Классификация заболеваний внутренних органов и методики терапевтических исследований


КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И МЕТОДИКИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Руководство для студентов медицинских вузов и практических врачей



Под общей редакцией проф. В. Ю. Голофеевского









Санкт-Петербург Фолиант 2006

УДК 616.1./6
ББК 54.1

Рецензенты:
член-корреспондент РАМН профессор В. И. Мазуров и профессор В. А. Лисовский




   Классификации заболеваний внутренних органов и методики терапевтических исследований : Руководство для студентов медицинских вузов и практических врачей / под ред. проф. В. Ю. Голофеевского. — СПб : ООО «Издательство Фолиант», 2006. — 296 с.

   ISBN 5-93929-139-2

          В руководстве приведены современные классификации заболеваний внутренних органов, сопровождаемые клиническими комментариями и примерами формулировок развернутых клинических диагнозов. Кроме того, приведены основные методики терапевтического обследования, которые могут использоваться как в диагностической, так и в медико-социальной и экспертной практике. Для удобства практической работы в приложениях представлены нормативы оценки различных лабораторных показателей.
          Руководство предназначено, прежде всего, для студентов медицинских вузов (по дисциплинам «факультетская терапия», «госпитальная терапия») и врачей-интернов при изучении внутренней патологии и вопросов экспертной медицины. Руководство также может представлять интерес для широкого круга врачей-специалистов.



Ни одна часть данного издания
не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения авторов.

















ISBN 5-93929-139-2

                              © Коллектив авторов, 2006
                              © ООО «Издательство Фолиант», 2006

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Беляев Николай Владимирович — кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры госпитальной терапии

Богданов Александр Николаевич — профессор, доктор медицинских наук, начальник кафедры факультетской терапии

Войтенко Александр Матвеевич — доцент, кандидат медицинских наук, заместитель начальника кафедры психофизиологии

Голиков Алексей Владиславович — кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры госпитальной терапии

Голофеевский Вячеслав Юрьевич — профессор, доктор медицинских наук, начальник кафедры госпитальной терапии

Гордиенко Александр Волеславович — доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии

Дорохов Геннадий Юрьевич — кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры госпитальной терапии

Дыдышко Владислав Тодиевич — помощник начальника клиники госпитальной терапии

Ефимов Николай Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии

Иноземцев Сергей Алексеевич — профессор, доктор медицинских наук, заместитель начальника кафедры госпитальной терапии

Казанцев Виктор Александрович — профессор, доктор медицинских наук, профессор 1-й кафедры терапии усовершенствования врачей

Кузнецов Валерий Валентинович — профессор, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии

Кузнецова Лилия Кузьминична — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии

Максимов Андрей Геннадьевич — доктор медицинских наук, старший преподаватель кафедры факультетской терапии

Монастырев Юрий Петрович — доцент, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии

Никитин Алексей Эдуардович — доцент, доктор медицинских наук, доцент кафедры военноморской и госпитальной терапии


3

Олондарь Николай Николаевич — кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры госпитальной терапии


Павлович Игорь Михайлович — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, докторант кафедры госпитальной терапии

Педь Владимир Иванович — профессор, доктор медицинских наук, заместитель начальника кафедры госпитальной терапии по клинической работе

Рейза Владимир Александрович — доцент, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии

Розентул Александр Шлемович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии

Саразов Михаил Павлович — кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры госпитальной терапии

Середа Виталий Петрович — доктор медицинских наук, старший преподаватель кафедры военно-морской и госпитальной терапии

Соловьев Михаил Викторович — кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры госпитальной терапии

Цыган Екатерина Николаевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии

Филиппов Александр Евгеньевич — профессор, доктор медицинских наук, заместитель начальника кафедры военно-морской и госпитальной терапии

Яковлев Владимир Валерьевич — кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры госпитальной терапии

ОГЛАВЛЕНИЕ


От редактора.......................................................................... 8



Раздел I. КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Глава 1. Болезни системы кровообращения...................................... 11
   1.1. Нейроциркуляторная дистония.......................................... 11
   1.2. Гипертоническая болезнь.............................................. 13
   1.3. Симптоматические артериальные гипертензии............................ 17
   1.4. Ишемическая болезнь сердца (ИБС)..................................... 18
   1.5. Стенокардия ......................................................... 19
   1.6. Инфаркт миокарда..................................................... 22
   1.7. Некоронарогенные заболевания сердца.................................. 27
       1.7.1. Миокардиты..................................................... 27
       1.7.2. Миокардиодистрофии............................................. 30
       1.7.3. Кардиомиопатии................................................. 32
   1.8. Инфекционный эндокардит.............................................. 36
   1.9. Перикардиты.......................................................... 37
   1.10. Ревматизм........................................................... 39
   1.11. Пороки сердца....................................................... 42
   1.12. Аритмии............................................................. 44
   1.13. Недостаточность кровообращения...................................... 45

Глава 2. Болезни органов дыхания ............................................ 47
   2.1. Острый бронхит....................................................... 47
   2.2. Хронический бронхит.................................................. 48
   2.3. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)...................... 51
   2.4. Пневмонии............................................................ 56
   2.5. Бронхиальная астма................................................... 62
   2.6. Легочное сердце...................................................... 71

Глава 3. Болезни органов пищеварения ........................................ 74
   3.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь............................... 74
   3.2. Синдром неязвенной диспепсии......................................... 75
   3.3. Хронический гастрит.................................................. 76
   3.4. Язвенная болезнь..................................................... 78
   3.5. Болезни оперированного желудка....................................... 81
   3.6. Билиарная патология.................................................. 82
       3.6.1. Хронический холецистит......................................... 82
       3.6.2. Желчнокаменная болезнь......................................... 85
   3.7. Хронические заболевания печени....................................... 86
       3.7.1. Хронические гепатиты .......................................... 86
       3.7.2. Циррозы........................................................ 88
   3.8. Хронический панкреатит............................................... 90
   3.9. Хронические болезни кишечника........................................ 92
       3.9.1. Неспецифический язвенный колит (НЯК)........................... 94
       3.9.2. Болезнь Крона.................................................. 95
       3.9.3. Синдром раздраженного кишечника................................ 96

Глава 4. Болезни мочевыделительных органов .................................. 97
   4.1. Острый гломерулонефрит............................................... 98
   4.2. Хронический гломерулонефрит.......................................... 99
   4.3. Тубулоинтерстициальные воспалительные заболевания почек ............ 100


5

   4.4. Почечная недостаточность.............................................. 102

Глава 5. Болезни крови и кроветворных органов................................. 105
   5.1. Анемии................................................................ 105
   5.2. Геморрагические диатезы............................................... 110
   5.3. Онкогематологические заболевания...................................... 113
       5.3.1. Хронические миелопролиферативные заболевания.................... 114
       5.3.2. Лимфомы......................................................... 121

Глава 6. Болезни эндокринной системы.......................................... 125
   6.1. Сахарный диабет....................................................... 125
   6.2. Болезни щитовидной железы............................................. 127
   6.3. Ожирение.............................................................. 130

Глава 7. Болезни опорно-двигательной системы и соединительной ткани .......... 133
   7.1. Заболевания суставов.................................................. 133
       7.1.1. Реактивные артриты ............................................. 134
       7.1.2. Ревматоидный артрит............................................. 135
       7.1.3. Болезнь Бехтерева .............................................. 140
       7.1.4. Остеоартрозы.................................................... 142
       7.1.5. Подагра......................................................... 144
   7.2. Диффузные болезни соединительной ткани................................ 146
       7.2.1. Системная красная волчанка...................................... 146
       7.2.2. Системная склеродермия.......................................... 148
       7.2.3. Дерматомиозит................................................... 151
       7.2.4. Системные васкулиты............................................. 154




Раздел II.
МЕТОДИКИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Глава 8. Клинико-лабораторные методы.......................................... 161
   8.1. Исследование крови.................................................... 161
   8.2. Исследование мочи..................................................... 166
   8.3. Методики функционального исследования почек........................... 175
   8.4. Исследование желудочного и дуоденального содержимого.................. 177
   8.5. Исследование кала..................................................... 191
   8.6. Исследование мокроты.................................................. 196

Глава 9. Клинико-физиологические и инструментальные методы ................... 201
   9.1. Электрокардиография .................................................. 201
       9.1.1. Особенности регистрации ЭКГ..................................... 201
       9.1.2. Нарушения сердечного ритма...................................... 202
       9.1.3. Нарушения проводимости (блокады)................................ 205
       9.1.4. Комбинированные аритмии......................................... 207
       9.1.5. Функциональные ЭКГ-пробы........................................ 210
       9.1.6. Амбулаторное ЭКГ-мониторирование................................ 220
   9.2. Векторкардиография ................................................... 222
   9.3. Фонокардиография...................................................... 223
   9.4. Электроэнцефалография................................................. 228
   9.5. Реография ............................................................ 229
       9.5.1. Реоэнцефалография............................................... 230
       9.5.2. Тетраполярная грудная реография................................. 232
       9.5.3. Реовазография................................................... 233
   9.6. Ортостатические пробы................................................. 234
   9.7. Осциллографические методики исследования сосудов...................... 236


6

   9.8. Капилляроскопия....................................................... 237
   9.9. Оценка центральной гемодинамики....................................... 238
   9.10. Дополнительные методики оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы............................................................... 248
   9.11. Исследование внешнего дыхания. Спирография и метод «поток-объем» • • • • 250
   9.12. Функционально-диагностические пробы и динамический контроль состояния аппарата внешнего дыхания.................................................. 257
   9.13. Определение индекса массы тела....................................... 261
   9.14. Лучевая диагностика.................................................. 265
   9.15. Эндоскопическое исследование......................................... 269

ПРИЛОЖЕНИЯ. Нормальные величины результатов лабораторных исследований
   Приложение 1.  Общеклинические исследования................................ 273
   Приложение 2.  Биохимические исследования.................................. 282
   Приложение 3.  Иммуносерологические исследования........................... 289
   Приложение 4.  Исследования системы свертывания крови и фибринолиза........ 290
   Приложение 5.  Исследования кислотно-основного состояния крови............. 292

7

ОТ РЕДАКТОРА





   Настоящее руководство является итогом коллективного труда сотрудников терапевтических кафедр Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, которое имеет своей целью облегчить обучение студентов медицинских вузов и молодых врачей по вопросам дифференциальной диагностики и диагностики клинических вариантов течения тех или иных внутренних заболеваний.
   Необходимость такого руководства обусловлена рядом обстоятельств. Известно, что основная сложность клинической диагностики заключается в том, что большинство заболеваний не имеет стабильного течения, постоянства симптомов и признаков. С другой стороны, непрерывно возрастающее число методов исследования вынуждает врача тратить много времени на изучение и интерпретацию полученных результатов, а также на сопоставление клинических фактов с так называемым классическим описанием заболеваний внутренних органов.
   Поэтому в предлагаемом руководстве представлены современные классификации заболеваний внутренних органов, которые используются в настоящее время в практической работе врачей-специалистов различного профиля, с их краткой клинической интерпретацией и сопоставлением с Международной классификацией болезней X пересмотра. Также в кратком виде излагаются основные методы и способы лабораторных и функционально-инструментальных исследований, используемых для построения диагноза, подтверждения классификационных критериев заболеваний и адекватного назначения лечения.
   При изучении собственно методических разделов руководства нетрудно заметить, что они направлены на освоение не только вопросов клинической диагностики и оценки состояния здоровья больного человека, но и на оценку функциональных резервов здоровья и трудоспособности практически здоровых людей. Поэтому определенное внимание уделено так называемым функциональным пробам и тестам. В конечном итоге, руководство может привлечь внимание не только клиницистов, но и врачей-специалистов, занимающихся вопросами медико-социальной и трудовой экспертизы. Тем более что в настоящее издание включены те методики терапевтического обследования, которые соответствуют требованиям действующих руководящих документов.
   В совокупности во всем этом и заключается замысел руководства. Авторы выражают надежду, что руководство будет полезным не только для начинающих врачей, но и для практических врачей различного профиля, и с благодарностью воспримут все критические замечания, которые обязательно будут учтены.


Профессор В. Ю. Голофеевский

Раздел I



КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Глава 1.




                БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ












1.1. НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ

   По МКБ X: F45 — нейроциркуляторная астения.


РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (Савицкий Н. Н.; дополненная)

   I. Первичные:
   По этиологии: инфекция, психическая травматизация, нервные перегрузки, физические факторы.
   По патогенезу: кортиковисцеральные механизмы, дисфункция адаптивной системы организма.
   Клинические варианты: кардиальный, гипертензивный, гипотензивный.
   Фаза заболевания: обострение, ремиссия.
   II. Вторичные:
   По этиологии: заболевания центральной нервной и периферической системы, эндокринной системы, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата.
   По патогенезу: патогенез определяется основным заболеванием.
   Клинические варианты: смешанный; редкие формы (синдром каротидного синуса, синдром Рейно, аритмии сердца, обморок, коллапс, ангионевротическая стенокардия).
   Фаза заболевания: обострение, ремиссия.


11

КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИИ (Маколкин В. И., 1999)

 Этиологические                                      Вегетатив-   Фаза   Степень
     формы              Клинические синдромы         ные кризы  (период) тяжести
Психогенная (не- 1. Кардиальный, варианты:           Вагоинсу-  Обостре- Легкая 
вротическая)     --- Кардиалгический (психогенная    лярный     ние      Средняя
Инфекционно-     кардиалгия)                         Симпато-   Ремиссия Тяжелая
токсическая      --- Тахикардиальный                 адренало-                  
Связанная с фи-  --- Брадикардиальный                вый                        
зическим перена- --- Аритмический                    Смешан-                    
пряжением        --- Гиперкинетический               ный                        
Смешанная        --- Смешанный                                                  
Эссенциальная    --- Миокардиодистрофия                                         
(наследственно-  2. Вазомоторный (вегетососудистая                              
конституциональ- дистония)                                                      
ная)             --- Церебральный (мигрень, обморок,                            
Обусловленная    вестибулярные кризы, сосудистые го-                            
физическими и    ловные боли и др.)                                             
психоэмоциональ- --- Периферический (синдром Рейно,                             
ными факторами   акропарестезии, трофоангионевроз и                             
                 др.)                                                           
                 3. Астеноневротический                                         
                 4. Синдром нарушения терморегуля-                              
                 ции                                                            
                 5. Синдром респираторных рас-                                  
                 стройств                                                       
                 6. Синдром желудочно-кишечных рас-                             
                 стройств                                                       
                 7. Синдром половых дисфункций                                  

КОММЕНТАРИЙ

   По современным представлениям, экстракардиальная регуляция деятельности сердечно-сосудистой системы обеспечивается вегетативной нервной системой, центры которой расположены в стволе головного мозга и спинном мозге.
   Усиление симпатических (либо парасимпатических) влияний приводит к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы и формированию нейроциркуляторной дистонии (астении). Основными этиологическими факторами, приводящими к дисфункции вегетативной нервной системы, являются: рецидивирующие очаговые инфекции, психическая травматизация, нервно-эмоциональные перегрузки, последствия травм центральной нервной системы, очаги ирритации во внутренних органах, наследственная предрасположенность.



12

Глава 1. БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА


   1. Нейроциркуляторная дистония гипертензивного типа.
   2. Нейроциркуляторная дистония гипотензивного типа. Обморок.
   3.   Нейроциркуляторная дистония кардиального типа. Множественные желудочковые экстрасистолы.



1.2. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ


КЛАССИФИКАЦИЯ


   Предпринималось и до сих пор предпринимается много попыток классифицировать гипертоническую болезнь. В 1950 г. Г. Ф. Ланг выделил три стадии гипертонической болезни, положив в основу классификации патогенетический принцип:
   По стадиям: I — нейрогенная; II — переходная; III — нефрогенная.
   По преобладанию поражения внутренних органов: 1 — сердечная;
   2 — мозговая; 3 — почечная.
   По форме или фазе: злокачественная; доброкачественная.

   Деление гипертонической болезни на стадии Г. Ф. Лангом опиралось на господствующую в то время нейрогенную теорию этиопатогенеза заболевания. В соответствии с этим переход гипертонической болезни из одной стадии в другую объяснялся степенью включения почечных прессорных механизмов.

   В 1954 г. А. Л. Мясников разработал клиническую классификацию гипертонической болезни:
   По стадиям и фазам:
   I.   Функциональная (начальная): А. Предгипертоническая; Б. Транзитор-ная.
   II.  Гипертрофическая: А. Лабильная; Б. Стабильная.
   III.   Склеротическая: А. Компенсированная; Б. С утратой трудоспособности.
   По вариантам: сердечный; церебральный; почечный.
   По форме: медленнопрогрессирующий; быстропрогрессирующий.

   В последущем, в 1962 г., а затем и в 1978 г. Комитетом экспертов ВОЗ предложена классификация гипертонической болезни, имеющая в своей основе критерии поражения органов-мишеней (т. е. степень выраженности клинических проявлений заболевания) и уровень артериального давления


(АД).


13