Людмила Васильевна Пустоханова Елена Михайловна Морозова

Постинсультные когнитивные нарушения

               Людмила Васильевна Пустоханова Елена Михаиловна Морозова








        Постинсультные когнитивные нарушения

Диагностика и лечение






















LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com

Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
OmniScriptum GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com

Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-54618-1

Zugl./Утверд.: Пермь, Пермская государственная медицинская академия, диссертация, 2013


Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2014 OmniScriptum GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 2014

        СОДЕРЖАНИЕ


ВВЕДЕНИЕ...............................................3
ГЛАВА 1. ПОСТИНСУЛЬТНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И
ВОЗМОЖНОСТИ ИХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ................4
1.1. Постинсультные когнитивные нарушения и их место в структуре сосудистых когнитивных расстройств......................4
1.2. Постинсультные когнитивные нарушения: определение, клинико

патогенетические варианты и их нейропсихологические
особенности.........................................................6

1.3. Факторы, влияющие на развитие постинсультных когнитивных расстройств....................................................10
1.4. Методы диагностики постинсультных когнитивных нарушений......................................................11
1.5. Использование когнитивных вызванных потенциалов в оценке познавательных функций.........................................14
1.6. Лечение постинсультных когнитивных расстройств............16
1.6.1. Антихолинэстеразная терапия с использованием препарата нейромидин.....................................................18
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.......................21
2.1. Общая характеристика наблюдений...........................21
2.2. Методы исследования.......................................22
2.3. Распределение пациентов в терапевтические группы и схема проводимого лечения........................................................28
2.4. Методы статистической обработки...........................30
2.5. Клиническая характеристика пациентов......................30
ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ БОЛЬНЫХ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА.......................................................33

1

3.1 Клиническая характеристика больных при первом исследовании в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.................33
3.2 Характеристика когнитивных функций больных при первом исследовании в

раннем          восстановительном         периоде          ишемического
инсульта............................................................34

3.3 Характеристика факторов, влияющих на когнитивные функции больных в

раннем         восстановительном          периоде         ишемического
инсульта...........................................................41
3.4 Параметры когнитивных вызванных потенциалов у больных в раннем
восстановительном периоде ишемического инсульта....................61

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ КОГНИТВНЫХ ФУНКЦИЙ
БОЛЬНЫХ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО          ИНСУЛЬТА         ПОД       ВЛИЯНИЕМ
АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНОЙ ТЕРАПИИ.............................74
4.1  Характеристика когнитивных функций больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта при повторном исследовании после терапии..............................74
4.2  Влияние терапии препаратом нейромидин на когнитивные функции больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта................................................86
4.3  Изменение параметров когнитивных вызванных потенциалов на фоне терапии нейромидином в раннем восстановительном периоде ишемического

инсульта.........................................103
ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.....107
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................120
ПРИЛОЖЕНИЯ.......................................142

2

        ВВЕДЕНИЕ

Нарушение мозгового кровообращения является одной из важнейших медикосоциальных проблем нашего времени [78]. По данным ВОЗ, из числа лиц, выживших после инсульта, лишь половина сохраняет функциональную состоятельность [119]. Наряду с выраженными двигательными нарушениями у значительного числа пациентов, перенесших острую мозговую катастрофу, возникают когнитивные расстройства различной степени тяжести, которые существенно замедляют процесс функционального восстановления, а также повышают риск повторного инсульта и летального исхода [159].
     В восстановительном периоде инсульта возможен как регресс, так и существенное нарастание когнитивного дефицита [178]. Однако сведения о клинических особенностях познавательных нарушений и факторах, влияющих на их развитие в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, остаются недостаточно изученными. В настоящее время не существует специфических рекомендаций по ведению пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями. Общепризнанным направлением лечения является коррекция имеющихся сосудистых факторов риска. Эффективность холинергической терапии убедительно доказана при сосудистой деменции [102], однако вопрос о возможностях ее применения при умеренных постинсультных когнитивных расстройствах требует дальнейшего изучения. Особый интерес представляет собой исследование терапевтического воздействия на когнитивные нарушения в первые месяцы после инсульта, поскольку в данный временной промежуток возможно наиболее активное восстановление нарушенных функций. Раннее распознавание и коррекция постинсультного когнитивного снижения способствуют более эффективной реабилитации больных, оказывают влияние на восстановление когнитивных функций и могут замедлить отставленное прогрессирование когнитивного дефицита [130] .

3

Глава 1. ПОСТИНСУЛЬТНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

        1.1  Постинсультные когнитивные нарушения и их место в структуре сосудистых когнитивных расстройств.

Церебральный инсульт представляет собой серьезную медицинскую проблему не только в связи с высоким уровнем смертности, но и в связи с постсинсультными нарушениями, влекущими за собой социальную дезадаптацию больных [13, 78]. В настоящее время в России проживает более миллиона лиц, перенёсших инсульт [25, 26, 91]. Когнитивные расстройства различной степени тяжести возникают у значительного числа пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, и наряду с двигательными нарушениями, вносят существенный вклад в инвалидизацию больных [45, 159].
     Данные о распространенности постинсультных когнитивных нарушений (ПИКН) значительно варьируют в зависимости от выбора группы пациентов, методов и сроков исследования когнитивных функций. Согласно данным опубликованных к настоящему времени эпидемиологических исследований ПИКН различной выраженности выявляются у 40-80 % пациентов, перенёсших инсульт [48, 92, 202], частота постинсультной деменции составляет от 5 до 40% [108, 122, 137, 158, 178, 181]. Большинство исследований показывают, что риск развития деменции наиболее высок в первые 6 месяцев после острого сосудистого эпизода [159, 178] и остается повышенным в 5-летней перспективе [158]. Проблема ПИКН становится всё более актуальной, поскольку c каждым годом доля пожилых лиц в популяции увеличивается, а смертность после инсульта снижается [86, 87].
     Первое научное описание постапоплексического прогрессирующего когнитивного снижения представил английский врач и анатом Thomas Willis (1621-1675) в книге «De Anima Brutorum» в 1672 году [32, 134]. Прогредиентный сосудистый      процесс,   вызывающий деменцию
(«атеросклеротическая дегенерация головного мозга»), описал немецкий 4

невролог O. Binswanger в 1893 г. В основе когнитивного снижения в данном описании ведущая роль отводилась повреждению белого вещества в результате патологии артерий небольшого калибра при хронической цереброваскулярной недостаточности. Дальнейшие работы вновь демонстрировали возможность развития когнитивного дефицита при острых сосудистых эпизодах. В 1975 г. V. Hachinski для их обозначения предложил использовать понятие «мультиинфарктной деменции» [74]. Созданная им ишемическая шкала стала стандартом диагностики мультиинфарктной деменции на протяжении последующих двух десятилетий [136]. Дальнейшие исследования и широкое внедрение в практику методов нейровизуализации привело к формированию в 1985-1995 гг. концепции гетерогенности сосудистой деменции, которая окончательно закрепилась в критериях диагностики National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) и была одобрена Association Internationale pour la Recherche et l’Ensiegnement en Neurosciences (AIREN). В настоящее время выделяют 6 основных патогенетических вариантов сосудистых когнитивных нарушений [103]:
     •        когнитивные нарушения при одиночном инфаркте в стратегически важной области мозга;
     •        когнитивные нарушения вследствие мультиинфарктного поражения мозга;
     •        когнитивные нарушения при микроангиопатии с формированием субкортикальной лейкоэнцефалопатии;
     •        когнитивные нарушения вследствие геморрагического инсульта;
     •        когнитивные нарушения вследствие гипоперфузии головного мозга;
     •        комбинированные формы сосудистых когнитивных нарушений.
     В последнее десятилетие все большее внимание уделяется смешанной деменции, при которой цереброваскулярное заболевание лишь усугубляет проявления дегенеративной патологии мозга. Таким образом, инсульт является непосредственной причиной слабоумия лишь у 2/3 больных с постинсультной

5

деменцией [122, 139]. У остальных пациентов характер когнитивного дефекта и его последующее прогрессирующее течение заставляет предполагать первичнодегенеративную или смешанную природу деменции [92, 138, 157, 160]. Частое сочетание сосудистых и нейродегенеративных изменений обусловлено общностью факторов риска и патогенетических механизмов цереброваскулярной патологии и нарушений альцгеймеровского типа. [55, 103, 155]

        1.2  Постинсультные когнитивные нарушения: определение, клиникопатогенетические варианты и их нейропсихологические особенности

     Под постинсультными когнитивными нарушениями (ПИКИ) понимают любые когнитивные расстройства, которые имеют временную связь с инсультом, т. е. выявляются в первые 3 месяца после инсульта (ранние ПИКИ) или в более поздние сроки, но обычно не позднее года после инсульта (поздние ПИКИ) [55]. Трехмесячный интервал введён в критериях сосудистой деменции NINDS-AIREN как одно из доказательств причинно-следственной связи между цереброваскулярным заболеванием и деменцией [103].
     По распространенности когнитивного дефицита, возникающего после инсульта можно выделить следующие:
     •       фокальные (монофункциональные) когнитивные нарушения, связанные с очаговым поражением головного мозга и захватывающие только одну когнитивную функцию (афазия, амнезия, апраксия, агнозия);
     •       множественные (системные) когнитивные нарушения разной степени выраженности (от лёгких когнитивных нарушений до сосудистой деменции).
     Термин «постинсультные когнитивные нарушения» отражает лишь временную связь между острым нарушением мозгового кровообращения и развитием когнитивного дефицита и далеко не всегда предполагает причинноследственные отношения. Эпидемиологические наблюдения показывают, что ПИКИ является гетерогенным состоянием [158]. Можно выделить три основных клинико-патогенетических варианта ПИКИ [40]:

6

     •        когнитивные нарушения, развившиеся в результате единичного инсульта с поражением «стратегических» для когнитивных функций отделов головного мозга;
     •        когнитивные нарушения как результат декомпенсации ранее существующего сосудистого поражения головного мозга;
     •        когнитивные нарушения вследствие смешанного   (сосудисто-
дегенеративного) поражения головного мозга.
     Когнитивные нарушения вследствие поражения «стратегических» для когнитивных функций отделов головного мозга являются наиболее редким вариантом ПИКН и встречаются, по данным исследований, не более чем в 5% случаев [10, 40, 48]. Для данного варианта ПИКН характерно монофазное течение: острое развитие когнитивного снижения с последующей стабилизацией или регрессом. К «стратегическим зонам» относят префронтальную кору, медиальные отделы височных долей, таламус, входящие в бассейн передней и задней мозговых артерий. Кроме того, сюда входят базальные ганглии (прежде всего хвостатое ядро, в меньшей степени - бледный шар), прилегающее белое вещество, а также область стыка затылочной, височной и теменной коры (в частности, угловая извилина) [33, 158]. Нейропсихологический профиль обследуемых лиц в данном случае определяется локализацией инфаркта и относительно специфичен при поражении каждой из стратегических зон. Например, инсульт в теменновисочных отделах доминантного полушария по клинической картине может удивительно напоминать проявления болезни Альцгеймера [29, 100, 134, 200].
     Когнитивные нарушения вследствие декоменсации ранее существующего диффузного или многоочагового сосудистого поражения головного мозга представляют собой наиболее распространенный клинико-патогенетический вариант ПИКН. Характер этого варианта ПИКН определяет расстройство «управляющих» функций в виде снижения скорости психических процессов, нарушения произвольного внимания, импульсивности, инертности при смене деятельности, персевераций или «застревания» на одном из этапов программы 7

[67,  70,  186,  190,  201]. Патофизиологической основой данного
нейропсихологического дефекта является разобщение лобной коры, отвечающей за управление произвольной деятельностью, и других церебральных структур вследствие диффузного поражения белого вещества головного мозга, обусловленного хронической цереброваскулярной патологией [33, 39, 59, 72, 99].
     Когнитивные нарушения вследствие смешанного поражения головного мозга составляют около 30% случаев ПИКИ. В пользу сочетанного сосудистодегенеративного процесса свидетельствуют мнестические расстройства по гиппокампальному типу с нарушением свободного воспроизведения, узнавания запомненного материала и опосредованного запоминания, последующее прогрессирующее течение когнитивного дефекта, наличие церебрального атрофического процесса преимущественно височно-лимбических структур по данным нейровизуализации. [10, 11, 67]
     Когнитивное снижение у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, нередко сочетается с эмоциональными нарушениями [28, 69, 187]. Постинсультная депрессия является самым частым аффективным расстройством и значительно ухудшает течение основного заболевания: снижает эффективность реабилитационных мероприятий, оказывает негативное влияние на течение сопутствующих соматических заболеваний, увеличивает риск развития повторного инсульта и смертность [23, 43, 83, 135, 176]. В различных исследованиях, в зависимости от категории исследуемых больных (амбулаторные или стационарные), периода инсульта, методик оценки психического статуса и диагностических критериев, частота постинсультной депрессии варьирует от 25 до 79% [69, 118, 185, 198]. В литературных источниках приводится множество противоречивых сведений о возможных факторах риска постинсультной депрессии, среди которых обсуждаются пол, возраст, локализация очага поражения головного мозга, преморбидный психиатрический статус, срок инсульта и др. Развитие депрессии возможно как в ранние, так и в поздние сроки после нарушения 8