Рентгеноваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени


Д. А. Гранов, П. Г. Таразов





РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ


Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт М3 РФ, Санкт-Петербург











Санкт- Петербург Фолиант 2002

   УДК 616.36-089 + 616.36-006 ББК 55.6, 54.13, 53.6


   Гранов Д. А., Таразов П. Г.
   Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени. — СПб.: И КФ «Фолиант», 2002. — 288 с.: ил.


   ISBN 5-86581-079-0


          В монографии проанализированы данные литературы и собственные результаты лечения более 700 больных (1983— 2001) первичным и метастатическим раком печени. Дан обзор наиболее часто применяемых рентгеноэндоваскулярных вмешательств. В случае нерезектабельного поражения внутрисосудистая терапия включает регионарную химиоинфузию, эмболизацию, химиоэмболизацию печеночной артерии и воротной вены. Оценены возможности указанных рентгеноэндоваскулярных вмешательств, а также предоперационной механической эмболизации воротной вены при резектабельных опухолях. Рассмотрена роль адъювантной локорегионарной терапии после выполнения резекции печени.
          Сделано заключение о том, что рентгеноэндоваскулярные вмешательства играют важную роль в лечении злокачественных опухолей печени. Комбинированный подход к лечению злокачественных новообразований печени позволяет расширить возможности оказания помощи больным и добиться улучшения отдаленных результатов.
          Книга предназначена для интервенционных радиологов, хирургов, онкологов, гастроэнтерологов.





Адрес авторов:
ЦНИРРИ М3 РФ ул. Ленинградская 70/4, п. Песочный 197758, С-Петербург
Тел. (812) 596-87-66, Факс (812) 596-67-05
E-mail: tarazovp@mail.ru










ISBN 5-86581-079-0

                                                 © Д. А. Гранов, 2002
                          © П. Г. Таразов, 2002
                          © И КФ «Фолиант», 2002

            ОГЛАВЛЕНИЕ



Введение .................................................... 7

Глава 1. Интервенционная радиология печени: методы, принципы, история ................................................. 9
   Литература.................................................14

Глава 2. Диагностическая ангиография как первый этап лечебного внутрисосудистого вмешательства ........................16
   2.1. Анатомия печеночной артерии .........................16
   2.2. Методика катетеризации и ангиографии ................20
   2.3. Ангиографическая картина новообразований печени ... 23
   2.4. Ангиография в комбинации с компьютерной томографией .....................................................35
   2.5. Классификации опухолей и цирроза печени .............41
   Литература................................................45

Глава 3. Химиоинфузия в печеночную артерию...................51
   3.1. Механизмы внутриартериальной терапии.................51
   3.2. Показания и противопоказания ........................52
   3.3. Методика.............................................53
   3.4. Оценка эффективности терапии  .......................63
   3.5. Результаты ..........................................64
   3.6. Побочные эффекты и осложнения........................75
   3.7. Современное состояние проблемы и дальнейшие перспективы ..................................................76
   Литература................................................78

Глава 4. Химиотерапия в воротную вену........................95
   Литература................................................101

Глава 5. Эмболизация печеночной артерии......................105
   5.1. Показания и противопоказания .......................105
   5.2. История метода .....................................106
   5.3. Методика............................................108
   5.4. Результаты .........................................115
   5.5. Побочные эффекты и осложнения.......................119
   Литература................................................123

Глава 6. Химиоэмболизация печеночной артерии ................134
   Литература................................................140


3

Глава 7. Масляная химиоэмболизация печеночной артерии .... 145
   7.1. Механизм действия...................................145
   7.2. Методика............................................146
   7.3. Результаты .........................................151
      7.3.1. Гистологические исследования    ...............151
      7.3.2. МХЭПА при гепатоцеллюлярном   раке ............151
      7.3.3. МХЭПА при метастазах нейроэндокринных опухолей в печень .........................................167
      7.3.4. МХЭПА при метастазах колоректального рака в печень ...............................................170
      7.3.5. МХЭПА при других метастазах ...................181
   7.4. Побочные эффекты и осложнения.......................182
   Литература...............................................185

Глава 8. Артерио-портальная химиоэмболизация ...............199
   8.1. Сегментарная МХЭПА .................................199
   8.2. Комбинированная артерио-портальная МХЭПА............202
   Литература...............................................212

Глава 9. Регионарная лучевая терапия .......................215
   Литература...............................................222

Глава 10. Комбинированное хирургическое и рентгеноэндоваскулярное лечение ............................................ 226
   10.1. Предоперационные рентгеноэндоваскулярные вмешательства ................................................227
      10.1.1. Неоадъювантная ХИПА ..........................227
      10.1.2. Предоперационная артериальная эмболизация и химиоэмболизация .....................................237
      10.1.3. Предоперационная эмболизация воротной вены . . 237
   10.2. Послеоперационная регионарная терапия .............248
   Литература...............................................253

Глава 11. Комбинации рентгеноэндоваскулярных и нехирургических методов лечения .................................... 265
   11.1 . Комбинация с системной терапией    ...............265
   11.2 . Комбинация с лучевой терапией.....................267
   11.3 Ферромагнитная химиоэмболизация с локальной гипертермией ..............................................268
   11.4 Комбинация с методами локальной терапии.............270
   Литература...............................................272

Заключение .................................................280

Список рекомендуемых монографий ............................282

Резюме (англ.) .............................................286

CONTENTS



Introduction............................................................. 7

Chapter 1.   Interventional radiology of the liver: methods, principles, history ............................................................ 9

Chapter 2.   Diagnostic angiography as the first step of endovascular treatment ...........................................................16
   2.1.  Hepatic arterial anatomy........................................16
   2.2.  Methods of catheterization and angiography ......................20
   2.3.  Angiography of   liver tumors ...................................23
   2.4.  Angiography in combination with computed tomography . . 35
   2.5.  Classifications of hepatic tumors and cirrhosis ................41

Chapter 3.   Hepatic artery chemoinfiision...............................51
   3.1.  Mechanisms of intra-arterial therapy ...........................51
   3.2.  Indications and contraindications...............................52
   3.3.  Methods ........................................................53
   3.4.  Methods for evaluation of efficacy .............................63
   3.5.  Results ........................................................64
   3.6.  Side effects and complications .................................75
   3.7.  Current status and perspectives.................................76

Chapter 4.   Chemotherapy in the portal vein ............................95

Chapter 5.   Hepatic artery embolization ...............................105

Chapter 6.   Hepatic artery chemoembolization ..........................134

Chapter 7.   Oily chemoembolization of the hepatic artery...............145
   7.1.  Mechanisms.....................................................145
   7.2.  Methodical aspects.............................................146
   7.3.  Results .......................................................151
       7.3.1.  Histological studies ....................................151
       7.3.2.  OCE in hepatocellular carcinoma .........................151
       7.3.3.  OCE in neuroendocrine liver metastases...................167
       7.3.4.  OCE in colorectal liver metastases ......................170
   7.3.5.  OCE in other metastases......................................181
   7.4.  Side effects and complications ................................182


5

Chapter 8.  Arterio-portal chemoembolization .......................199

Chapter 9.  Regional radiation therapy .............................215

Chapter 10.   Perioperative roentgenoendovascular interventions .... 226
   10.1.  Preoperative procedures...................................227
       10.1.1. Neo-adjuvant hepatic artery infusion ................227
       10.1.2. Hepatic artery embolization and chemoembolization . 227
       10.1.3. Embolization of the portal vein .....................237
   10.2.  Postoperative regional therapy............................248

Chapter 11.   Combinations with non-operative treatments ...........265

Conclusions.........................................................280

Recommended books ..................................................282

Abstract............................................................286

                ВВЕДЕНИЕ





   Лечение злокачественных опухолей печени является одной из наиболее актуальных проблем клинической онкологии. По данным ВОЗ, первичный рак печени входит в десятку наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей. По результатам вскрытий, метастазы в печень обнаруживаются у 20—70% онкологических больных. Синхронные или метахронные метастазы в печень выявляются у 50% больных, перенесших резекцию рака толстой кишки. У половины этих пациентов отсутствует поражение опухолью других органов и именно метастазы в печень являются причиной смерти.
   Единственным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости при злокачественном новообразовании печени, является хирургическая резекция. Однако к моменту диагностики радикальное удаление опухоли возможно лишь у 5—15% больных, а остальные пациенты подлежат паллиативному лечению. Рецидив опухоли в течение 3—5 лет после резекции печени наблюдается у 70—90% больных. Из них повторную резекцию удается выполнить не более чем в 10% случаев.
   Из изложенного выше очевидно, что паллиативная противоопухолевая терапия требуется более чем у 80% больных со злокачественными поражениями печени. К сожалению, такие традиционные методы, как системная химиотерапия и облучение, при новообразованиях печени малоэффективны. Попытки найти более действенные, малоинвазивные и вместе с тем эффективные способы терапии явились стимулом к разработке внутрисосудистых вмешательств под рентгенологическим контролем — методов интервенционной радиологии.
   Являясь самостоятельным трудом, книга одновременно представляет результаты изучения возможностей регионарной терапии заболеваний печени, отраженные в ранее вышедших монографиях (А. М. Ганичкин, А. М. Гранов, Д. Г. Довинер «Ангиогепатог
7

Гранов Д. А., Таразов П. Г.

рафия», Л., «Медицина», 1972; А. М. Гранов, А. Е. Борисов «Эндоваскулярная хирургия печени», Л., «Медицина», 1986).
   Настоящая монография основана на данных современной литературы и собственных результатах лечения 700 пациентов со злокачественными опухолями печени. Помимо системной терапии, у пациентов широко использовали комбинированное хирургическое лечение и рентгеноэндоваскулярные вмешательства. Последние включали химиоинфузию в печеночную артерию, механическую эмболизацию и химиоэмболизацию печеночной артерии и воротной вены.

ГЛАВА 1





                ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ: МЕТОДЫ, ПРИНЦИПЫ, ИСТОРИЯ











   Первые попытки лечебных процедур под рентгенологическим контролем были предприняты в нейрохирургии в середине 1920-х гг. Основополагающими моментами для дальнейшего развития этого направления явились разработка чрескожной пункции сосудов S. Seidinger (1953) и создание рентгеноконтрастных катетеров Р. Odman (1959). Первое научное общество, закрепившее название новой области медицины — интервенционная радиология, было создано в 1975 г.
   За четверть века интервенционная радиология превратилась, наряду с лучевой диагностикой и лучевой терапией, в самостоятельный раздел рентгенологии, тесно связанный с хирургией, онкологией, гастроэнтерологией и другими смежными специальностями. Она подразумевает выполнение диагностических и лечебных процедур под контролем рентгеноскопии, УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Помимо множества рентгеноэндоваскулярных процедур, в нее входит выполнение различных видов биопсии, чрескожной локальной терапии, дренирования, баллонной дилатации, протезирования (стентирования) несосудистых структур.
   В настоящее время наблюдается бурное развитие интервенционной радиологии и минимально инвазивной хирургии. По данным зарубежных исследований, число выполняемых диагностических и лечебных интервенционных радиологических процедур возрастает более чем на 10% в год [Medical Data International, 1999]. При этом заметно возрастает роль этих вмеша

9

Гранов Д. А., Таразов П. Г.

тельств в лечении рака различной локализации [Becker, 2001]. Вероятность дальнейшего прогресса в современной клинической онкологии, помимо создания новых эффективных препаратов, связывают с широким применением локорегионарных методов воздействия [Vogelzang, 1998].
   Данные литературы и наш собственный опыт выполнения более 6000 чрескожных лечебных вмешательств при различных локализациях опухолей позволяют сформулировать преимущества этого метода перед другими лечебными воздействиями или в комбинации с ними.
   Преимущества методов локорегионарной терапии включают:
   1.   Малую инвазивность. Подавляющее число процедур выполняют с помощью чрескожной пункции под местной анестезией; в связи с этим отпадает необходимость лапаротомии и наркоза.
   2.   Селективность воздействия. В большинстве случаев химиотерапевтический препарат вводят непосредственно в артерии, кровоснабжающие опухоль. В результате так называемого эффекта «первого прохождения» около 50% цитостатика остается в данном регионе и только 50% попадает в общий кровоток. Этим достигается повышение концентрации препарата в опухоли и одновременно снижение системной токсичности. Эмболизация артериальных ветвей осуществляется на более дистальном уровне, чем может быть выполнена хирургическая перевязка, и поэтому является более надежным методом прерывания кровотока.
   Из указанных основных вытекают остальные преимущества методов рентгеноэндоваскулярной терапии:
   —    более короткий период выздоровления по сравнению с оперативным лечением;
   —    низкое число осложнений;
   —    повышение эффективности противоопухолевого воздействия;
   —    возможность проведения повторных курсов;
   —    использование комбинаций с лучевой терапией или хирургическим воздействием.
   Лечебные рентгеноэндоваскулярные вмешательства при злокачественных опухолях печени можно условно разделить на две группы:
   Артериальные: химиоинфузия в печеночную артерию (ХИПА), эмболизация (ЭПА), химиоэмболизация (ХЭПА) и масляная химиоэмболизация печеночной артерии (МХЭПА).

10

ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

Рис. 1.1. Схема использования рентгеноэндоваскулярных вмешательств в лечении новообразований печени
Примечание: ХИПА — химиоинфузия в печеночную артерию; ЭПА, ХЭПА, МХЭПА — эмболизация, химиоэмболизация, масляная химиоэмболизация печеночной артерии; МХЭВВ — масляная химиоэмболизация воротной вены;
ПХЭПА — предоперационные ЭПА, ХЭПА, МХЭПА; ПЭВВ — предоперационная эмболизация воротной вены

   Внутрипортальные: химиоинфузия (ХИВВ), масляная химиоэмболизация (МХЭВВ) и механическая эмболизация (ЭВВ) воротной вены.
   Подробное описание методик этих процедур и анализ результатов представлены в дальнейших главах. Их место как компонента комбинированного хирургического лечения и симптоматической терапии отражено на рис. 1.1.
   Механизм внутриартериальной терапии основан на том факте, что питание новообразований печени на 90—95% осуществляется за счет артериальной крови, в то время как нормальная паренхима имеет двойное кровоснабжение: 70% из воротной вены и лишь 30% из печеночной артерии [Breedis and Young, 1954]. В этих условиях как регионарная химиотерапия, так и артериальное окклюзирование вызывают значительное воздействие на опухоль при относительно небольшом повреждении здоровой ткани печени. Чем селективнее (ближе к опухоли) установлен катетер, тем сильнее противоопухолевый эффект и меньше отрицательное действие на нормальную паренхиму органа.

11

Гранов Д. А., Таразов П. Г.

   Химиоинфузия в печеночную артерию (ХИПА). Как уже было сказано, ХИПА предполагает повышение концентрации химиотерапевтического препарата в опухоли за счет эффекта «первого прохождения». Первые попытки ХИПА были предприняты в начале 1950-х гг. [Klopp et al., 1950; Bierman et al., 1951]. ХИПА проводится через чрескожно (ангиографически) или хирургически установленный катетер. Детали этого вида терапии описаны в главе 4.
   Эмболизация печеночной артерии (ЭПА). Эффект метода основан на ишемическом повреждении опухоли путем окклюзи-рования печеночной артерии [Doyon et al., 1974; Рыжков В. К. и др., 1988]. В качестве эмболизатов используют аутогемосгустки, кусочки нарезанной гемостатической губки (Gelfoam, Spongostan, Angiostat), частицы поливинилалкоголя (Jvalori), металлические спирали [Gianturco et al., 1975; Рыжков В. К. и др., 1986], клеевые композиции, разволокненный велюр, гидрогель, ферромагнитные композиции и другие материалы.
   Химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА). Сочетает в себе два указанных выше метода. На начальных этапах применяли ХИПА, после чего осуществляли ЭПА [Clouse, 1989]. Другой модификацией можно считать ХИПА на фоне окклюзии печеночной артерии, созданной с помощью раздувающегося баллонного катетера [Nakase, 1983]. В дальнейшем использовали смесь химиотерапевтического препарата с эмболизатом, а также включение цитостатика в биорастворимые (как правило из крахмала) микросферы [Dakhil et al., 1982]. Наиболее современным методом является масляная химиоэмболизация (МХЭПА), при которой в печеночную артерию вводят смесь водного раствора химиопрепарата с масляным контрастным веществом (Lipiodol, Франция), после чего выполняют окклюзирование печеночной артерии.
   Внутрипортальная терапия новообразований печени носит, как правило, вспомогательный характер и проводится для усиления эффекта артериального воздействия или используется как метод адъювантной терапии.
   Химиоинфузия воротной вены (ХИВВ). Как правило, проводится через катетер, установленный хирургическим путем в пупочной вене. Используется для адъювантной химиотерапии после резекции печени, реже — как паллиативное лечение при обнаружении на операции нерезектабельной опухоли [Ганичкин А. М. и др., 1972; Островерхое Г. Е. и др., 1969].

12

ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

   Масляная химиоэмболизация воротной вены (МХЭВВ). Пока не нашла широкого применения в мировой практике. Как правило, осуществляется путем чрескожной чреспеченочной пункции воротной вены под ультразвуковым контролем (УЗК), но может быть использована и интраоперационная катетеризация. Предполагает инъекцию суспензии цитостатика в липиодоле без механического окклюзирования ветвей у. portae. Используют как дополнение к ХЭПА или для адъювантной химиотерапии [Гранов А. М.. Борисов А. Е., 1986].
   Механическая эмболизация воротной вены (ЭВВ). Относительно новая методика [Kinoshita et al., 1986]. Применяется в случаях, когда в дальнейшем планируется большая резекция печени. Осуществляется чрескожно под УЗК. Выполняют механическое окклюзирование одной из долевых ветвей (обычно правой) воротной вены, что вызывает викарную гипертрофию контралатеральной доли печени, за счет чего снижается риск послеоперационной печеночной недостаточности. ЭВВ выполняют за 20—40 сут до операции.
   Кроме внутрисосудистых, существуют различные методы локального воздействия на опухоль печени:
   —    физико-химическая коагуляция: чрескожная инъекция этанола, цитостатика, — горячего контрастного вещества, других лекарственных препаратов;
   —    электромагнитная аблация: радиочастотная и микроволновая термокоагуляция;
   —    лазерная фото-термодеструкция;
   —    локальная терапия сфокусированным ультразвуком;
   —    криохирургическое воздействие.
   Эти процедуры в настоящее время широко применяют как самостоятельно, так и в комбинации с регионарной терапией опухолей печени.
   Кроме этого, специалистам, имеющим дело с рентгеноэндоваскулярными вмешательствами, следует иметь представление и о некоторых других интервенционных радиологических процедурах, которые могут потребоваться больным с осложненным течением рака печени. Так, у больных гепатоцеллюлярным раком на фоне цирроза печени для коррекции симптомов портальной гипертензии (гиперспленизм, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, некупирующийся асцит) следует иметь в виду возможность выполнения эмболизации селезеночной артерии, чрескожной чреспеченочной эмболизации вен пищевода, наложения чрезъяремного внутрипеченочного



13

Гранов Д. А., Таразов П. Г.

порто-системного шунта. При возникновении у больного механической желтухи вследствие прорастания или сдавления опухолью желчных путей показано чрескожное билиарное дренирование или стентирование.


ЛИТЕРАТУРА

   Ганичкин А. М., Гранов А. М., Довинер Д. Г. Ангиогепатография.
Л., «Медицина», 1972.
   Гранов А. М., Борисов А. Е. Эндоваскулярная хирургия печени.
Л., «Медицина», 1986.
   Островерхое Г. Е., Суворова Г. А., Никольский А. Д., Косаченко П. А. Трансумбиликальная портогепатография. М., «Медицина», 1969.
   Рыжков В. К., Борисова Н. А., Гапченко Е. М., Дмитриева И. А. Спиральные эмболы для артериальной окклюзии // Вести, хирургии. — 1986. — № 1. — С. 11—14.
   Рыжков В. К., Таразов П. Г., Земляной В. П. и соавт. Ангиография в диагностике и лечении злокачественных опухолей печени // Хирургия. — 1988. — № 1. — С. 65—68.
   Becker G. J. The future of interventional radiology // Radiology. — 2001. - Vol. 220, № 2. - P. 281-292.
   Breedis C, Young G. The blood supply of neoplasms in the liver I I Amer. J. Pathol. - 1954. - Vol. 30, № 5. - P. 969-977.
   Bierman H. R., Miller E. R., Byron R. Г. et al. Intra-arterial catheterization of viscera in man // Amer. J. Roentgenol. — 1951. — Vol. 66, № 4. - P. 555-568.
   Chuang V. P., Wallace S. Hepatic artery embolization in the treatment of hepatic neoplasms // Radiology. — 1981. — Vol. 140, № 1. - P. 51-58.
   Clouse M. E. Hepatic artery embolization for bleeding and tumors 11 Surg. Clin. North Amer. — 1989. — Vol. 69, № 2. — P. 419-432.
   Dakhil S., Ensminger W., Cho K. et al. Improved regional selectivity of hepatic arterial BCNU with degradable microspheres // Cancer. — 1982. - Vol. 50, № 4. - P. 631-635.
   Doyon D., Mouzon A., Jundre A.-M. et al. L’embolisation arterielle hepatique deus les tumores du foie // Ann. Radol. — 1974. — T. 17, № 6. - P. 593-603.

14