Аутоагрессия, суицид и алкоголизм

УДК 613.81
ББК 88
Ш 97

Все права защищены.
Любое использование данной книги полностью или частично без
разрешения правообладателя запрещается.

 Шу
 Шу
 Шу
 Шу
 Шустов Д. И.
стов Д. И.
стов Д. И.
стов Д. И.
стов Д. И.
Ш
Ш
Ш
Ш
Ш     97  
97  
97  
97  
97   Аутоагрессия, суицид и алкоголизм.— М.: «КогитоЦентр»,
2004.— 214 c.

УДК 613.81
ББК 88

Доктор медицинских наук Д. И. Шустов на протяжении ряда лет
плодотворно занимается разработкой и внедрением в наркологическую
практику терапевтических методов, направленных на прояснение антивитальных тенденций в психике больных алкоголизмом. Книга «Аутоагрессия, суицид и алкоголизм» содержит статистические данные, раскрывает теояретические подходы к проблеме и дает практические рекомендации клиницистам.
Книга будет полезна психологам, медицинским и социальным работникам, сталкивающимся с проявлениями аутоагрессии, суицида и алкоголизма.

© «КогитоЦентр», 2005
©  Д. И. Шустов , 2005

ISBN 5–89353–154–Х

ПРЕДИСЛОВИЕ

Алкоголизм и связанная с ним повышенная смертность — все более
обостряющаяся, тревожная проблема, болезненно значимая для всего
мира и для нашей страны (Иванец, 1995; Немцов, 1998). Одной
из наиболее трагических ее составляющих является насильственная
смертность в результате различного рода аутоагрессивных и агрессивных действий, отравлений и несчастных случаев. В популяции больных
алкоголизмом насильственная смертность составляет 25% по сравнению с 7,4% у лиц общей популяции, а суицидальная смертность колеблется от 7 до 15% по самым приблизительным данным наркологического учета (Гольдштейн, 1985; Пелипас и др., 1995). Среди популяции суицидиентов доля больных алкоголизмом составляет от 30–43%
до 60% (Henriksson et al., 1993; Амбрумова и др.,1980), причем наибольшее число суицидальных смертей приходится на мужчин среднего
возраста (Жариков и др., 1997). Недавние исследования жизненного
риска совершения суицида (Inskip et al., 1988) свидетельствуют о том,
что при алкоголизме этот риск составляет 7%, что превышает соответствующий показатель у больных с аффективными расстройствами
(6%) и шизофренией (4%). Не менее драматичен «вклад» больных алкоголизмом в число смертей от алкогольассоциированной соматической
патологии, бытового и производственного травматизма, автодорожных
происшествий. По мнению А. Н. Михайлова и В. С. Ротенберга (1990),

Автор выражает искреннюю
признательность своим учителям —
Виктору Ивановичу Григорьеву,
Юрию Владимировичу Валентику
и Дженни Макнамара, а также жене
Светлане за помощь в написании
и редактировании книги.

Д. И. Шустов. Аутоагрессия, суицид и алкоголизм
4
повышенная смертность мужчин в сравнении со смертностью женщин
обусловлена специфическими для этого пола причинами: алкоголизмом
и травматизмом.
И хотя картина возникает удручающая, алкоголизм даже академически не рассматривается как потенциально смертельное заболевание
с соответствующими профилактическими и терапевтическими подходами,
а многочисленные исследования мортальной алкогольной проблематики
скорее отражают факторы интоксикации, нежели динамику самого заболевания и личностную аутодеструктивную преддиспозицию.
В пользу существования подобной преддиспозиции у больных алкоголизмом свидетельствует ряд данных. Вопервых, феномен коморбидности высвечивает связь между алкоголизмом и личностной почвой.
Аутодеструктивные личностные типы (расстройство личности с самопоражением — DSMIIIR или мазохистическое личностное расстройство — МКБХ), а также типы, где аутоагрессивность является одним из осевых симптомов (пограничное, зависимое и антисоциальное
личностные расстройства — DSMIV, МКБХ) нередко сосуществуют
с алкоголизмом. Вовторых, алкоголизм и его прогредиентная динамика
способствуют формированию различного рода кризисных ситуаций,
из которых в условиях дефицита позитивных выходов всегда есть известное число негативных деструктивных выходов — «скрытых аварийных люков» (Holloway,1973). К ним относятся: бегство, опустошающая работа, убийство, самоубийство, поведение жертвы и сумасшествие. В условиях кризиса «аварийные люки» способны актуализироваться. Самоубийство как выход из тупиковой жизненной ситуации
патогномонично для зависимых, антисоциальных и пограничных личностей, т. е. для тех видов личностных девиаций, при которых алкоголизация является формой их адаптивного приспособления. Втретьих,
воспитание будущих алкоголиков зачастую происходит в «алкогольных»
семьях, так что с самого раннего возраста без какоголибо намека
на критику будущие алкоголики «наследуют» родительские деструктивные стереотипы поведения, а также разрушительные и несовместимые
с личностной гармонией родительские «послания» относительно их (детей) ненужности и ущербности.
Традиционно к «классическим» проявлениям аутоагрессивности при
алкоголизме относят суициды, парасуициды и суицидальные тенденции, самоповреждения и токсические передозировки спиртного (Амбрумова, Чуркин, 1980; Трайнина, 1987). Вместе с тем современное
понимание аутоагрессивности как осознанного или неосознанного намеренного неблагополучия в различных жизненных сферах — соматиВведение
5
ческой, психосоциальной и духовной, а также многочисленные фактические данные, соотносящие различные проявления поведенческой
активности больных алкоголизмом (подвержение себя опасности заражения ВИЧ, употребление технических жидкостей и суррогатов, аутоагрессивное манипулирование автотранспортом в состоянии опьянения
и проч.) с динамикой суицидного акта, заставляют поиному взглянуть
на феномен аутоагрессивности алкоголизма, проявляющийся в намеренной cклонности к различного рода неблагополучию. В этом контексте
к настоящему времени остается непроясненным и требующим тщательного изучения ряд вопросов. Так, отсутствует собственно терапевтическиориентированная теория алкогольной аутоагрессивности, а следовательно, и алгоритм соответствующего психотерапевтического вмешательства. Описания представленности и соотношения несуицидальных аутогрессивных форм в клинике алкоголизма эклектичны и противоречивы,
как, впрочем, и само понимание феноменологии несуицидального аутоагрессивного акта.
Требует подробного изучения и роль алкоголизма как инструмента аутоагрессии. Большинство исследователей выделяют особый суицидогенный тип алкоголизма, например, с ранним началом, базальным
серотониновым дефицитом и антисоциальным поведением (Cloninger
et al., 1988; BuydensBranchey et al., 1989), ассаультативный мужской
алкоголизм (Berglund, Tunving, 1985) и женский мультиимпульсивный
(Evans, Lacey, 1992), предлагают особые условия их наблюдения и диспансеризации, которые, несомненно, оправданны, если учесть повышенный риск фатального суицида в группе парасуицидентов. Но специфика
суицидального поведения при алкоголизме состоит, в частности, в том,
что большое число больных завершают летально первую попытку самоубийства, не выражая прежде антивитальных намерений (Mojestin,
1986; Nielsen et al., 1993). Поэтому если практикующий психиатрнарколог обособляет лишь суицидоопасных пациентов в особую группу, то это
приводит не только к признанию факта их плохой курабельности и стимуляции терапевтического нигилизма, но и к недооценке и недодиагностированию других больших групп пациентов, у которых аутоагрессивность представлена пока одним лишь фактом алкоголизации.
Прекращение алкоголизации (в том числе и терапевтически обусловленное) снижает риск повторной суицидальной попытки, однако
наиболее распространенные методы лечения алкоголизма не только не затрагивают аутоагрессивной патогенетической основы алкоголизма, но и сами
по себе становятся способом реализации психологической программы,
направленной на получение увечья или приводящей к смерти.

Д. И. Шустов. Аутоагрессия, суицид и алкоголизм
6
Сердцевиной лечебных многих методик являются запрет выпивки
под страхом смерти (эмоциональнострессовая психотерапия, «кодирование», имплантация препарата «эспераль», метод аффективной контратрибуции — АКАТ) или формирование на фоне выпивки крайне
неприятных психофизиологических ощущений (УРТ — условнорефлекторная терапия алкоголизма, алкогольантабусные реакции, гипнотерапия). Однако эти методики «опосредованной психотерапии»1,
широкодоступные, легкие в применении, никоим образом не касаются
хронических психических травм и аутоагрессивной мотивации алкоголизма. Зачастую они лишают человека адаптивного варианта поведения — алкоголизации, ничего не предоставляя взамен. В момент кризиса
или стресса, когда активируется наиболее употребимый больными алкоголизмом выход через самоубийство, алкогольный эксцесс на фоне
неснятого «кода» или имплантированного препарата может представлять вариант завуалированного, а иногда и вполне осознанного суицида.
Вместе с «кодом» и запретом больному алкоголизмом — потенциальному самоубийце вручается средство достижения быстрой смерти, продолжительных страданий и шантажа родственников. Поэтому нам представляется важным разработка и широкое внедрение в наркологическую практику дополнительных терапевтических методов и подходов, направленных на прояснение антивитальных тенденций в психике больных
алкоголизмом, применяемых с учетом клинического полиморфизма аутодеструктивных форм поведения.

Список сокращений
Список сокращений
Список сокращений
Список сокращений
Список сокращений
БА —больные алкоголизмом
ТА— трансакционный анализ
ААС — алкогольный абстинентный синдром
АП — аутоагрессивное поведение
ХА — хронический алкоголизм

1 «Опосредованная психотерапия предполагает использование сугубо запретительных формулировок, вырабатывающих у пациентов опасения неминуемых тяжелых
расстройств здоровья, вплоть до смертельного исхода, в случае употребления ими
алкоголя <…>. Несмотря на такой «негуманный», на первый взгляд, способ добиться подавления влечения и обеспечить длительное воздержание от алкоголя за счет
страха его употребления, пациенты охотно идут на эти методы, не рассчитывая на
собственные возможности» (Энтин и др., 1995).

Ничто не имеет смысла перед бездной смерти. Только в собственной
психике человек находит убежище перед небытием. Психика представляет ему уникальные возможности не верить в собственную физическую и духовную смерть — иллюзию бессмертия (Ламонт, 1984).
Что стоит за фактом осознания смерти? Бессмысленность существования и самоубийство?
Многие авторы пытаются найти ответы на два вопроса, которые,
по мнению суицидологов, смогут пролить свет на феномен самоуничтожения: «почему?» и «зачем?» Ответ на первый вопрос призван высветить причину суицида, на второй — что человек хотел сказать этим
поступком... Все сходятся на том, что суицид  противоестествен и требует превенции, а человек, совершивший его и выживший, должен быть
подвергнут, следовательно, психотерапии. Трудно оспаривать этот
взгляд, поскольку он соответствует тем силам в нашей психике, которые противостоят осознанию факта бессмысленности жизни перед лицом
всепоглощающей идеи смерти. Это тем более противоестественно,
что столкнувшийся с суицидом взрослый или ребенок становится как
бы «помеченным» смертью — осведомленным о такой возможности и по
статистике может вскоре ею воспользоваться (заразительность суицида
или синдром Вертера).
Но что изменится в нашем понимании, если представить суицид как
вполне естественное действие, как «простую форму» смерти?

Глава 1

АУТОАГРЕССИВНОСТЬ
И ИЛЛЮЗИЯ
БЕССМЕРТИЯ

«Если нет бессмертия — то весь мир —
насмешка над человеком».
(Ф. М. Достоевский. «Идиот»)

Д. И. Шустов. Аутоагрессия, суицид и алкоголизм
8
Это не будет означать одобрения каждого следующего самоубийства,
но позволит выявить несколько иной взгляд на психотерапию и превенцию самоубийств. Не «почему?» и «зачем?», а «что позволяло этому
человеку жить так долго?» Что сломалось в психике, что превратило
малозначимую причину («почему?») в существенную, почему близкие
приобрели новое нерадостное знание о мире («зачем?»)?
Почему самоубийство может быть «простой формой» смерти?
Смерть имеет свой темп. Для большинства людей (медиков в том
числе) этот темп смерти вполне очевиден и понятен в соматической сфере: от быстрых злокачественных форм болезней (острый лейкоз) до постепенного старческого маразма. В сфере психического имеется свой,
менее очевидный темп смерти. Он определяется так называемой аутоагрессивностью, высшей точкой которой является самоубийство. Аутоагрессивностью называют намеренную (осознаваемую или неосознаваемую) активность, направленную на причинение себе вреда в физической
и психической сферах (Агазаде, 1987, 1989). Аутоагрессивность пронизывает все сферы человеческой жизнедеятельности, являясь, по сути,
полномочным представителем Ее Величества Смерти. К ее «клиническим» формам можно отнести выбор рискованных специальностей (летчикистребитель, водолаз или гонщик), биопсихологические пристрастия — болезни зависимости (переедание, дипсонаркохимиотабакомании), психологическую склонность к получению травм и увечий,
постоянную вовлеченность в несчастные случаи (один пациент дважды оказывался в рейсовом автобусе, когда тот переворачивался во время
движения), психологию жертвы — акцепцию насилия. Можно выделить мягкие и крайние формы аутодеструктивности. Первые — социально приемлемы (любые формы культурного пьянства), вторые —
социально неодобряемые (выходка психопата и удар лезвием по собственному запястью), третьи — социально непонятны (суицид шизофреника или больного с депрессией), четвертые — социально неприемлемы (самоубийство психически и физически здорового человека).
Соматический темп смерти детерминируется генетическими программами (Roy, 1986), регулирующими продолжительность жизни вообще; психический темп также программируется психологически (например, жертвы сексуальных злоупотреблений в детстве не чувствуют
ценности своего тела, как и дети родителейсамоубийц, рожденные
жертвы неудавшегося аборта и др.). Существуют и биопсихологические программы, в соответствии с которыми разрушение тела «разрешается» и обосновывается генетически, например, при наследственной
болезни ЛехаНихана или при наследственных формах эндогенных

Глава 1. Аутоагрессивность и иллюзия бессмертия
9
депрессий (особенно «аутодеструктивен» нарушенный обмен серотонина). Что следует из этого перечисления? Может быть, нет людей, рассчитанных на бессмертие, все люди получают аутодеструктивную
программу, и все дело в пропорции смешения биологического и психологического. В одних случаях аутодеструктивные формы очевидны, например, при суициде, в других — завуалированы, «заморожены» во
времени, как при старческом маразме. Самый низкий темп аутодеструктивности можно было бы назвать беспроблемной жизнью. Это «субклинический» темп. Никому и в голову не придет печалиться по только
что обрезанному ногтю или удаленному коренному зубу; психологически
в возрасте десяти лет мы помним о себе пятилетних гораздо детальнее
и полнее, чем в возрасти тридцати лет. Возможно, самоубийство или
самоистребление может быть естественным с точки зрения сверхвысокого темпа смерти, если исходить из того, что «целью всякой жизни
является смерть» (Фрейд). В своих работах «Мы и смерть» и «По ту
сторону принципа удовольствия» Зигмунд Фрейд утверждает, что
природа психических влечений человека соответствует всеобщему эволюционному циклу «неживое — живое — неживое», и, «если мы примем как не допускающий оспорения факт, что все живущее вследствие
внутренних причин, умирает, возвращаясь к неорганическому, то мы
можем сказать: целью всякой жизни является смерть…» (Фрейд,1990,
с. 405)1.
Однако почему аутодеструктивность в большинстве случаев
так неочевидна и стыдлива?Почему мы все не бросаемся с крутого обрыва, не топимся, не вешаемся и не стреляемся? Почему разрешаем себе
роскошь дожить до старости и утопически счастливой смерти от «усталости жизни» (Мечников, 1988)? Почему идеи смерти не доминируют в нашем разуме и почему с каждой смертью знакомого или близкого человека мы находим в себе силы восстанавливаться и жить?
Повидимому, жизнь, чуть только закипая в смешении атомов,
включает антидеструктивный паттерн. Этот паттерн может заключаться
для животных и детей в неосознаваемости смерти. Взрослый выдерживает эту «травму осознавания», прибегая ко всевозможным обоснованиям нужности своей жизни для вечности. Еще сохраняется в его психике наивный Ребенок — носитель иллюзии бессмертия — важнейшего
механизма выживания. Сохраняется и психобиологический пове1 «Отрицание жизни по существу содержится в самой жизни, так как жизнь всегда
мыслится в соотношении со своим необходимым результатом…— смертью»
(Маркс К., Энгельс Ф. Соч. Т. 20. С. 610).

Д. И. Шустов. Аутоагрессия, суицид и алкоголизм
10
денческий набор (выжить, чтобы зачать и позволить выжить родному
существу), эквивалентный инстинкту самосохранения. Многим людям
этого достает на долгие годы, но уже в зрелости, когда тело еще не
поражено вирусом смерти, они начинают работать на вечность, работать на имитацию бессмертия — плазмического (рожают много детей —
продолжателей рода), деятельностного (сажают леса и строят дома,
которые «перестоят» своих создателей), исторического (пишут книги
или довольствуются славой Герострата). В то же время существует еще
один чисто человеческий, нравственный континуум. Смысл его: в моральной жизни сегодня обрести вечную жизнь. Моральный аспект во
многом, если не во всем, соответствует религиозному аспекту (в том
числе и неприятию самоубийства), где сам смысл моральной жизни
(упорядоченной, нравственной жизни, противоположной животной,
чисто биологической жизни) теряется, если отсутствует конечное райское вознаграждение. В сознании внешне нерелигиозных людей [которые, по мнению ряда психологов и философов, с готовностью станут
верующими, чуть только получат необходимые доказательства (Джемс,
1992)] этическая суть всех великих религий трансформируются в общечеловеческие ценности или идеалы. Ценностный ореол в определенные периоды жизни соответствует аутодеструктивности в той пропорции, например, в которой отрезанный палец толстовского отца Сергия
соответствует повреждению его моральной оболочки. Иными словами,
ценностнодуховная аура служит механизмом выживания с необходимейшей выживанию надеждой на бессмертие. Духовный аспект выживания, будучи соотнесен с религией, в определенной мере обеспечивает
высший, неподвластный человеческому сознанию смысл жизни. Наблюдая за поведением антилопы, еще можно допустить, что ей известен
смысл стать обедом для льва, но, не будучи фантастом или сказочником, вряд ли кто допустит, что антилопе известен высший экологический
смысл ее существования, смысл населенной саванны в ее целостности
и красоте.
Согласно концепции трихономического строения человеческой
личности, человек определяется носителем «соматического, психического и духовного» (рисунок 1). Каждая их этих составляющих
может представить в распоряжения человека способы и основания
для выживания.
Соматическая сфера выживания представлена физическим телом
человека, которое с рождения по мере роста и развития обеспечивает
поступательное движение жизни и ощущение физического здоровья.
Половые клетки обеспечивают так называемое «плазмическое» бессмерГлава 1. Аутоагрессивность и иллюзия бессмертия
11

тие — продолжение части физического себя в потомках. Факт существования физического тела определяет материальные границы личности и различные адаптивные и неадаптивные (невротические —
«комплекс физической неполноценности», дисморфофобические и психотические дисморфоманические) феномены отождествления себя
с физическим телом.
Психическая или психологическая сфера выживания в данном случае
включает страх смерти, боязнь умирания (страх атрибутов умирания)
и боязнь небытия. Собственно иллюзия психического бессмертия, существующая в детстве в виде инстинкта бессмертия, по мере взросления
рационализируется и звучит следующим образом: «Несомненно, нельзя
допустить, что инстинктивное чувство, испытываемое всеми нами,
что мы рождены не для того, чтобы прожить незначительный промежуток времени, а потом исчезнуть навсегда, что это чувство может
ничего не означать…» (Ламонт, 1984) — или: «Мы живем так, как
будто не умрем, и не смущаемся смертью других. Может быть, это не
самообман, а верное чувство?» (Зубов, 1992). Связаны с иллюзией бессмертия позитивная направленность нашего мышления (планирование
будущего), неспособность представить собственную смерть: «…как только мы предпринимаем попытку вообразить ее, мы можем заметить, что
на самом деле мы остаемся в живых в качестве зрителей…» (Фрейд,
1924), отсутствие эквивалентов определений смерти в человеческом
языке (Моуди, 1998). Подобную направленность человеческого мышления отмечал еще Бенедикт Спиноза, утверждая, что свободный человек ни о чем так мало не думает, как о смерти, и его мудрость состоит
в размышлении не о смерти, а о жизни (Спиноза, 1957, с. 576).

Рис. 1.
Рис. 1.
Рис. 1.
Рис. 1.
Рис. 1. Диаграмма сфер выживания: А — соматическая оболочка; Б —
психологическая оболочка; В — духовная оболочка

А

Б

В