Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123

EFFECTIVE TREATMENTS
FOR PTSD

Edited by
Edna B. Foa
Terence M. Keane
Matthew J. Friedman

THE GUILFORD PRESS
New York
London

Practice Guidelines from the
International Society for
Traumatic Stress Studies

Эффективная
терапия
посттравматического
стрессового
расстройства

Москва
«КогитоЦентр»
2005

Под редакцией
Эдны Б. Фоа
Теренса М. Кина
Мэтью Дж. Фридмана

УДК 159.9.07
ББК 88
Э
94

Все права защищены. Любое использование материалов данной книги полностью
или частично без разрешения правообладателя запрещается

Под редакцией
Эдны Фоа, Теренса М. Кина, Мэтью Фридмана

Перевод с английского под общей редакцией
Н. В. Тарабриной

Переводчики:
В.А. Агарков, С.А. Питт— главы 5, 7, 10, 17, 19, 22, 27
О.А. Ворона — главы 1, 2, 11, 12, 14, 15, 16, 23, 24, 26
Е.С. Калмыкова — главы 9, 21
Е.А. Миско — главы 6, 8, 18, 20
М.А. Падун — главы 3, 4, 13, 25

Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства /
Под ред. Эдны Фоа, Теренса М. Кина, Мэтью Фридмана. – М.: «КогитоЦентр»,
2005. –  467 с.  (Клиническая психология)

УДК 159.9.07
ББК 88

Данное руководство базируется на анализе результатов исследований эффективности  психотерапии взрослых, подростков и детей, страдающих посттравматическим
стрессовым расстройством (ПТСР). Цель руководства — помочь клиницисту в лечении
таких больных. Поскольку терапия ПТСР проводится специалистами с различной
профессиональной подготовкой, авторы глав руководства осуществляли междисциплинарный подход к проблеме. Книга в целом объединяет усилия психологов, психиатров, социальных работников, арттерапевтов, семейных консультантов и др. Главы
руководства обращены к широкому кругу специалистов, занимающихся лечением ПТСР.
Книга состоит из двух частей. Главы первой части посвящены обзору результатов
наиболее важных исследований. Во второй части приведено краткое описание применения разных терапевтических подходов для  лечения ПТСР.

© Перевод на русский язык «КогитоЦентр», 2005
© The Guilford Press, 2000

ISBN 1572305843 (англ.)
ISBN 5893531558 (рус.)

Э 94

Содержание

1. Введение ............................................................................................................. 7
Эдна Б. Фоа, Теренс М. Кин, Мэтью Дж. Фридман
2. Диагноз и оценка...........................................................................................28
Теренс М. Кин, Фрэнк В. Ветерс и Эдна Б. Фоа

I. Подходы к лечению ПТСР: обзор литературы

3. Психологический дебрифинг ...................................................................51
Джонатан И. Биссон, Александер С. Макфарлэйн,
Сюзанна Рос
4. Когнитивнобихевиоральная терапия ...............................................75
Барбара Оласов Ротбаум, Элизабет А. Мидоуз,
Патриция Ресик, Дэвид У. Фой
5. Психофармакотерапия ......................................................................... 103
Мэтью Дж. Фридман, Джонатан Р.Т. Дэвидсон,
Томас А. Меллмэн, Стивен М. Саусвик
6. Лечение детей и подростков................................................................ 130
Юдит А. Коэн, Люси Берлинер, Джон С. Марч
7. Десенсибилизация и переработка c помощью движений глаз ....169
Клауд М. Чемтоб, Дэвид Ф. Толин,
Бессел А. ван дер Колк, Роджер К. Питмэн
8. Групповая терапия................................................................................... 189
Дэвид У.Фой, Ширли М. Глинн, Паула П. Шнурр,
Мэри К. Янковски, Мелисса С. Ваттенберг,
Даниэл С. Вейс, Чарльз Р. Мармар, Фред Д. Гусман
9. Психодинамическая терапия .............................................................. 212
Хэролд С. Кадлер, Артур С. Блэнк мл.,
Дженис Л. Крапник
10. Лечение в стационаре ............................................................................. 239
Кристин А. Курти, Сандра Л. Блюм
11. Психосоциальная реабилитация ....................................................... 270
Вальтер Пенк, Рэймонд Б. Флэннери мл.
12. Гипноз ............................................................................................................. 298
Этзел Кардена, Хосе Мальдонадо,
Отто ван дер Харт, Дэвид Шпигель
13. Cупружеская и семейная терапия.................................................... 336
Дэвид С. Риггс
14. Арттерапия .............................................................................................. 360
Дэвид Рид Джонсон

II. Руководство по терапии

15. Психологический дебрифинг ................................................................ 377
Джонатан И. Биссон, Александер Макфарлэйн,
Сюзанна Рос
16. Когнитивнобихевиоральная терапия............................................ 381
Барбара Оласов Ротбаум, Элизабет А. Мидоуз,
Патриция Ресик, Дэвид У. Фой
17. Психофармакотерапия ......................................................................... 389
Мэтью Дж. Фридман, Джонатан Р.Т. Дэвидсон,
Томас А. Меллмэн, Стивен М. Саусвик
18. Лечение детей и подростков ............................................................... 394
Юдит А. Коэн, Люси Берлинер, Джон С. Марч
19. Десенсибилизация и переработка
с помощью движений глаз...................................................................... 398
Клауд М. Чемтоб, Дэвид Ф. Толин,
Бессел А. ван дер Колк, Роджер К. Питмэн
20. Групповая терапия................................................................................... 402
Дэвид У. Фой, Ширли М. Глинн, Паула П. Шнурр,
Мэри К. Янковски, Мелисса С. Ваттенберг,
Даниэл С. Вейс, Чарльз Р. Мармар, Фред Д. Гусман
21. Психодинамическая терапия .............................................................. 405
Хэролд С. Кадлер, Артур С. Блэнк мл.,
Дженис Л. Крапник
22. Лечение в стационаре ............................................................................. 408
Кристин А. Курти, Сандра Л. Блюм
23. Психосоциальная реабилитация ....................................................... 414
Вальтер Пенк, Рэймонд Б. Флэннери мл.
24. Гипноз ............................................................................................................. 418
Этзел Кардена, Хосе Мальдонадо,
Отто ван дер Харт, Дэвид Шпигель
25. Супружеская и семейная терапия.................................................... 423
Дэвид С. Риггс
26. Арттерапия .............................................................................................. 426
Дэвид Рид Джонсон
27. Заключение и выводы ............................................................................. 429
Арье У. Шалев, Мэтью Дж. Фридман,
Эдна Б. Фоа, Теренс М. Кин

Предметный указатель ................................................................................ 457

Введение

Эдна Б. Фоа, Теренс М. Кин,

Мэтью Дж. Фридман

В подготовке материалов, представленных в этой книге, приняли непосредственное участие члены cпециальной комиссии, созданной для разработки руководства по методам лечения ПТСР. Эта комиссия организована
Советом директоров Международного общества по исследованию травматического стресса (International Society for Traumatic Stress Studies, ISTSS)
в ноябре 1997 г. Нашей целью было описать различные способы терапии,
основываясь на обзоре обширной клинической и исследовательской литературы, подготовленном экспертами по каждой конкретной области. Книга
состоит из двух частей. Главы первой части посвящены обзору результатов
наиболее важных исследований. Во второй части приведено краткое описание применения разных терапевтических подходов в лечении ПТСР.
Это руководство направлено на то, чтобы информировать клиницистов
о тех разработках, которые мы определили как лучшие для лечения пациентов с диагнозом «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР).
ПТСР — это сложное психическое состояние, которое развивается в результате переживания травматического события. Симптомами, характеризующими ПТСР, являются повторяющееся воспроизведение травматического события или его эпизодов; избегание мыслей, воспоминаний,
людей или мест, ассоциирующихся с этим событием; эмоциональное
оцепенение; повышенное возбуждение. ПТСР часто сопровождается другими психическими расстройствами и является сложным заболеванием,
которое может быть связано со значительной болезненностью, нетрудоспособностью и нарушением жизненно важных функций.

Эдна Б. Фоа и др.

При разработке этого практического руководства Специальная комиссия
подтвердила, что травматический опыт может повлечь за собой развитие
различных нарушений, таких, как общая депрессия, специфические фобии;
расстройство, вызванное острым стрессом, нигде более не определяемое
(disorders of extreme stress not otherwise specified, DESNOS), личностные расстройства, такие, как пограничное тревожное расстройство и паническое
расстройство. Однако основной темой этой книги является лечение именно
ПТСР и его симптомов, которые перечислены в четвертом издании Диагностического и Статистического руководства по психическим заболеваниям
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSMIV, 1994) Американской психиатрической ассоциации.
Авторы руководства признают тот факт, что диагностические рамки
ПТСР ограничены и что эти ограничения могут быть особенно очевидны
в случае пациентов, переживших сексуальное или физическое насилие
в детстве. Часто пациенты с диагнозом DESNOS имеют широкий спектр
проблем в отношениях с другими людьми, которые способствуют нарушениям личностного и социального функционирования. Об успешном лечении
таких пациентов относительно мало известно. Единое мнение клиницистов,
подтвержденное эмпирическими данными, состоит в том, что пациентам
с этим диагнозом необходимо длительное и комплексное лечение.
Специальная комиссия также признала, что ПТСР часто сопровождается другими психическими расстройствами, и эти сопутствующие заболевания требуют со стороны медицинского персонала чуткости, внимания, а также уточнения диагноза на протяжении всего процесса лечения.
Расстройствами, требующими особого внимания, являются злоупотребление химическими веществами и общая депрессия как наиболее часто
встречающиеся коморбидные состояния. Практикующие специалисты
могут обратиться к руководствам по этим расстройствам для разработки
планов лечения индивидов, демонстрирующих множественные расстройства, и к комментариям в главе 27.
Это руководство базируется на случаях взрослых, подростков и детей,
страдающих ПТСР. Цель руководства — помочь клиницисту в лечении этих
индивидов. Поскольку лечение ПТСР проводится клиницистами с различной
профессиональной подготовкой, эти главы были разработаны на основе междисциплинарного подхода. В процессе разработки активно участвовали
психологи, психиатры, социальные работники, арттерапевты, семейные
консультанты и другие специалисты. Соответственно, эти главы обращены
к широкому спектру специалистов, занимающихся лечением ПТСР.
Специальная комиссия исключила из рассмотрения тех индивидов, которые подвергаются насилию или оскорблениям в настоящее время. Эти индивиды (дети, которые живут с оскорбляющим их человеком, мужчины

Введение

и женщины, которые подвергаются оскорблениям и насилию в своем доме),
а также те, кто проживает в зонах ведения боевых действий, могут также соответствовать критериям диагноза ПТСР. Однако их лечение, а также связанные с этим юридические и этические проблемы значительно отличаются
от лечения и проблем пациентов, которые пережили травматические события
в прошлом. Пациенты, находящиеся непосредственно в травматической ситуации, нуждаются в специальном внимании клиницистов. Эти обстоятельства требуют разработки дополнительных практических руководств.
Очень мало известно о лечении ПТСР в промышленно отсталых регионах. Исследования и научные разработки по этим темам проводятся
в основном в западных индустриальных странах. Специальная комиссия
четко осознает эти культуральные ограничения. Растет убежденность в том,
что ПТСР — это универсальный ответ на травматические события, который
наблюдается во многих культурах и обществах. Однако есть необходимость
в систематических исследованиях, чтобы определить, насколько лечение,
как психотерапевтическое, так и психофармакологическое, доказавшее
свою эффективность в западном обществе, будет эффективным в других
культурах.
В общем и целом специалисты не должны ограничивать себя только теми
подходами и техниками, которые изложены в данном руководстве. Приветствуется творческая интеграция новых подходов, продемонстрировавших свою
эффективность при лечении других расстройств и имеющих достаточную
теоретическую основу, в целях улучшения результатов терапии.

ПРОЦЕСС РАБОТЫ НАД РУКОВОДСТВОМ

Процесс разработки данного руководства проходил следующим образом.
Сопредседатели Специальной комиссии определили специалистов по тем
основным терапевтическим школам и способам терапии, которые в настоящее время используются в работе с пациентами, страдающими ПТСР.
По мере нахождения новых результативных способов терапии состав Специальной комиссии расширялся. Таким образом, Специальная комиссия
включала специалистов различных подходов, теоретических ориентаций,
терапевтических школ, а также профессиональной подготовки. Фокус
руководства и его формат были определены Специальной комиссией в течение ряда встреч.
Сопредседатели поручили членам Специальной комиссии подготовку
статьи по каждому направлению терапии. Каждая статья должна была быть
написана признанным специалистом при поддержке помощника, которого тот
самостоятельно выбрал из числа других членов комиссии или клиницистов.

Эдна Б. Фоа и др.

Статьи должны были содержать обзор литературы по исследованиям в данной
области и клинической практике.
Обзоры литературы по каждой теме составлены с использованием оперативных систем поиска, таких, как «Опубликованная международная литература по травматическому стрессу» (Published International Literature on
Traumatic Stress, PILOTS), MEDLINE и PsycLIT. В окончательном варианте
статьи были приведены к стандартному формату и ограничены в объеме.
Авторы приводили литературу по теме, представляли клинические разработки, давали критический обзор научной основы конкретного подхода
и представляли статьи председателю. Законченные статьи раздавались затем
всем членам Специальной комиссии для комментариев и активного обсуждения. Итоги обзоров с доработками превратились в статьи и впоследствии
стали главами этой книги.
На основе статей и внимательного изучения литературы был разработан
набор кратких практических рекомендаций по каждому терапевтическому
подходу. Его можно найти в части II. Каждому терапевтическому подходу или
модальности в руководстве был присвоен рейтинг в соответствии с эффективностью его терапевтического воздействия. Эти рейтинги были стандартизованы в соответствии с кодирующей системой, адаптированной Агентством
по политике здравоохранения и исследованиям (Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR). Приведенная ниже система рейтингов представляет собой попытку сформулировать рекомендации для практикующих
специалистов, основанные на имеющихся научных достижениях.
Руководство было отрецензировано всеми членами Специальной комиссии, согласовано и затем представлено Совету Директоров ISTSS, отправлено
на рецензию в ряд профессиональных ассоциаций, представлено на публичном
Форуме ежегодного съезда ISTSS и размещено на сайте ISTSS для комментариев рядовых членов научного сообщества. Материалы, полученные в результате этой работы, также были включены в руководство.
Опубликованные исследования по ПТСР, как и по другим психическим
расстройствам, содержат определенные ограничения. В частности, в большинстве исследований применяются критерии включения и исключения
пациентов в группу для того, чтобы определить, соответствует ли диагноз
конкретному случаю; следовательно, каждое исследование может не полностью
представлять спектр пациентов, обращающихся за лечением. В исследования
ПТСР, например, очень часто не включают пациентов с зависимостями от химических веществ, суицидальным риском, нейропсихологическими нарушениями, задержками в развитии или сердечнососудистыми заболеваниями.
В данном руководстве рассматриваются исследования, которые не касаются
указанных групп пациентов.

Введение

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

Тип травмы

Большинство рандомизированных клинических испытаний, проведенных
на ветеранах войн (в основном Вьетнамской) показали, что для этого контингента лечение было менее эффективно по сравнению с людьми, не участвовавшими в боевых действиях, ПТСР которых было связано с другим
травматическим опытом (например, с изнасилованием, несчастными случаями, стихийными бедствиями). Поэтому некоторые эксперты полагают,
что ветераны войн, страдающие ПТСР, хуже поддаются лечению, чем те,
кто пережил травмы другого рода. Такой вывод преждевременен. Разница
между ветеранами и другими пациентами с ПТСР может быть обусловлена
большей тяжестью и хроническим характером их ПТСР, нежели особенностями, присущими именно военным травмам. Кроме того, низкие показатели эффективности лечения ветеранов могут быть связаны с особенностями
выборки, поскольку группы порой формируются из добровольцев — ветеранов, хронических пациентов с множественными нарушениями. В целом
на данный момент нельзя сделать однозначный вывод, что ПТСР после определенных травм может быть более резистентным к лечению.

Единичные и множественные травмы

Среди пациентов с ПТСР не проводилось никаких клинических исследований с целью ответа на вопрос, может ли количество предыдущих травм
повлиять на ход лечения ПТСР. Поскольку большинство исследований проводилось или на ветеранах войн, или на женщинах, подвергшихся сексуальному насилию, большинство которых пережили многочисленные травмы,
было обнаружено, что многое из того, что известно об эффективности лечения, относится к людям, имевшим многократный травматический опыт.
Исследования индивидов с однократной и многократной травматизацией
могли бы представлять большой интерес, поскольку можно было бы выяснить, насколько первые, как ожидается, лучше поддаются лечению. Однако
проведение таких исследований может быть достаточно сложным, так как
пришлось бы проконтролировать такие факторы, как сопутствующие диагнозы, тяжесть и хронический характер ПТСР, и каждый из этих факторов
может быть более значимым предиктором результата лечения, чем количество пережитых травм.

Эдна Б. Фоа и др.

Хроническое ПТСР

В клинических подходах в настоящее время придается особое значение профилактике, определению факторов риска, раннему диагностированию ПТСР
и своевременному вмешательству. Происходит это ввиду того, что, как и многие другие соматические и психические заболевания, лечение ПТСР имеет
наиболее благоприятный прогноз при максимально возможно раннем медицинском вмешательстве. Однако авторы тех немногих исследований, которые
проведены на данный момент, не разделяют эту точку зрения. С другой
стороны, многочисленные факты свидетельствуют о том, что часто люди,
у которых развивается ПТСР, длительно страдают от данного расстройства,
не зная об этом. Хотя нет четкого вывода, что хроническое ПТСР внутренне
(например, психобиологически) отличается от более остро протекающей
клинической формы, в принципе считается, что хроническое ПТСР хуже
поддается лечению.
У некоторых пациентов с хроническим ПТСР развивается устойчивое
дезадаптирующее психическое состояние (характеризующееся ярко выраженной симптоматикой, вызывающей дистресс), неспособность к супружеской,
социальной и профессиональной деятельности; а также повышенная потребность в психиатрической и социальной поддержке. Таким пациентам могут
быть более полезны методы психосоциальной реабилитации и индивидуализированная программа комплексной социальнопсихологической и психиатрической помощи, а не психои фармакотерапия (см. главу 11).

Гендерные различия

Хотя есть данные, что женщины в течение жизни в два раза чаще, чем мужчины, страдают ПТСР и при переживании одной и той же травмы у женщин
в четыре раза более вероятно развитие ПТСР, чем у мужчин, гендерные
различия в эффективности лечения этого расстройства систематически
не изучались. Следовательно, мы не знаем, насколько половые различия
предопределяют успех лечения. Это особенно важно подчеркнуть потому,
что, как отмечалось ранее, поверхностный обзор литературы позволяет
сделать вывод о том, что женщины более излечимы, чем мужчины. Однако
более пристальное наблюдение лечения мужчин и женщин выявляет определенные различия, которые затрудняют прямые сопоставления. Вопервых,
ПТСР женщин обычно возникает после сексуальной травмы в детском или
во взрослом возрасте, в то время как исследования мужчин, как правило, проводятся на ветеранах войн. Вовторых, поскольку собрано очень мало данных
по мужчинам, которые не являются участниками войн, трудно сопоставлять
данные ветеранов и мужчин, получивших иные травмы. Наконец, до того,