

     Характеристики                   Количество (%) стран                
    профессионального             врачи                мед. сестры        
         статуса          2006 (n=31) 2010 (n=33) 2006 (n=31) 2010 (n=33)
Наличие описания работы                                                  
(функциональные            11 (36%)   17 (52%)    19 (61%)    23 (70%)   
обязанности)                                                             
Наличие определения                                                      
профессионального          18 (58%)   28 (85%)    22 (71%)    27 (82%)   
профиля                                                                  
Наличие официального                                                     
признания степени                                                        
госпитального              13 (42%)   16 (49%)    20 (65%)    19 (58%)   
эпидемиолога/специалиста                                                 
по инфекционному контролю                                                
Официальное признание      10 (32%)   11 (33%)    18 (58%)    14 (42%)   
органами здравоохранения                                                 
Официальное признание       2 (7%)      4 (12%)     3 (10%)     5 (15%)  
университетами                                                           
Официальное признание                                                    
профессиональными           4 (13%)     8 (24%)     7 (23%)     8 (24%)  
органами                                                                 

   В результате опроса в 18 странах Европы, 83% респондентов отметили необходимость одного специалиста инфекционного контроля (медицинская сестра) на каждые 250 коек, в то время как 38% выразили потребность в госпитальном эпидемиологе на

10