Геморрагические формы инсульта. Кровоизлияние в головной мозг, субарахноидальное кровоизлияние


Б. С. Виленский
А. Н. Кузнецов
О. И. Виноградов




ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИНСУЛЬТА

КРОВОИЗЛИЯНИЕ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ



СПРАВОЧНИК








Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2008

УДК 616.8
ББК 56.12я2



       Виленский Б. С., Кузнецов А. Н., Виноградов О. И.
       Геморрагические формы инсульта. Кровоизлияние в головной мозг, субарахноидальное кровоизлияние. Справочник. — СПб : ООО «Издательство Фолиант», 2008. — 72 с.

ISBN 978-5-93929-168-2

       Справочник составлен в Национальном медико-хирургическом центре имени Н. И. Пирогова

В справочнике представлены современные данные об этиологии и патогенезе, методах экстренной диагностики, клинической симптоматике и способах медикаментозного и хирургического лечения наиболее опасных для жизни клинических форм острых нарушений мозгового кровообращения — кровоизлияния в головной мозг и субарахноидального кровоизлияния.
Справочник рассчитан на врачей первого контакта и специалистов, оказывающих помощь в стационарах — неврологов, терапевтов и реаниматологов.



       Виленский Борис Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор

       Кузнецов Алексей Николаевич — доктор медицинских наук, профессор

       Виноградов Олег Иванович — кандидат медицинских наук, доцент








                            © Б. С. Виленский, А. Н. Кузнецов, О. И. Виноградов, 2008
ISBN 978-5-93929-168-2     © ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2008

СОДЕРЖАНИЕ


Список сокращений............................................ в
Введение..................................................... 7
Геморрагические формы инсульта,  определения................. в
КРОВОИЗЛИЯНИЕ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ................................ в
Этиология.................................................... в
Распространенность........................................... в
Причины развития кровоизлияний............................... в
Последствия кровоизлияния ................................... в
Клиническая картина.......................................... ю
Диагностика.................................................. ю
     КТ..................................................... 1о
     МРТ.................................................... 11
     Дигитальная субтракционная ангиография................. 11
     Эхоэнцефалоскопия...................................... 11
     Краниография........................................... 11
     Определение содержания глюкозы в крови................. 11
Дифференциальная диагностика................................ 11
Врачебная тактика........................................... 13
Специфические особенности медикаментозного лечения и других мероприятий...................................... 13
     Купирование эпилептического статуса.................... 14
     Коррекция нарушений дыхания............................ 1в
     Коррекция нарушений кровообращения..................... 1в
     Купирование психомоторного возбуждения................. 1s
     Купирование упорной рвоты.............................. 1s
     Купирование гипертермии................................ 20
     Купирование гипогликемии............................... 20
     Купирование гипергликемии.............................. 21
     Борьба с обезвоживанием................................ 21
Мероприятия при внутричерепных осложнениях — отеке головного мозга и угрозе развития синдромов вклинения. 22 Отек головного мозга.................................... 22
     Синдромы вклинения..................................... 27

Профилактика и лечение соматических осложнений........... зо
Гнойно-воспалительные осложнения......................... зо
     Пневмония........................................... 31
     Респираторный дистресс-синдром...................... зз
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.................. зз
Тромбоэмболия легочной артерии........................... зв
Острые пептические язвы.................................. зв
Трофические поражения кожи и подкожной клетчатки........ зв
Инфекция мочевыводящих путей............................. зв
Артропатии и болевой синдром............................. зэ
Адекватное питание....................................... 42
Хирургическое лечение кровоизлияния в головной мозг . . . . 44
     Показания к операциям............................... 44
     Клинические формы КМ, при которых операции наиболее перспективны................................... 44
     Противопоказания к операциям........................ 45
     Выбор методов хирургических вмешательств............ 45
Прогноз.................................................. 45
СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ.......................... 4в
Этиология................................................ 4В
Распространенность....................................... 4в
Предрасполагающие факторы................................ 4в
Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы. 47
Непосредственные причины разрыва аневризм................ 47
Типичная клиническая картина............................. 47
Варианты развития и течения СК........................... 47
Осложнения разрыва аневризм.............................. 4э
Тактика при СК и подозрении на него...................... во
Диагностика.............................................. 51
     КТ.................................................. 51
     Исследование СМЖ.................................... 51
     Люмбальная пункция.................................. 52
     Транскраниальная ультразвуковая допплерография...... 52
     Селективная интраартериальная интракраниальная ангиография . . . 52
Дифференциальная диагностика............................. 52
Базисная терапия......................................... 5з
     Цели базисной терапии............................... 5з

5

Специфическая терапия при субарахноидальном КРОВОИЗЛИЯНИИ......................................... 54
Контингенты больных........................................ 54
Цели медикаментозного лечения.............................. 55
Гемостатические препараты.................................. 55
Предупреждение повторных кровоизлияний..................... 55
Борьба с ангиоспазмом и отсроченной ишемией................ 56
     Нимодипин............................................. 56
     Другие спазмолитические препараты..................... 59
     Гиперволемическая гипертоническая гемодилюция (3Н-терапия). . . . 59
     Проведение 3Н-терапии совместно с назначением нимодипина . . . . 61
     Гипероксигенация...................................... 62
Соматические осложнения.................................... 63
Прогноз.................................................... 63
Хирургическое лечение...................................... 64
     Цели.................................................. 64
     Оптимальные сроки проведения операций................. 64
     Перспективность хирургического лечения................ 64
     Методы операций....................................... 64
Неаневризматическое субарахноидальное кровоизлияние....... 65
Определение................................................ 65
Причины.................................................... 65
Клиническая картина........................................ 65
Диагностика................................................ 65
     СМЖ................................................... 65
     Транскраниальная ультразвуковая допплерография........ 66
     МРТ................................................... 66
Лечение.................................................... 66
Прогноз.................................................... 66
Меры, способствующие повышению эффективности помощи при геморрагических формах инсульта. . . . 67
Кардинальный принцип....................................... 67
Догоспитальный этап........................................ 67
Стационары................................................. 6в
Приложение. Шкала Оргогозо для регистрации состояния больного с острым нарушением мозгового кровообращения................... 69

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

        АД — артериальное давление
        в/в — внутривенно
        в/м — внутримышечно
       ВЧД — внутричерепное давление
       ГВО — гнойно-воспалительные осложнения
       ИВЛ — искусственная вентиляция легких
        КМ — кровоизлияние в головной мозг
         КТ— компьютерная томография
       ЛСК — линейная скорость кровотока
        МР — магнитно-резонансный
       МРТ — магнитно-резонансная томография
      ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
       ОПЯ — острые пептические язвы
      ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии п/к — подкожно
       РаО₂ — парциальное давление кислорода в артериальной крови
      РаСО₂ — парциальное давление углерода диоксида
              в артериальной крови
        СК — субарахноидальное кровоизлияние
       СМЖ — спинномозговая жидкость
      ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
       ЦПД — церебральное перфузионное давление
       ЧСС — частота сердечных сокращений
       ЭАКК — эпсилон-аминокапроновая кислота
       ЭКГ — электрокардиограмма

ВВЕДЕНИЕ


Геморрагические формы инсульта — кровоизлияние в головной мозг и субарахноидальное кровоизлияние — относятся к числу наиболее тяжело протекающих поражений головного мозга. В России ежегодно ими заболевают более 100 тыс. человек. К концу года с момента заболевания умирают около 50% пациентов. Только 12-15% возвращаются к труду, а остальные до конца жизни остаются инвалидами и нуждаются в постоянной медико-социальной поддержке.
В справочнике кратко изложены современные данные об этиологии и патогенезе, экстренной диагностике, медикаментозном и хирургическом лечении КМ и СК. Уделено внимание первоочередному купированию эпилептического статуса, нарушений дыхания, кровообращения и других опасных для жизни проявлений, во многом определяющему благоприятный исход. Наряду с характеристикой наиболее эффективных препаратов указаны лекарства, применение которых бесполезно. Определены направления дифференциальной диагностики КМ и СК со сходно протекающими острыми поражениями центральной нервной системы. Обращено внимание на необходимость активной профилактики и лечения осложнений, резко ухудшающих исходы геморрагических форм инсульта. Указаны меры, повышающие качество помощи больным КМ и СК.
Справочник предназначен как для врачей первого контакта, так и для специалистов стационаров — неврологам, нейрохирургам, терапевтам и реаниматологам.
Формат справочника поможет врачу быстро найти ответы на возникающие у него вопросы.
Авторы выражают благодарность С. Н. Новицкому за подготовку брошюры к печати.

    ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ
    ФОРМЫ ИНСУЛЬТА, ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Кровоизлияние в головной мозг нетравматическое
(спонтанное) — это повреждение паренхимы головного мозга излившейся кровью вследствие разрыва внутримозговой артерии, приводящее к компрессии и смещению супра- и субтенториальных структур.
Субарахноидальное кровоизлияние — это синдром, обусловленный проникновением крови в субарахноидальное пространство и последующим развитием рефлекторного ангиоспазма, приводящего к формированию ишемических очагов.




                КРОВОИЗЛИЯНИЕ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ




ЭТИОЛОГИЯ     • Артериальная гипертензия.
               Мальформации артериальной системы мозга — аневризмы, ангиомы, артериовенозные мальформации.
               Коагулопатии. Ангииты, чаще вследствие злоупотребления наркотиками и хронического алкоголизма. Передозировка антикоагулянтов. Кровоизлияние в опухоль. Геморрагическая трансформация инфаркта.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ • 0,6 на 1000 жителей в год (Россия, 2000 г.).
причины развития • Разрыв мозговых сосудов на участке их КРОВОИЗЛИЯНИЙ изменений (атеросклероз, милиарные аневризмы, периартериит и др.) во время колебания АД, резких его подъемов. Большие гематомы расслаивают белое вещество полушарий большого мозга. Кровь часто попадает в подпаутинное пространство и желудочки мозга.

ПОСЛЕДСТВИЯ
КРОВОИЗЛИЯНИЯ

               • Кровоизлияния вследствие ангионекроза и диапедеза, вызванных первичным изменением паренхимы головного мозга и воздействием на сосуды ферментов и других вазоактивных соединений.
                В паренхиме мозга обычно развиваются небольшие гематомы, окруженные зоной размягчения, через которую кровь может прорываться в подпаутинное пространство и желудочки мозга.
               • Диапедезные кровоизлияния, возникающие вследствие функционально-динамических нарушений мозгового кровообращения, ишемии сосудистой стенки и повышения ее проницаемости. Могут образовываться гематомы и геморрагическое пропитывание вещества мозга. Последнее чаще возникает в области таламуса и распространяется на внутреннюю капсулу и мост мозга.

  • Непосредственная деструкция паренхимы мозга. Ишемия окружающей зоны вследствие ее сдавления или смещения гематомой. Развитие отека мозга, приводящее к снижению перфузионного давления, усугубляющему отек. Могут происходить прорыв крови в желудочковую систему, развиваться острая обструктивная гидроцефалия, а также синдромы дислокации и вклинения.

9

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ДИАГНОСТИКА

    • Внезапная или быстрая утрата сознания и появление резко выраженной очаговой симптоматики. При кровоизлиянии в область базальных ганглиев выявляется типичная поза: поворот головы и взора в сторону патологического очага и контралатеральный гемипарез (гемиплегия). Повышение АД. Нарушение дыхания. Рвота. При наиболее тяжело протекающих КМ менингеальные симптомы могут отсутствовать. В 5-6% случаев — эпилептические припадки. При кровоизлиянии в ствол быстро наступает смерть.

    • Достоверная диагностика на основании клинических признаков невозможна. Дифференциация «ишемия — геморрагия» ошибочна в 18—20% случаев
               • КТ считается «золотым стандартом» диагностики. Позволяет дифференцировать КМ от других очаговых поражений мозга. При КМ очаги (зоны) пониженной плотности (гиподенсивности) и признаки смещения супратенториальных структур обнаруживаются обычно спустя 6 ч после развития КМ. Гиподенсивность обусловлена постепенным формированием кровяного сгустка. Результаты КТ дают возможность определять локализацию и объем гематомы, диагностировать прорыв крови в желудочковую систему мозга, что необходимо для решения вопроса о показаниях к нейрохирургическим вмешательствам. Недостаток КТ — невозможность четко визуализировать состояние субтенториальных структур мозга.

10

                 • MPT в острой стадии КМ менее           
                 информативна, чем КТ. Очаги (зоны)       
                 пониженной плотности (гиподенсивности)   
                 как в супратенториальных, так и          
                 в субтенториальных структурах            
                 обнаруживаются обычно в режиме Т2        
                 лишь спустя 10-12 ч после развития КМ,   
                 МРТ нельзя производить пациентам         
                 с металлическими зубными протезами,      
                 клипсами на сосудах и водителями         
                 сердечного ритма.                        
                 • Дигитальная субтракционная ангиография 
                 позволяет выявить источник               
                 кровоизлияния (см. «Причины развития     
                 КМ»), локализацию и размеры гематомы.    
                 • Эхоэнцефалоскопия позволяет только     
                 обнаруживать объемные процессы,          
                 вызывающие дислокацию                    
                 супратенториальных структур (опухоль,    
                 абсцесс). В острой стадии КМ,            
                 до развития обширного перифокального     
                 отека и синдромов дислокации, метод      
                 не информативен.                         
                 • Краниография необходима при            
                 невозможности исключить сочетания КМ     
                 с черепно-мозговой травмой ---           
                 повреждением костей черепа (например,    
                 больной без сознания обнаружен           
                 лежащим на полу).                        
                 • Определение содержания глюкозы         
                 в крови --- гипергликемия резко утяжеляет
                 течение КМ.                              
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ • Субарахноидальное кровоизлияние.       
ДИАГНОСТИКА      Отсутствие выраженной очаговой           
                 симптоматики и резкого угнетения         
                 сознания. Менингеальные симптомы.        
                 Обнаружение при КТ зон                   
                 гиперинтенсивности в проекции            
                 субарахноидального пространства.         

11

• Тромбоз синусов твердой мозговой оболочки. Сознание, как правило, сохранено. Постепенное, часто «флюктуирующее» появление различных по топической характеристике нерезко выраженных очаговых симптомов. Обнаружение при КТ множественных мелких зон гиперинтенсивности (диапедезные кровоизлияния). Иногда дополнительно мелкие зоны гипоинтенсивности (инфаркты).
• Травматические внутримозговые гематомы. Анамнестические данные. Постепенное появление различных по топической характеристике очаговых симптомов. Обнаружение при КТ зон гиперинтенсивности (кровоизлияния) чаще в подкорковых отделах, а иногда в противоположном полушарии (травма по механизму противоудара).
• Кровоизлияние в опухоль. Иногда анамнестические данные. Постепенное появление очаговых симптомов. Обнаружение при КТ признаков дислокации мозговых структур. В первые часы с момента развития кровоизлияния при КТ зоны гиперинтенсивности могут отсутствовать. Они обнаруживаются при МРТ позднее (1-2-е сутки).

12

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ДРУГИХ МЕРОПРИЯТИЙ

• Больных необходимо госпитализировать в ОРИТ. Купирование эпилептического статуса, коррекцию нарушений дыхания, кровообращения и гомеостаза, а также другие мероприятия проводят неврологи совместно с реаниматологами и при необходимости с другими специалистами. Непрерывно мониторируют параметры дыхания и кровообращения. Ежедневно определяют содержание глюкозы в крови и осмоляльность плазмы крови. Контролируют диурез. При нарушении глотания вводят назогастральный зонд для питания.
• Состояние при поступлении и в динамике определяется по шкале Оргогозо (см. Приложение).
• Решающее значение имеет раннее привлечение к ведению больных с КМ нейрохирургов для определения показаний к оперативным вмешательствам (см. раздел «Хирургическое лечение кровоизлияния в головной мозг»).
• Противопоказаниями к транспортировке в стационары являются угнетение сознания менее 5 баллов по шкале Глазго и некупируемый на догоспитальном этапе эпилептический статус.

• Медикаментозных препаратов, способных купировать формирование внутримозговой гематомы и лизировать ее, не существует.
В последнее время установлено, что ранее широко использовавшаяся ЗАКК не обладает значимым гемостатическим свойством, но увеличивает риск развития ТЭЛА и других соматических осложнений.

13