основы
                ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ





Учебник


Под редакцией профессора Л. А. Галицкого


Рекомендовано
Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов














Санкт-Петербург Фолиант 2008

УДК 616.24
ББК 55.4

Рецензенты:
Заведующий кафедрой туберкулеза
Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова доктор медицинских наук, профессор Н. А. Браженко
Заведующий кафедрой фтизиопульмонологии
ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И. И. Мечникова доктор медицинских наук, профессор А. К. Иванов



   Основы фтизиопульмонологии: Учебник / Под ред. проф. Л. А. Галицкого. — СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2008. — 408 с.

   ISBN 978-5-93929-171-2

          Учебник написан преподавательским коллективом кафедр фтизиатрии и терапии усовершенствования врачей № 1 Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова в соответствии с программой преподавания фтизиатрии и пульмонологии в высших медицинских учебных заведениях РФ. Предназначен для курсантов, слушателей и студентов факультетов подготовки врачей Военно-медицинской академии и военно-медицинских факультетов, а также студентов медицинских вузов РФ, врачей — пульмонологов, фтизиатров, терапевтов, инфекционистов, рентгенологов и врачей профилактического профиля.
   Задачей настоящего учебника явилось изложение современных достижений в эпидемиологии, диагностике и лечении основных клинических форм неспецифических заболеваний легких и туберкулеза. Дана трактовка действующих приказов МО РФ по военно-врачебной экспертизе и диспансерному наблюдению за этой категорией военнослужащих.




Коллектив авторов:
проф. д-р мед. наук Л. А. Галицкий, проф. д-р мед. наук В. А. Казанцев; доценты: д-р мед. наук М. А. Харитонов, канд. мед. наук: М. Г. Спицын, А. В. Николау, И. С. Фигурин, Б. В. Зарецкий, А. И. Лебединец;
ассистенты: канд. мед. наук: В. В. Данцев, В. С. Токмаков, З. М. Загдын, Ю. Н. Шитов, В. Ю. Сухоруков, З. Д. Лащева, А. И. Белова, Л. Р. Левина, И. В. Кифо-ренко, О. П. Поддубняк, Е. Н. Удальцова.








ISBN 978-5-93929-171-2

                                             © Коллектив авторов, 2008
© ООО «Издательство Фолиант», 2008

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


АМН   Академия медицинских наук                        
БА    бронхиальная астма                               
БАЛ   бронхоальвеолярный лаваж                         
БК    бактерия Коха                                    
БОМЖ  без определенного места жительства               
БЦЖ   вакцина БЦЖ (французская аббревиатура от «бацилла
      Кальметта-Герена»)                               
ВВК   военно-врачебная комиссия                        
ВГЛУ  внутригрудные лимфатические узлы                 
ВИЧ   вирус иммунодефицита человека                    
ВМедА Военно-медицинская академия                      
ВМФ   Военно-морской флот                              
ВОЗ   Всемирная организация здравоохранения            
ВП    внебольничная пневмония                          
ВПИГ  военно-полевой инфекционный госпиталь            
ВС    Вооруженные Силы                                 
ГВМУ  Главное военно-медицинское управление            
ГИНК  гидразин изоникотиновой кислоты                  
ГКС   глюкокортикостероиды                             
ГП    госпитальная пневмония                           
ДВО   Дальневосточный военный округ                    
ДН    дыхательная недостаточность                      
ДНК   дезоксирибонуклеиновая кислота                   
ЕД    единица действия                                 
ЖЕЛ   жизненная емкость легких                         
ИБС   ишемическая болезнь сердца                       
ИВЛ   искусственная вентиляция легких                  
ИГКС  ингаляционные глюкокортикостероиды               
ИК    индекс курящего человека                         
ИУГ   искусственная управляемая гипотензия             
ИФА   иммуноферментный анализ                          
КТ    компьютерная томография                          
ЛДГ   лактатдегидрогеназа                              
ЛенВО Ленинградский военный округ                      
ЛК    легочное кровотечение                            
ЛУ    лекарственная устойчивость                       
ЛЦР   лигазная цепная реакция                          
МБТ   микобактерия туберкулеза                         
МВО   Московский военный округ                         
МЗ    Министерство здравоохранения                     
МКБ   Международная классификация болезней             
МО    Министерство обороны                             
МРТ   магнитно-резонансная томография                  
НИИ   научно-исследовательский институт                
ОРВИ  острая респираторная вирусная инфекция           
ОТИ   остаточные туберкулезные изменения               
ОТСР  очищенный туберкулин в стандартном разведении    
ОФВ1  объем форсированного выдоха                      
ПАД   постантибиотическое действие                     

3

ОСНОВЫ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ

ПАСК  парааминосалициловая кислота                 
ппд   белковый очищенный дериват                   
ПСВ   объем пиковой скорости выдоха                
ПурВО Приволжско-Уральский военный округ           
ПЦР   полимеразная цепная реакция                  
пчзт  повышенная чувствительность замедленного типа
ПЭ    побочный эффект                              
РаО2  парциальное давление кислорода               
РаСО2 парциальное давление углекислоты             
РИГА  реакция непрямой гемагглютинации             
РНК   рибонуклеиновая кислота                      
РСК   реакция связывания комплемента               
РФ    Российская Федерация                         
СибВО Сибирский военный округ                      
СКВО  Северо-Кавказский военный округ              
СНГ   Содружество Независимых Государств           
СОч   сухой очищенный туберкулин                   
СОЭ   скорость оседания эритроцитов                
СП    спонтанный пневмоторакс                      
СПИД  синдром приобретенного иммунодефицита        
С-РП  С-реактивный протеин                         
СФ    Северный флот                                
США   Соединенные Штаты Америки                    
ТЕ    туберкулиновая единица                       
тОФ   Тихоокеанский флот                           
ТПЛУ  туберкулез периферических лимфатических узлов
Т-с   Т-супрессоры                                 
Т-х   Т-хелперы                                    
ТЭЛА  тромбоэмболия легочной артерии               
ФАт   фактор активации тромбоцитов                 
ФВД   функция внешнего дыхания                     
ФЖЕЛ  форсированная жизненная емкость легких       
ХБ    хронический бронхит                          
ХОБЛ  хроническая обструктивная болезнь легких     
ЦНС   центральная нервная система                  
чД    частота дыхания                              
ЭКГ   электрокардиография                          
HBV   носители вируса ГВ                           
IgA   иммуноглобулин А                             
IgE   иммуноглобулин Е                             
IgG   иммуноглобулин G                             
IgM   иммуноглобулин M                             
IL    интерлейкин                                  
LE    волчаночные клетки                           
ME    международная единица                        
PR    пенициллинрезистентные                       
PS    пенициллинчувствительные                     
TNF   фактор некроза опухоли                       

ПРЕДИСЛОВИЕ









   Поражения дыхательных путей занимают одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости. Так, по данным Минздрава Российской Федерации (М3 РФ), в последние годы в лечебно-профилактических учреждениях с впервые зарегистрированными болезнями органов дыхания ежегодно наблюдались в среднем 17 000 человек на 100 000 жителей. Наиболее распространенными заболеваниями органов дыхания нетуберкулезной этиологии являются пневмонии, бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких, причем доля последней имеет отчетливую тенденцию к росту в большинстве стран. Умение диагностировать и лечить заболевания органов дыхания является одной из важнейших составляющих терапевтического образования.
   Бронхиальная астма, пневмония, ХОБЛ и саркоидоз — нозологически самостоятельные заболевания, поэтому они нуждаются в разных терапевтических подходах и в отдельном изучении, в то время как, например, пневмосклероз, вторичные эмфиземы, бронхоэктазы имеют значение синдромов, являясь осложнением других неспецифических заболеваний легких.
   Актуальность изучения заболеваний легких и их осложнений в значительной мере определяется увеличением абсолютного числа больных в последние десятилетия, что связано с загрязнением атмосферного воздуха, распространенностью курения, возросшей частотой острых бронхитов и пневмоний, вызванных гриппозной и другими ОРВИ, ростом иммунодефицитных состояний.
   Несомненно, реальные успехи в предупреждении и лечении бронхолегочных заболеваний могут быть достигнуты только при комплексном подходе к этим патологическим состояниям специалистов смежных медицинских специальностей (пульмонологов, фтизиатров, профпатологов, онкологов, торакальных хирургов, рентгенологов).
   Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России продолжает оставаться весьма напряженной. Самый низкий уровень заболеваемости туберкулезом в России отмечен в 1991 г. — 34 случая на 100 тыс. жителей, смертность в том же году составляла 8,1 на 100 тыс. населения. В дальнейшем наблюдался неуклонный рост показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза. Заболеваемость населения туберкулезом в 2005 г. составила 83,8 на 100 тыс., смертность — 16,4 на 100 тыс. человек. Среди всех больных туберкулезом в мире около 2% составляют заболевшие в нашей стране.
   В последние три года отмечается относительная стабилизация показателя заболеваемости населения страны на уровне 83 на 100 тыс. Вместе с тем настораживает ежегодное увеличение данного показателя у детей и подрост

5

ОСНОВЫ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ

ков. Число заболевших подростков в 2004 г. увеличилось на 5,3%, при этом бактериовыделение у них было установлено в 27,5% случаев, в том числе обильное — в 14,9%. Следовательно, в ближайшие годы следует ожидать увеличения среди призывников числа инфицированных, с виражами туберкулиновых проб, с гиперергическими реакциями, увеличения групп риска по заболеванию туберкулезом среди военнослужащих по призыву.
   Основными причинами напряженной эпидемической ситуации ведущие фтизиатры России считают снижение уровня жизни населения, нестабильность в обществе, увеличение миграционных процессов, рост числа социально дезадаптированных групп населения, наличие большого резервуара туберкулезной инфекции в учреждениях исполнения наказания, а также снижение уровня организации противотуберкулезной помощи населению.
   В структуре клинических форм стало существенно больше больных с распространенными, запущенными и осложненными процессами, сопровождающимися бактериовыделением, значительно увеличилась частота первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. В настоящее время более 10% впервые выявленных больных с открытой формой туберкулеза выделяют лекарственно-устойчивые микобактерии, что крайне затрудняет лечение и способствует формированию хронических форм.
   С точки зрения современных данных, освещены вопросы патогенеза, клинического течения и лечения основных неспецифических заболеваний и туберкулеза органов дыхания. В учебник включен раздел, посвященный проблеме туберкулеза при ВИЧ-инфекции (вирус иммунодефицита человека), что связано с неуклонным ростом выявления сочетанных заболеваний. Серьезной проблемой мирового масштаба является эпидемия вирусных гепатитов, и в первую очередь отмечен рост заболеваемости вирусными гепатитами с гемоконтактными механизмами передачи инфекции (В, С и D). Полноценная противотуберкулезная терапия при сочетанном поражении зачастую неэффективна из-за частого развития гепатотоксических реакций, поэтому в учебнике даны конкретные рекомендации по диагностике и лечению больных с сочетанием туберкулеза и гепатитов В и С в острой и хронической формах.
   Эпидемиология туберкулеза в армии, причины возникновения, клиническое течение, профилактика туберкулеза в воинских коллективах имеют свои особенности, без знания которых трудно правильно организовать и совершенствовать противотуберкулезную работу в Вооруженных Силах. В учебнике подробно изложены вопросы военно-врачебной экспертизы больных туберкулезом, бронхиальной астмой, пневмониями, саркоидозом, ХОБЛ и плевритами в соответствии с Приказом Министра обороны РФ № 200 от 20.08.2003 г. «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации».
   Научно обоснованная программа борьбы с туберкулезом в Вооруженных Силах (ВС) конкретно изложена в методических указаниях Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации 2005 г. «Организация противотуберкулезных мероприятий и флюорографического обследования в Вооруженных Силах Российской Федерации».

Глава 1


ОБЩАЯ И ВОЕННАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА. РАЗВИТИЕ УЧЕНИЯ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ. ИСТОРИЯ КАФЕДРЫ ФТИЗИАТРИИ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ









ОБЩАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

  Эпидемиология туберкулеза является частью фтизиатрии, изучает причины возникновения и распространенности туберкулеза в человеческом обществе и относится к области социологических наук. Механизм возникновения и распространения туберкулеза среди людей получил название эпидемического процесса. Основоположником учения об эпидемическом процессе является известный русский эпидемиолог Л. В. Гро-мышевский. Он выделял три составные части этого процесса: источник инфекции, механизм передачи инфекции и восприимчивость к ней населения. На знании эпидемического процесса строятся все профилактические и лечебные противотуберкулезные мероприятия. Туберкулез является проблемой не только медико-биологической, обусловленной взаимодействием между организмом человека и микобактерией туберкулеза, но и социальной. Поэтому вполне логично предложение некоторых ученых внести в эпидемиологию понятие «социальный патогенез туберкулеза». Еще Роберт Кох подчеркивал роль социальных факторов, способствующих возникновению и развитию туберкулеза: «Готовность к болезни особенно велика в ослабленных, находящихся в плохих условиях организмах. Пока имеются на земле трущобы, куда не проникает луч солнца, чахотка будет и дальше существовать».
  В начале XXI в. туберкулез остается самой распространенной инфекцией в мире. Среди всех умерших от инфекционных и паразитарных болезней доля больных, смерть которых наступила от туберкулеза, составляет около 80%. Период снижения заболеваемости туберкулезом в России закончился в 1990 г., за рубежом — в 1985 г. Туберкулез представляет угрозу для населения большинства стран, включая экономиче

7

ОСНОВЫ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ

ски развитые, однако основной резервуар инфекции остается в слаборазвитых странах с ограниченными экономическими возможностями. О критическом состоянии по туберкулезу в мире Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила только в 1993 г. Ухудшение эпидемиологической ситуации не было выявлено своевременно. В настоящее время ежегодно туберкулезом заболевают более 10 млн человек, из них половина — заразными формами и более 2 млн умирают от этой инфекции. В XXI в. наша страна вступила с угрожающей ситуацией по туберкулезу. Доля впервые выявленных больных туберкулезом в России составляет 0,5-0,6% среди всех случаев туберкулеза в мире, а доля эпидемически опасных (заразных) больных туберкулезом равна почти 2% (по данным ВОЗ).
   Широкая распространенность туберкулеза в мировом масштабе сочетается с ростом пандемии ВИЧ-инфекции. От 30 до 50% ВИЧ-инфицированных в некоторых странах Азии и Африки заболевают туберкулезом и погибают от этой болезни.
   Основными эпидемиологическими показателями распространенности туберкулеза являются инфицированность, риск инфицирования (заражения), заболеваемость, болезненность, пораженность и смертность.
   Инфицированность туберкулезом выражается процентом обследованных лиц, положительно реагирующих на туберкулин (размер инфильтрата по реакции Манту с 2 ТЕ 5 мм и более), при исключении связи этой реакции с вакцинацией (ревакцинацией) БЦЖ или БЦЖ-М. Впервые положительная реакция на инфицирование МБТ оценивается как туберкулиновый «вираж». По данным ВОЗ, У населения земного шара инфицирована туберкулезом. По статистике 7-10% инфицированных заболевают туберкулезом в течение жизни. В России до 80% взрослых жителей городов инфицированы МБТ, что является неблагоприятным эпидемиологическим показателем. Резкий рост заболеваемости туберкулезом за последнее десятилетие привел к увеличению инфициро-ванности населения более чем в два раза. По данным Городского противотуберкулезного диспансера Санкт-Петербурга, инфицированность детей и подростков увеличилась с 1990 по 2000 г. в пять раз. С эпидемиологической точки зрения, важно, что рост показателя инфицированности детей начался на год раньше (с 1991 г.), чем рост показателя заболеваемости (с 1992 г.). Таким образом, инфицированность является более чувствительным и ранним показателем ухудшающейся эпидемической ситуации по туберкулезу.
   Риск заражения (инфицирования) — не менее важный эпидемиологический показатель туберкулеза. Он определяется процентом лиц, инфицирующихся туберкулезом в течение года из числа неинфицирован-ных. В России в последнее десятилетие риск заражения (инфицирования) увеличился и достиг 1,8-3%, что свидетельствует о выраженном влиянии экзогенной инфекции на течение эпидемического процесса, обусловленного большим числом невыявленных взрослых бактериовыделителей.

8

Глава 1. ОБЩАЯ И ВОЕННАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Рис. 1. Заболеваемость туберкулезом в России (диаграмма)

   Заболеваемость туберкулезом определяется числом впервые выявленных больных туберкулезом в течение года из расчета на 100 тыс. жителей, а среди военнослужащих этот показатель рассчитывается на 1000 человек и выражается в промилле (%о). Заболеваемость туберкулезом в мире в настоящее время колеблется в весьма широких пределах: от 5 до 4000 и более на 100 тыс. жителей. В большинстве стран Европы в 2005 г. заболеваемость туберкулезом находилась в пределах 5-17 человек на 100 тыс. жителей. За период с 1990 по 2001 г. заболеваемость туберкулезом в РФ увеличилась с 34,2 до 90,7 на 100 тыс. жителей (рис. 1). В последние годы показатель заболеваемости туберкулезом населения РФ стабилизировался и составил в 2002 г. 85,4, в 2003 г. — 83,2, 2004 г. — 83,1, в 2005 г. — 83,8.
   Показатель заболеваемости туберкулезом в России в настоящее время соответствует уровню 30-летней давности, а с начала 90-х годов прошлого века заболеваемость увеличилась более чем в 2 раза. Ежегодно туберкулез диагностируют у 120-124 тыс. человек. Пик заболеваемости приходится на возраст 40-50 лет. Показатель заболеваемости мужчин более чем в 2 раза превышает показатель заболеваемости женщин. Пик заболеваемости мужчин приходится на возрастную группу 50-59 лет, женщины чаще заболевают туберкулезом в возрасте 25-29 лет, таким образом, возрастная структура заболеваемости женщин туберкулезом менее благоприятна.
   Публикуемые статистические данные не отражают истинную заболеваемость туберкулезом населения страны. По данным 4-го съезда Ассо-

9

ОСНОВЫ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ

циации фтизиатров (1999 г.), не выявляются ежегодно 28-30% больных туберкулезом, что объясняется снижением масштабов профилактической работы по активному выявлению туберкулеза и охвата диспансеризацией всех слоев населения. Туберкулез является инфекционным заболеванием, и больной туберкулезом, если он не выявлен, в течение 3 лет инфицирует всех лиц из ближайшего окружения.
   Одновременно с резким ростом заболеваемости значительно ухудшается и структура клинических форм вновь выявленных больных туберкулезом легких и других органов. Нарастает число больных с распространенными, остро текущими, деструктивными, бациллярными и осложненными формами. Ежегодно увеличивается число больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом. В структуре туберкулеза органов дыхания доля фиброзно-кавернозного туберкулеза с 1992 по 2004 г. увеличилась в 1,8 раза.
   Вызывает тревогу высокий уровень пораженности туберкулезом заключенных. Заболеваемость туберкулезом подследственных и заключенных почти в 30 раз превышает таковую всего населения России. Особенно опасны неизвестные, своевременно не выявленные очаги туберкулезной инфекции. Предполагается, что число таких очагов в настоящее время составляет около 60%. В 1999 г. 42,1% больных туберкулезом, освободившихся из мест лишения свободы, не обратились в противотуберкулезные диспансеры, не были взяты на учет и беспрепятственно распространяют туберкулезную инфекцию.
   Ежегодно почти у 5 тыс. умерших диагноз туберкулеза устанавливается только на вскрытии. Эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в стране резко ухудшает и заметно снизившаяся эффективность лечения впервые выявленных больных (показатель прекращения бактериовыделения снизился с 84% в 1992 г. до 73,5% в 2004 г., а показатель закрытия полостей распада — соответственно с 77 до 63%). Это приводит к росту резервуара туберкулезной инфекции, а показатель заболеваемости туберкулезом лиц, находящихся в контакте с бактериовыделителями, в 5-6 раз выше, чем среди остального населения.
   Об ухудшающейся эпидемиологической ситуации свидетельствует и отрицательная динамика показателя соотношения числа умерших в течение года больных туберкулезом и клинически излеченных от этого заболевания. Если в 1988 г. на одного умершего приходились 4,5 излеченных, то в 2004 г. — только 1,9 излеченных от туберкулеза.
   За последние 30 лет показатели лечения впервые выявленных больных туберкулезом в России резко ухудшились (рис. 2). Так, закрытие полостей распада отмечено в 2004 г. в 63% случаев (в 1988 г. — у 83%), а прекращение бактериовыделения — в 73,5% (в 1988 г. — 89%). Как видно из представленных данных, эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом в настоящее время соответствует показателям конца 60-х — начала 70-х годов XX в.
   Эффективность лечения военнослужащих, больных туберкулезом, в армии выше, чем по стране. Так, прекращение бактериовыделения до-10