Ишемический инсульт


Б.С. Виленский, Н.Н. Яхно





                ИШЕМИЧЕСКИЙ
                ИНСУЛЬТ




СПРАВОЧНИК





Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2007

УДК 616.8
ББК 56.12я2




       Виленский Б. С., Яхно Н. Н. Ишемический инсульт. Справочник. — СПб : ООО «Издательство Фолиант», 2007. — 80 с.




ISBN 5-93929-155-4




В справочнике представлены современные данные об этиологии, методах экстренной диагностики и терапии ишемического инсульта — наиболее частой формы острых поражений головного мозга. Справочник рассчитан на врачей первого контакта и специалистов, оказывающих помощь больным в стационарах, — неврологов, терапевтов и реаниматологов.









       Виленский Борис Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор


       Яхно Николай Николаевич — академик РАМН, профессор













ISBN 5-93929-155-4

                                 © Б. С. Виленский, Н. Н. Яхно, 2007
         © ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007

СОДЕРЖАНИЕ


Введение................................................. в
Общая характеристика
Определение.............................................. 7
Традиционные факторы риска............................... 7
Классификации ишемического инсульта...................... 7
     В соответствии с этиопатогенезом.................... 7
     В соответствии с тяжестью состояния больных......... 7
     В соответствии с зонами поражения................... в
Локальные факторы, предрасполагающие к развитию ишемического инсульта............................... в
Системные факторы, предрасполагающие к развитию ишемического инсульта.............................. 11
Подтипы ишемического инсульта........................... 12
Клиническая симптоматика поражений артериальных бассейнов.......................................... 15
Наиболее жизнеопасные формы ишемического инсульта . . . тэ
Алгоритмы обследования, диагностики и лечения........... 21
Обследование
Диагностика на основании клинических признаков.......... 22
Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ).............. 22
Компьютерная томография (КТ)............................ 23
Магнитно-резонансная томография (МРТ)................... 23
Ангиография, МРТ-ангиография............................ 24
Транскраниальная ультразвуковая допплерография (ТКУЗДГ). 24
Эхокардиография......................................... 25
Эхоэнцефалоскопия....................................... 25

Дифференциальная диагностика
Кровоизлияние в мозг...................................... 26
Эпилептический припадок (статус) с последующим развитием паралича Тодта.......................................... 26
Мигренозный статус........................................ 26
Острая гипертоническая энцефалопатия...................... 27
Остро манифестирующие опухоли мозга, метастазы,   абсцессы     27
Тромбоз мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки     . 2в
Острая субдуральная гематома.............................. 29
Острая эпидуральная гематома.............................. зо
Псевдоинсульт............................................. зо
Диагноз
Лечение
Базисная терапия.............................................. 31
     Купирование эпилептического статуса...................... 31
     Коррекция нарушений дыхания.............................. зз
     Коррекция нарушений кровообращения....................... зз
     Купирование психомоторного возбуждения................... з4
     Борьба с упорной рвотой.................................. з4
     Купирование отека легких................................. з4
     Стабилизация содержания глюкозы в крови.................. зв
     Поддержание нормальной температуры тела.................. зв
     Поддержание нормального электролитного и водного баланса. зб
     Адекватное питание....................................... з7
Реперфузионная терапия........................................ зв
     Внутривенный (системный) тромболизис (Т)................. з9
     Внутриартериальный тромболизис........................... 42
     Извлечение тромбов с использованием микрохирургических технологий......................................... 42
     Реперфузия с использованием антикоагулянтов.............. 42
     Антикоагулянты при диссекции дуги аорты и брахиоцефальных артерий 44
     Реперфузия с использованием антиагрегантов............... 45

4

     Реперфузия посредством гемодилюции..................... 46
     Препараты, назначаемые для реперфузии с ограничениями, и противопоказанные............................... 4в
Нейропротекторная терапия................................... 50
Регенеративно-репаративная терапия.......................... 51
     Препараты, назначаемые для регенеративно-репаративной терапии с ограничениями, и противопоказанные.............. 52
Немедикаментозные методы лечения............................ 55
Хирургические методы лечения................................ 56
Осложнения
Геморрагическая трансформация инфаркта...................... 57
Соматические осложнения..................................... sb
     Пневмония.............................................. 59
     Респираторный дистресс-синдром......................... 61
     Тромбоз глубоких вен нижних конечностей ............... 61
     Тромбоэмболия легочной артерии......................... 63
     Острые пептические язвы (стресс-язвы).................. 64
     Трофические поражения кожи и подкожной клетчатки....... 66
     Инфекция мочевыводящих путей........................... 67
     Артропатии и болевой синдром........................... 6в
Ранняя реабилитация
Первые дни пребывания в стационаре.......................... 71
3-4-й дни пребывания в стационаре........................... 71
С 5-го дня пребывания в стационаре.......................... 72
В последующие дни........................................... 72
Меры, способствующие повышению эффективности помощи при ишемическом инсульте                         73
Приложение. Шкала Оргогозо для регистрации состояния больного инсультом.............................................. 75

ВВЕДЕНИЕ


Ишемический инсульт (ИИ) — самая частая форма острых тяжело протекающих поражений головного мозга.
В России ежегодно заболевает ИИ более 350 тыс. чел. К концу года с момента заболевания умирает около 50% пациентов. Только 12-15% возвращаются к труду, а остальные до конца жизни остаются инвалидами и нуждаются в постоянной медико-социальной поддержке. ИИ является серьезной медицинской и общественной проблемой.
В справочнике кратко изложены современные данные об этиопатогенезе, экстренной диагностике и терапии ИИ, а также о реабилитации больных, перенесших эту форму острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Уделено внимание первоочередному купированию нарушений дыхания, кровообращения и гомеостаза, во многом определяющему благоприятный прогноз. Наряду с характеристикой наиболее эффективных препаратов указаны лекарства, назначение которых противопоказано или малоэффективно. Определены направления дифференциальной диагностики ИИ со сходно протекающими острыми поражениями головного мозга. Обращено внимание на необходимость активной профилактики и лечения осложнений, резко ухудшающих исходы ИИ. Указаны меры, повышающие качество помощи больным ИИ.
Справочник предназначен как врачам первого контакта, так и специалистам стационаров — неврологам, терапевтам, реаниматологам.
Формат справочника поможет врачу быстро найти ответы на возникающие у него вопросы.

Общая характеристика

Определение       Термин «ишемический инсульт» отражает     
Традиционные      только факт острого развития инфаркта,    
факторы риска     обусловленного ишемией в определенном     
Классификации     артериальном бассейне мозга.              
ишемического      • Некорригируемые --- пожилой и           
инсульта          старческий возраст, пол.                  
В соответствии    • Потенциально корригируемые ---          
с этиопатогенезом артериальная гипертензия, сахарный        
В соответствии    диабет, гиперхолестеринемия, курение,     
с тяжестью        избыточная масса тела,                    
состояния         гипергомоцистеинемия, недостаточная       
больных           физическая активность, хронический        
                  алкоголизм, мигренозный статус.           
                  • Атеротромботический, включая            
                  артерио-артериальную эмболию.             
                  • Кардиоэмболический.                     
                  • Гемодинамический.                       
                  • Лакунарный.                             
                  • По типу гемореологической               
                  микроокклюзии.                            
                  • Средней тяжести --- с преобладанием     
                  общемозговой симптоматики,                
                  без признаков отека мозга --- 14-13 баллов
                  по шкале Глазго. Иногда именуется «малым  
                  инсультом».                               
                                                           7

В соответствии с зонами поражения

• Тяжелый — угнетение сознания, общемозговые симптомы, выраженный неврологический дефицит, иногда симптомы дислокации — 12-4 баллов по шкале Глазго.
• Территориальный инфаркт — соответствующий поражению основных артерий мозга.
• Инфаркт в зоне кровоснабжения ветвями крупных мозговых артерий или
в «пограничных зонах» вследствие резкого регионарного снижения перфузионного давления.
• Лакунарный инфаркт вследствие нарушения кровообращения в области подкорковых ядер, внутренней капсулы и основания моста мозга.

Локальные факторы, предрасполагающие к развитию ишемического инсульта

• Разрыхленные, изъязвленные, нестабильные атероматозные бляшки на интиме экстра- и интракраниальных артерий являются эмбологенным субстратом, а плотные, распространенные конгломераты атеросклеротических бляшек стенозируют (окклюзируют) просвет артерий, резко ограничивают уровень мозгового кровотока и ухудшают упруго-вязкие свойства крови. Особенно негативное влияние на церебральную гемодинамику оказывают эшелонированные (множественные) стенозы и стойкое повышение АД, усугубляющее атеросклеротическое поражение артериальной системы.

8

• Замедление, ограничение, турбулентность кровотока и повреждение интимы в области стенозов стимулирует внутрисосудистое тромбообразование, вызывает агрегацию, «соударение» форменных элементов крови на поврежденных участках интимы. В этих условиях снижается кислородная емкость эритроцитов, повышается коагуляционная активность фибрина при одновременном угнетении локального фибринолиза. Хеморецепторы интимы утрачивают способность воспринимать воздействие противосвертывающей системы крови.
• Поражения сердца, обладающие высоким эмбологенным потенциалом, — атеросклеротическое поражение митрального и/или аортального клапанов, гипертрофия миокарда левого желудочка, внутрисердечные тромбы вследствие инфаркта миокарда.
• Наличие искусственных сердечных клапанов и водителей сердечного ритма.
• Право-левое шунтирование из-за незаращения овального отверстия.
• Деформирующий спондилез шейного отдела позвоночника предрасполагает к развитию инфарктов
в вертебрально-базилярном бассейне за счет компрессии позвоночных артерий в костном туннеле, находящемся в поперечных отростках верхних шейных позвонков, а также на коротком атланто-окципитальном отрезке позвоночных артерий.

• Компрессия или постоянная фиксация позвоночных артерий при врожденных краниовертебральных аномалиях — синдроме Клиппеля-Фейля (синостоз шейных позвонков, сочетающийся с окципитализацией атланта и иногда с расщеплением дужек указанных позвонков), синдроме Арнольда-Киари (комбинация мальформации миндаликов мозжечка с платибазией и/или коарктацией большого затылочного отверстия), а также при аномалии Киммерле — костное кольцо (мостик) на задней дуге атланта в области расположения позвоночных артерий.
• Диссекция дуги аорты или магистральных артерий головы.
• Редкие локальные факторы — миокардиопатия, фибромускулярные дисплазии и патологическая извитость магистральных артерий головы, а также артерииты — болезньТакаясу («болезнь отсутствия пульса»), болезнь мойа-мойа (артериит в области виллизиева круга), артерииты туберкулезной, сифилитической этиологии и гранулематозный артериит при СПИДе.

Системные факторы, предрасполагающие к развитию ишемического инсульта

• Кардиальный гиподинамический синдром — снижение эффективной работы сердца вследствие уменьшения сократительной способности миокарда при ИБС, нарушениях сердечного ритма и артериальной гипертензии. Эффективность работы сердца характеризуется интегральным показателем — минутным объемом сердца (МОК). Величина МОК меньше 3 л свидетельствует об угрозе развития ИИ. Кардиальный гиподинамический синдром — серьезная предпосылка к развитию гемодинамического подтипа ИИ.
• Стойкая выраженная артериальная гипотензия может приводить к снижению уровня мозгового кровотока, особенно при выраженных атеросклеротических изменениях экстра- и/или интракраниальных артерий. Таким образом, резкое снижение АД оказывается дополнительным фактором, способствующим тромбообразованию и развитию гемодинамического подтипа ИИ. • Резкие нарушения сердечного ритма, прежде всего фибрилляция предсердий, — один из важнейших факторов, предрасполагающих к развитию артерио-артериального и кардиоэмболического подтипов ИИ.
• Заболевания системы крови — полицитемия, тромбоцитопеническая пурпура, ночная пароксизмальная гемоглобинурия, паранеопластическая гиперкоагуляция.
• Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) в анамнезе.

11

Подтипы ишемического инсульта

• Антифосфолипидный синдром — повышение титра антител к фосфолипидам. Проявляется множественными тромбозами, тромбоцитопенией, самопроизвольными абортами у женщин, ложноположительной реакцией на сифилис.

    • Атеротромботический инсульт

Обусловлен отрывом тромба с поверхности изъязвленных, разрыхленных атеросклеротических бляшек, особенно в области стенозов (окклюзий) магистральных артерий головы или крупных интракраниальных артерий. Характеризуется постепенным формированием неврологического дефицита (часто ночью). Обычно ПНМК в анамнезе.
• Кардиоэмболический инсульт
Возникает вследствие переноса в артериальную систему мозга эмболов из полостей сердца у больных с митральным стенозом, протезами митральных клапанов, мерцательной аритмией (фибрилляцией предсердий), кардиомиопатией, незаращением овального отверстия (парадоксальная право-левая эмболия), у перенесших инфаркт миокарда. Часто имеет место геморрагическая трансформация инфаркта. Характерны внезапное развитие неврологического дефицита и, как правило, кратковременная утрата сознания. Симптомы соответствуют преимущественно локализации эмбола в бассейне средней мозговой артерии.
В анамнезе ПНМК. При КТ часто обнаруживаются признаки множественного очагового поражения мозга.

12

    • Гемодинамический инсульт

Обусловлен внезапным или быстрым снижением АД, уменьшением ударного объема сердца, возникновением аритмии при наличии атеросклеротических стенозов (окклюзий) экстра- или интрацеребральных артерий. Характерно внезапное или постепенное развитие неврологического дефицита; сознание, как правило, сохранено. Ишемические очаги локализуются чаще в зонах смежного кровообращения.
• Лакунарный инсульт
Развивается при высоком АД. Инфаркт локализуется в области подкорковых ядер, прилежащего белого вещества семиовального центра, внутренней капсулы из-за тромбоза лентикуло-стриарных или таламо-ретикулярных артерий при их липогиалинозе или микроангиоматозе. Характерна флюктуация симптомов на начальной стадии ИИ. Сознание обычно сохранено или нерезко угнетено. Выраженные общемозговые симптомы, эпилептические припадки и когнитивные нарушения отсутствуют. Ввиду небольшого объема инфаркта обычно обнаруживаются преимущественно только гемипарез, или гемигипестезия, или гемиатаксия. Иногда гемибаллизм.

13