Современная тактика борьбы с инсультом


Б. С. Виленским





                СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА БОРЬБЫ С ИНСУЛЬТОМ











Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2005

УДК 616.831-005.1
ББК 56.12
В 44



      Виленский Б. С. Современная тактика борьбы с инсультом. — СПб : ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005. — 288 с.



           Виленский Борис Сергеевич — профессор, заместитель главного редактора Неврологического журнала, член Правления Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом



ISBN 5-93929-126-0



В монографии проанализированы опубликованные за последние годы в России и за рубежом сведения относительно различных аспектов проблемы инсульта. Оценена значимость негативных эндогенных и экзогенных процессов, предрасполагающих к развитию инсульта, а также непосредственных причин возникновения острых нарушений мозгового кровообращения. Охарактеризованы методы первичной и вторичной профилактики инсульта. Рассмотрены различные подходы к организации помощи больным инсультом, а также сведения о новых диагностических, терапевтических и реабилитационных технологиях, используемых при ишемическом инсульте, кровоизлиянии в мозги субарахноидальном кровоизлиянии. Специальное внимание уделено нейрохирургическим методам лечения больных с геморрагическими формами инсульта. Книга преследует цель повысить с учетом мирового опыта уровень помощи больным инсультом в России и улучшить качество жизни пациентов, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения.
Книга рассчитана на неврологов, нейрохирургов, терапевтов, врачей службы скорой помощи и аспирантов-неврологов.

















ISBN 5-93929-126-0

                 © Б. С. Виленский, 2005
                                     © ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005

ОГЛАВЛЕНИЕ



Список сокращений .............................................................. 6

Предисловие..................................................................... 8

Глава 1. Основные направления исследований проблемы инсульта, проведенных в последние годы............................................................. 11

Глава 2. Определение достоверности результатов клинических исследований.......   13

Глава 3. Принципы профилактики  инсульта........................................ 16
      3.1. Традиционный подход к первичной профилактике инсульта. Факторы риска.
      Патологические процессы, предрасполагающие к развитию инсульта. Непосредственные причины развития инсульта............................... 16

Глава 4. Прогнозирование риска развития инсульта............................... 25

Глава 5. Кардионеврологическое обследование. Определение состояния гемостаза
   (Е. А. Широков)............................................................. 28

Глава 6. Профилактика инсульта................................................. 34
      6.1. Предупреждение или коррекция патологических процессов, являющихся предметом медицинской профилактики....................................... 35
            6.1.1. Коррекция артериальной гипертензии.......................... 35
            6.1.2. Профилактика ПНМК и инсульта................................ 45
                  6.1.2.1. Медикаментозная профилактика........................ 48
                  6.1.2.2. Профилактика хирургическими методами................ 58
                  6.1.2.3. Сопоставление степени эффективности основных медикаментозных и хирургических методов профилактики ПНМК и
                  инсульта..................................................... 66
                  6.1.2.4. Детекция эмболических сигналов...................... 68
                  6.1.2.5. Профилактика ПНМК вследствие микрогеморрагий........ 69
                  6.1.2.6. Профилактика ПНМК и инсульта при заболеваниях, пороках развития сердца и после операций на сердце................... 69
                  6.1.2.7. Коррекция нарушений коагуляционных и реологических свойств крови (Е. А. Широков)................................ 72
                  6.1.2.8. Коррекция дислипидемий и атерогенеза. Применение статинов 74
                  6.1.2.9. Коррекция гипергомоцистеинемии...................... 81
                  6.1.2.10. Сахарный диабет и инсульт.......................... 82
                  6.1.2.11. Мигренозный статус................................. 83
                  6.1.2.12. Воспаление и инфекция.............................. 84
                  6.1.2.13. Врожденные аномалии развития артерий мозга, предрасполагающие к развитию геморрагических форм инсульта и потенциально поддающиеся ликвидации специальными методами. . . . 85
      6.2. Негативные экзогенные воздействия, предрасполагающие к развитию инсульта, ликвидируемые или купируемые медико-социальными мероприятиями ........... 86
            6.2.1. Курение..................................................... 86
            6.2.2. Употребление наркотиков..................................... 87
            6.2.3. Злоупотребление алкоголем................................... 87
            6.2.4. Оральные контрацептивы...................................... 88

3

Б. С. Виленский. СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА БОРЬБЫ С ИНСУЁЬТОМ

            6.2.5. Избыточная масса тела......................................... 88
            6.2.6. Физическая активность......................................... 88
            6.2.7. Резкое переохлаждение......................................... 89
            6.2.8. Стресс........................................................ 89
            6.2.9. Неосведомленность населения об опасностях инсульта............ 89
      6.3. Факторы, предрасполагающие к развитию инсульта, но не поддающиеся коррекции.................................................................. 90

Глава 7. Организация помощи...................................................... 91
      7.1. Догоспитальный этап................................................... 91
      7.2. Госпитальный этап..................................................... 95

Глава 8. Диагностика типа инсульта.............................................. 103
      8.1. Компьютерная и магнитно-резонансная томография....................... 103
      8.2. Протонно-эмиссионная томография (ПЭТ)................................ 105
      8.3. Ультразвуковые методы исследования (А. Н. Кузнецов).................. 106
      8.4. Эхоэнцефалоскопия ................................................... 110
      8.5. Исследование спинномозговой жидкости................................. 110

Глава 9. Мероприятия на догоспитальном этапе.................................... 111

Глава 10. Ведение больных в стационарах......................................... 115
      10.1. Алгоритмы ведения больных........................................... 115
      10.2. Общее и неврологическое обследование. Определение состояния сознания . . . 117
      10.3. Купирование эпилептического статуса................................. 118
      10.4. Купирование нарушений дыхания....................................... 119
      10.5. Купирование нарушений гемодинамики.................................. 120
      10.6. Купирование психомоторного возбуждения, гипертермии и гипергликемии. 123
      10.7. Методы диагностики типа инсульта и подтипов ишемического инсульта... 124
            10.7.1. Методы диагностики типа инсульта............................ 124
            10.7.2. Диагностика подтипов ишемического инсульта.................. 125
            10.7.3. Методы лабораторной диагностики............................. 126
      10.8. Коррекция нарушений гомеостаза...................................... 126
            10.8.1. Коррекция нарушений водно-электролитного баланса............ 126
            10.8.2. Коррекция нарушений кислотно-основного состояния............ 129
            10.8.3. Коррекция нарушений коагуляционного статуса (Е. А. Широков). 130
      10.9. Купирование повышения внутричерепного давления, отека мозга и острой обструктивной гидроцефалии................................................ 136
      10.10. Профилактика и лечение осложнений.................................. 142
            10.10.1. Классификация осложнений инсульта.......................... 142
            10.10.2. Внутричерепные осложнения.................................. 143
            10.10.3. Соматические осложнения.................................... 143
                   10.10.3.1. Пневмония......................................... 144
                   10.10.3.2. Тромбоз глубоких вен.............................. 146
                   10.10.3.3. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)............. 148
                   10.10.3.4. Трофические поражения кожи и подкожной клетчатки.. 148
                   10.10.3.5. Желудочно-кишечные кровотечения (острые пептические язвы)       149
                   10.10.3.6. Нарушения мочеиспускания и инфекция мочевыводящих путей       150
                   10.10.3.7. Алиментарный дефицит.............................. 151
      10.11. Ранняя реабилитация................................................ 152
      10.12. Аффективно-эмоциональные нарушения, осложняющие инсульт............ 154
      10.13. Наблюдение и уход. Оценка результативности терапии................. 155

Глава 11. Ишемический инсульт................................................... 158
      11.1. Реперфузионная терапия.............................................. 160

4

ОГЛАВЛЕНИЕ

            11.1.1. Тромболизис с использованием медикаментозных средств........ 160
                   11.1.1.1. Внутривенный тромболизис........................... 162
                   11.1.1.2. Внутриартериальный тромболизис..................... 165
                   11.1.1.3. Другие тромболитические препараты.................. 166
            11.1.2. Реканализация с использованием микрохирургической техники... 167
            11.1.3. Применение тромболизиса при кровоизлиянии в мозг............ 168
            11.1.4. Антикоагулянты.............................................. 169
                   11.1.4.1. Гепарины........................................... 169
                   11.1.4.2. Гепариноиды........................................ 175
                   11.1.4.3. Антикоагулянты непрямого действия.................. 176
            11.1.5. Антиагреганты............................................... 177
            11.1.6. Гемодилюция................................................. 178
            11.1.7. Вазоактивные препараты...................................... 179
      11.2. Нейропротективная терапия........................................... 181
            11.2.1. Первичная нейропротекция.................................... 186
            11.2.2. Вторичная нейропротекция.................................... 187
      11.3. Регенеративно-репаративная терапия.................................. 190
      11.4. Немедикаментозные методы лечения ишемического инсульта.............. 195
      11.5. Дифференцированная терапия подтипов ишемического инсульта........... 196
      11.6. Тактика при неуточненном подтипе ишемического инсульта.............. 198
      11.7. Осложнения при лечении ишемического инсульта........................ 199
            11.7.1. Геморрагическая трансформация инфаркта...................... 199
            11.7.2. Осложнения вследствие назначения некоторых лекарств......... 200
      11.8. Меры, способствующие повышению эффективности помощи при инсульте.... 203
      11.9. Хирургическое лечение ишемического инсульта......................... 208

Глава 12. Кровоизлияние в мозг.................................................. 210
      12.1. Медикаментозное лечение............................................. 210
      12.2. Хирургическое лечение............................................... 212
      12.3. Факторы, негативно влияющие на исходы кровоизлияния в мозг.......... 222

Глава 13. Субарахноидальное кровоизлияние....................................... 226
      13.1. Диагностика субарахноидальных кровоизлияний......................... 227
      13.2. Хирургическое лечение субарахноидальных кровоизлияний............... 229
      13.3. Осложнения субарахноидального кровоизлияния......................... 235
            13.3.1. Артериальный ангиоспазм и отсроченное ишемическое повреждение мозга    235
                   13.3.1.1. Хирургическое лечение.............................. 235
                   13.3.1.2. Медикаментозное лечение............................ 237
            13.3.2. Острая окклюзионная гидроцефалия............................ 245
      13.4. Неразорвавшиеся внутричерепные аневризмы............................ 246
      13.5. Субарахноидальные кровоизлияния неаневризматической этиологии....... 248

Глава 14. Реабилитация.......................................................... 249

Глава 15. Вторичная профилактика инсульта....................................... 256
      15.1. Применение антиагрегантов........................................... 257
      15.2. Применение антикоагулянтов.......................................... 262
      15.3. Хирургические методы................................................ 264

Заключение...................................................................... 265

Список литературы............................................................... 267

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


              А       — аспирин
              АГ     — артериальная гипертензия
              АГп    — антигипертензивные препараты
              АГт  — антигипертензивная терапия
              АД    — артериальное давление
              АДаеапо. — диастолическое артериальное давление
              АДпепо. — систолическое артериальное давление
              АС      — ангиоспазм
              в/в     — внутривенное введение
              в/м     — внутримышечное введение
              ВСА     — внутренняя сонная артерия
              ВЧД     — внутричерепное давление
              ВЭБ     — водно-электролитный баланс
              ГТИ     — геморрагическая трансформация инфаркта
              д-в МРТ — диффузно-взвешенный режим МРТ
              ДЭ      — догоспитальный этап
              И       — инсульт
              иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
              ИВЛ  — искусственная ветиляция легких
              ИИ      — ишемический инсульт
              К      — коагулопатия
              КМ     — кровоизлияние в мозг
              КПС  — коагулопатические синдромы
              КТ      — компьютерная томография
              МОК    — минутный объем крови
              МРТ     — магнитно-резонансная томография
              Н      — нейропротекция
              НПТ   — нейропротективная терапия
              ОИ      — осложнения инсульта
              ОМ   — отек мозга
              ОНМК — острые нарушения мозгового кровообращения
              ООГ    — острая окклюзионная гидроцефалия
              ОПЯ     — острые пептические язвы
              ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
              ОЦК — объем циркулирующей крови
              п-в МРТ — перфузионно-взвешенный режим МРТ
              п/к     — подкожное введение
              ПНМК    — преходящие нарушения мозгового кровообращения

6

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПЭТ      --- протонно-эмиссионная томография                   
СК       --- субарахноидальное кровоизлияние                   
СМА      --- средняя мозговая артерия                          
СМЖ      --- спинномозговая жидкость                           
ССМП     --- служба скорой медицинской помощи                  
Т        --- тромболизис                                       
ТКУЗДГ   --- транскраниальная ультразвуковая допплерография    
ТТ       --- тромболитическая терапия                          
ТЭЛА     --- тромбоэмболия легочной артерии                    
УОК      --- ударный объем крови                               
ФР       --- факторы риска                                     
Ц        --- церебролизин                                      
ЦПД      --- церебральное перфузионное давление                
ШИГ      --- шкала исходов Глазго                              
ШКГ      --- шкала комы Глазго                                 
ЭИКМА    --- экстра-интракраниальный микроанастомоз            
ЭС       --- эпилептический статус                             
GW       --- отделение общего профиля                          
(general --- рекомбинантный тканевой активатор плазминогена --ward)    тромболитическое средство                             
rtPA                                                           
SU       --- специализированное отделение для лечения больных  
(stroke  инсультом                                             
unit)                                                          

ПРЕДИСЛОВИЕ


Проблема борьбы с инсультом (И) имеет государственное значение. В России ежегодно заболевает И свыше 450 тыс человек. В течение первого месяца умирает около 25%, а к концу года с момента заболевания еще около 25%. К труду могут возвратиться не более 15%, остальные остаются инвалидами и до конца жизни нуждаются в медико-социальной поддержке. Численность этой категории превышает 1 млн. Инсульт занимает второе место среди причин смерти и первое место среди причин первичной инвалидности. Вследствие И резко ухудшается качество жизни семьи заболевшего, так как он нуждается в помощи проживающих с ним родных и близких. Кроме того, государство несет весомые экономические потери из-за убыли значительного контингента перенесших И в трудоспособном возрасте и затрат на социальную поддержку инвалидов. Конкретная величина экономических потерь в России неизвестна. Но, судя по тому, что в США затраты на каждого больного, перенесшего И, составляют 55—73 млн долларов, а прямые и непрямые расходы, связанные с проблемой И, равны ежегодно 30 млрд долларов, существенное улучшение помощи больным И в России может быть достигнуто при резком увеличении бюджетных ассигнований.
   Ежегодная заболеваемость И за период 1972—2001 гг. возросла в 1,67 раза — 2,0 и 3,36 на 1000 населения. В 2001 г. в России 79,8% общего числа ОНМК составили ишемические инсульты (ИИ), 16,8% — кровоизлияния в мозг (КМ), 3,4% — субарахноидальные кровоизлияния (СК). За последние годы участились геморрагические формы И, особенно улиц среднего возраста. В экономически развитых странах Западной Европы показатели ежегодной заболеваемости намного ниже, чем в России, варьируя в пределах 0,8-0,18 на 1000 населения.
   Показатель общей смертности (число И, закончившихся смертью в течение 28 дней, относительно всех заболевших — на 1000 населения в год) в 2001 г. был в 1,28 раза выше, чем в 1972 г., — 1,28 и 1,0 на 1000 населения в год. В экономически развитых странах Западной Европы общая смертность намного ниже — 0,37-0,47 на 1000 населения в год [353]. Общая летальность (процент случаев И, заканчивающихся смертью, относительно общего числа заболевших) в 2001 г. составила 40,37% (36,5% среди мужчин и 43,4% среди женщин). В прошлые годы этот показатель составлял 37,8-28,1%. Летальность при ИИ в 2001 г. составила 19%, при геморрагических формах И — 79%.
   Проблеме И ежегодно в мире посвящается более 1200 публикаций и многие из них отражают определенные изменения прежних взглядов на различные частные вопросы.

8

ПРЕДИСЛОВИЕ

   Подходы к борьбе с И в различных странах крайне неоднородны, а порой противоречивы. Это касается как первичной и вторичной профилактики ОНМК, так и организации и объема помощи на ДЭ, диагностических, терапевтических и реабилитационных программ. Для стандартизации и систематизации информации, быстро накапливающейся в различных странах мира, разработаны Рекомендации по представлению результатов клинических исследований (Consolidated Standarts of Reporting Trials — CONSORT). Для сопоставления аналитических обзоров и оценки коллективного опыта научных центров функционирует международная информационная сеть COCHREIN.
   Учитывая настоятельную необходимость снижения уровня заболеваемости И и уменьшения тяжести медико-социальных последствий ОНМК, представляется целесообразным проанализировать особенности современных стратегий борьбы с И в странах Западной Европы, США и некоторых других экономически развитых государствах.
   Сопоставительный анализ материалов, опубликованных в нашей стране и за рубежом, позволяет определить особенности, преимущества и негативные стороны различных подходов к решению многих аспектов проблемы. Кроме того, такой анализ дает возможность пересмотреть некоторые ранее установленные положения с позиций накопленных за последние годы фактов, а также определить перспективные направления исследования в области профилактики, диагностики и терапии ОНМК.
   Предлагаемый аналитический обзор базируется главным образом на оценке наиболее современной информации, опубликованной в 2000-2004 гг.
   Рассмотрены «Рекомендации Европейской “инсульт-инициативы” по лечению И на 2003 г.» (European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management — Update 2003); «Руководство для раннего лечения больных ИИ» (Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke), утвержденное Инсульт-Ассоциацией США в 2003 г.; труды 1-го Российского международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2003); труды 5-го Международного конгресса по проблеме инсульта (Канада, 2004). Кроме того, проанализированы публикации, включенные в 2000-2004 гг. в международные библиографические информационные системы MEDLINE, EMBASE, BIOSIS, и опубликованные за последние 5 лет в России руководства, монографии, статьи в периодической печати. Рассмотрено также небольшое число ранее опубликованных работ, не утративших до сих пор значения.
   С целью повышения качества помощи больным И в текст включено подробное описание принятых в России алгоритмов ведения больных с ОНМК на ДЭ и в стационарах. Такая информация может быть полезна неврологам, повседневно занимающимся лечением больных с ОНМК.
   Обобщен опыт использования за рубежом новых диагностических и терапевтических технологий, внедрение которых в России, несомненно, улучшит качество помощи больным И и снизит уровень заболеваемости ОНМК.
   Публикуемые в мировой литературе мнения относительно эффективности многих диагностических процедур и лечебных мероприятий противоречивы. Ознакомление с различными точками зрения на многие аспекты

9

Б. С. Виленский. СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА БОРЬБЫ С ИНСУЁЬТОМ

проблемы И представляет интерес, так как такая информация отражает интенсивные поиски неврологов всего мира максимально эффективных методов помощи больным с ОНМК.
   С позиций доказательной медицины первостепенное значение имеет оценка реальной значимости факторов риска, степени достоверности результатов исследования эффективности лекарственных препаратов и информативности лабораторно-инструментальных методов исследования. Необходимые сведения по этому поводу включены в главу 1.
   В иностранной литературе обычно оценивается стратегия профилактики и ведения больных И. Термин «стратегия» заимствован из области военного искусства (stratos — война; ago — веду). Для рассмотрения различных аспектов профилактики, диагностики, лечения И и реабилитации больных, перенесших ОНМК, более обоснован термин «тактика», характеризующий совокупность средств, приемов и способов достижения цели.
Тактика борьбы с инсультом включает комплекс мер по первичной профилактике инсульта, ранней диагностике типа инсульта, базисной и дифференцированной терапии, реабилитации и приемы вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения.
   Автор выражает благодарность сотрудникам Российской Национальной библиотеки О. И. Броновицкой и Л. М. Ким за помощь в подборе литературы, а также Е. В. Новицкой за подготовку книги к печати.

     Глава 1. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРОБЛЕМЫ ИНСУЛЬТА, ПРОВЕДЕННЫХ В ПОСЛЕДНИЕ ГОДЫ





В России сотрудниками НИИ неврологии РАМН, кафедр неврологии Российского государственного медицинского университета, кафедры нервных болезней Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии, Санкт-Петербургского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и других научных коллективов, а также благодаря деятельности Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ) исследовались следующие проблемы:
   •    Изучение механизмов развития, течения и исходов ишемического инсульта (ИИ).
   •    Разработка и внедрение препаратов нейропротективного действия [331, 332, 338]. Разработка этой проблемы резко изменила тактику терапии ИИ. До сравнительно недавнего времени лечение ИИ базировалось почти исключительно на использовании традиционных вазоактивных средств и препаратов, нормализующих коагуляционные и реологические свойства крови (антиагреганты, антикоагулянты, гемодилюция). Таким образом, мишенью, на которую была направлена терапия, оказывалась гемодинамика и система крови. При этом не учитывалась в должной мере необходимость предупреждения и коррекции повреждения стенок артерий, клеточномембранных структур и нарушений внутриклеточного метаболизма, возникающих вследствие ишемии. За последние 10 лет, благодаря использованию современных клинико-иммунологических, клинико-биохимических, клинико-генетических и молекулярно-генетических исследований, сформировался принципиально новый подход к проблеме активной терапии ИИ. Стали успешно использоваться препараты, действие которых непосредственно направлено на коррекцию ишемического повреждения нейрональных и мембранных структур, а также на нормализацию внутриклеточного метаболизма. Сформулирована концепция первичной и вторичной нейропротекции при ИИ.
   •    Разработка и совершенствование диагностических и терапевтических алгоритмов помощи при И.
   •   Внедрение в практику новых эффективных препаратов [4, 5, 331—337].
   •   Внедрение методов профилактики и лечения осложнений И [283].

11

Б. С. Виленский. СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА БОРЬБЫ С ИНСУЁЬТОМ

   •    Разработка концепции гетерогенности ИИ, на основе которой расширились возможности эффективной терапии различных подтипов ИИ [339].
   •    Более широкое использование современных высокоинформативных нейрорадиологических методик — КТ и МРТ [340].
   •    Более широкое использование нейрохирургических методов лечения геморрагических форм И — кровоизлияния в мозг (КМ) и субарахноидального кровоизлияния (СК), исходя из недостаточной эффективности или неэффективности применения медикаментозной терапии [4, 341, 347].
   Во многих зарубежных странах в последние годы наиболее интенсивно изучаются следующие проблемы:
   •    Профилактика И с применением различных препаратов, в первую очередь, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и статинов.
   •    Максимально ранняя дифференциация функционально обратимой зоны ишемии (пенумбры) от морфологически необратимого ядра инфаркта путем использования современных технологий нейровизуализации — МРТ и ПЭТ с целью возможности увеличить продолжительность «терапевтического окна», во время которого может быть проведен тромболизис (Т). Использование Т для ранней реперфузии при ИИ рассматривается в качестве практически доминирующего метода лечения ИИ. Использованию нейроп-ротекторной терапии отводится весьма ограниченная роль.
   •    Методы активной реабилитации с момента поступления больного в стационар.

            Глава 2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДОСТОВЕРНОСТИ РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ





В большом потоке информации по различным аспектам проблемы И часто имеют место противоречивые рекомендации, недостаточно четкие формулировки относительно степени информативности диагностических методов, эффективности и режимов назначения некоторых лекарств в различных клинических ситуациях. Такое положение естественно, так как точки зрения и личный опыт отдельных неврологов могут различаться. Порой рекомендации не учитывают мирового опыта по тому или иному вопросу. Кроме того, со временем накапливаются новые факты, заставляющие пересмотреть ранее высказанные точки зрения. Все это может дезориентировать неврологов в повседневной практике. Располагая противоречивой информацией о том или ином препарате, врач порой отказывается от его назначения.
   Для получения достоверной информации, необходимой в практической деятельности, прежде всего, могут использоваться результаты плацебо-кон-тролируемых, рандомизированных исследований. Достоверность результатов лечения тем или иным препаратом обеспечивается достаточно большой выборкой больных, включающей подгруппы мужчин и женщин, молодых и пожилых, с хорошим и плохим прогнозом, с соматической отягощенностью или без нее (основная группа). По такому же принципу формируется контрольная группа больных, которым назначается плацебо. Возрастные и клинические характеристики должны соответствовать аналогичным показателям больных основной группы. Состояние больных в момент госпитализации и в последующем (уровень сознания, выраженность неврологического дефицита, характеристики повседневной жизненной активности) регистрируются с использованием специальных шкал (см. ниже).
   Рандомизация — распределение в основную и контрольную группы — осуществляется методом случайных чисел или по очередности поступления в стационар.
   С позиций доказательной медицины наиболее убедительны плацебо-контролируемые, рандомизированные исследования, при которых больные не информированы о вводимом субстрате (лекарство или плацебо), и двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, при которых ни больные, ни лечащий врач не информированы о вводимом субстрате. Последующий математический анализ результатов исследований

13