М.С. Вербицкая
В.С. Вербицкий
Л.Ф. Можейко

Прогнозирование, профилактика и лечение послеродового эндометрита

М.С. Вербицкая
В.С. Вербицкий
Л.Ф. Можейко







    Прогнозирование, профилактика и лечение послеродового эндометрита






















LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com

Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
OmniScriptum GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com

Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-53968-8

Zugl./Утверд.: 2012 Минск, Белорусский государственный медицинский университет


Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2014 OmniScriptum GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 2014

        ОГЛАВЛЕНИЕ



ОГЛАВЛЕНИЕ.....................................1
ВВЕДЕНИЕ.......................................4
ГЛАВА 1........................................6

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ,        ДИАГНОСТИКА,       ЛЕЧЕНИЕ И
ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА В
СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ.....................................6
1.1 Современные представления об этиологии и патогенезе послеродового эндометрита..............................................6
1.2 Факторы риска развития послеродового эндометрита.....8
1.3 Диагностика и особенности клинического течения послеродового эндометрита в современных условиях......................12
1.4 Лечебно-профилактическая помощь родильницам с послеродовым
эндометритом в современных условиях.....................17
ГЛАВА 2 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ
РОДИЛЬНИЦ...............................................21
2.1 Статистическая обработка результатов исследования...........21
2.2 Клиническая характеристика обследованных женщин.....22
ГЛАВА 3 ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ
ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН....................................34
3.1 Исследование психологического компонента гестационной доминанты у обследованных женщин....................................34
3.2 Влияние психологического компонента гестационной доминанты на развитие послеродового эндометрита......................38
3.3 Характеристика самооценки психических состояний в группах обследованных женщин....................................40
3.4 Характеристика личностных особенностей обследованных женщин.41
ГЛАВА 4 СОНОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МАТКИ И
ПОКАЗАТЕЛЕЙ МАТОЧНОГО КРОВОТОКА У ОБСЛЕДОВАННЫХ
ЖЕНЩИН..................................................44
4.1 Сонографическое исследование послеродовой матки.....45
4.2 Цветовое допплеровское картирование и допплерометрия сосудов послеродовой матки......................................50

1

ГЛАВА 5 ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОСЛЕДА И
СОСКОБА ПОЛОСТИ МАТКИ У РОДИЛЬНИЦ..............................56
5.1 Исследование последа у обследованных родильниц.............56
5.2 Гистологическое исследование соскобов полости матки у родильниц с послеродовым эндометритом......................................64
ГЛАВА 6 ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА......................72
6.1 Особенности клинического течения послеродового эндометрита.72
6.2 Динамика некоторых гематологических показателей и значений ЛИИ у обследованных родильниц.................................73
6.3 Результаты бактериологического исследования содержимого полости матки у обследованных родильниц...............................76
6.4 Результаты исследований кислотно-основного состояния лохий у обследованных родильниц........................................77
6.5 Оценка показателей иммунного статуса.......................79
6.6 Прогнозирование послеродового эндометрита..................81
ГЛАВА 7         ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ          ПОМОЩЬ
РОДИЛЬНИЦАМ С ПОСЛЕРОДОВЫМ ЭНДОМЕТРИТОМ........................87

7.1 Изменения гематологических показателей и значений ЛИИ у родильниц с
ПЭ при оказании лечебно-профилактической помощи....................90
7.2 Результаты сонографического исследования матки у родильниц с ПЭ при оказании лечебно-профилактической помощи....................92
7.3 Изменение показателей иммунного статуса у родильниц с ПЭ при оказании лечебно-профилактической помощи.............................93
7.5 Практическая и экономическая значимость полученных результатов.96
ЗАКЛЮЧЕНИЕ..................................................98
Рекомендации по практическому применению результатов.......101
I. Амбулаторный этап.......................................101
II. Этап оказания стационарной акушерской помощи...........102
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК...................................104
ПРИЛОЖЕНИЯ.................................................127
Прогностическая карта оценки риска послеродового эндометрита при наблюдении беременной в женской консультации...............127
Прогностическая карта оценки риска послеродового эндометрита при наблюдении рожениц и родильниц в акушерском стационаре.....130

2

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ


БВ - бактериальный вагиноз
ГБО - гипербарическая оксигенация
ЕРП - естественные родовые пути
ИР - индекс резистентности
КС - кесарево сечение
КСТ - комплексная схема терапии
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
МТ - магнитотерапия
НИИ - неосложненный послеродовый период
ПИ - пульсационный индекс
ИКГД - психологический компонент гестационной доминанты
ИОЛ - перекисное окисление липидов
ПЭ - послеродовый эндометрит
СДО - систоло-диастолическое отношение
СЗИ - свежезамороженная плазма
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
ТСТ - традиционная схема терапии
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЧМТ - черепно-мозговая травма
ФТЛ - физиотерапевтическое лечение
Ig А, М, G - иммуноглобулины классов А, М, G

3

        ВВЕДЕНИЕ



      Современная демографическая ситуация в странах Европы характеризуется низкой рождаемостью, поэтому повышение качества и эффективности оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам является приоритетным направлением в работе акушерско-гинекологической службы.
      Послеродовый эндометрит занимает ведущее место среди послеродовых осложнений, после самопроизвольных родов его частота составляет 2-5% и 1020% - после кесарева сечения (Л.Ф. Можейко, 2011; В.В. Абрамченко, 2008).
      В настоящее время накоплен обширный материал о причинах, предрасполагающих к развитию внутриматочной инфекции у родильниц. Однако среди факторов риска развития послеродового эндометрита до сих пор не учитывался психосоматический статус женщины, несмотря на то, что психологический дискомфорт женщины может привести к нарушению процессов адаптации в послеродовом периоде (S. Fergerson, 2002; K. Wisner, 2002; С. Blenning, 2005).
      Высокий удельный вес стертых форм эндометрита повышает значимость дополнительных методов диагностики и указывает на необходимость совершенствования обследования беременных женщин и родильниц. До сих пор остаются малоизученными вопросы, касающиеся особенностей клинического течения и диагностики послеродового эндометрита в зависимости от метода родоразрешения женщин, отсутствуют четкие рекомендации по ведению послеродового периода у таких родильниц. В современной литературе встречаются противоречивые данные, касающиеся допплерометрии матки после родов (О.Е. Шаршова, 2006; Е.Г. Нередько, 2005), что свидетельствует о необходимости проведения дальнейших исследований в этом направлении.
      Несмотря на внедрение в акушерскую практику современных методов диагностики и терапии гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний, тенденции к снижению частоты послеродового эндометрита не наблюдается (В.С. Горин и соавт., 2009). Доминирующими в лечении эндометрита после родов до настоящего времени являлись антибактериальные препараты, что достаточно быстро способствует селекции антибиотикорезистентных штаммов бактерий (О.К. Кулага, 2008; Б.Л. Гуртовой, 2004). Повышенный интерес к поискам новых методов профилактики гнойно-септических осложнений обуславливает и негативное воздействие антибиотиков на состояние иммунного статуса и микробиоциноз родильниц (А. Valyshev, 2002).
      Отсутствие четких рекомендаций в виде усовершенствованных

4

стандартов обследования, унифицированных схем прогнозирования и профилактики гнойно-септических послеродовых осложнений с использованием преформированных методов терапевтического воздействия требует проведениядальнейшего изучения, чем и определяется актуальность проведенных научных исследований. Использование новых комплексных подходов к лечению и профилактике инфекционных осложнений в послеродовом периоде, с учетом психосоматического статуса родильниц и клинических особенностей течения послеродового эндометрита в зависимости от метода родоразрешения, представляет большую значимость для практического здравоохранения.
      В монографии представлен комплексный подход к усовершенствованию диагностики и лечебно-профилактической помощи родильницам с послеродовым эндометритом на основе изучения психологических особенностей личности пациенток, клинического течения эндометрита после родов и кесарева сечения, данных сонографического исследования матки, патоморфологического изучения последа и соскоба из полости матки, состояния иммунологического статуса.
      Изучены особенности анамнеза, течения беременности, родов и послеродового периода у родильниц с послеродовым эндометритом и неосложненным течением пуэрперия после родов и кесарева сечения с оценкой психологических особенностей личности среди беременных групп риска и родильниц с послеродовым эндометритом, разработана и внедрена в практику шкала прогнозирования послеродового эндометрита.
      Проведен сравнительный анализ результатов гематологических показателей и значений ЛИИ, результатов сонографии с допплерометрией, исследования КОС лохий, иммунного статуса у родильниц с послеродовым эндометритом и физиологическим течением послеродового периода.
      Выявлены патоморфологические изменения в последах и соскобах из полости матки у родильниц с послеродовым эндометритом.
      С учетом шкалы прогнозирования разработана и внедрена в практику дифференцированная комплексная схема лечебно-профилактической помощи родильницам с послеродовым эндометритом.
      Монография предназначена для студентов, врачей-стажеров, врачей акушеров-гинекологов, врачей различных специальностей.

5

ГЛАВА I


        ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

        1.1      Современные представления об этиологии и патогенезе послеродового эндометрита

      Одной из основных задач программы демографической безопасности на современном этапе является совершенствование медицинской помощи женскому населению [109, 128, 134]. В связи с тем, что среди послеродовых осложнений ведущее место занимают послеродовые инфекционновоспалительные заболевания, одной из самых актуальных проблем является снижение риска развития послеродовых осложнений [2, 17, 47, 54, 164].
      Несмотря на внедрение в акушерскую практику современных методов диагностики и лечения гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний, отчётливой тенденции к снижению их частоты не наблюдается [5,48, 163, 186]. Следовательно, необходима разработка новых методов прогнозирования, диагностики, профилактики и лечения послеродовых осложнений.
      В настоящее время послеродовой эндометрит рассматривается как динамический процесс, включающий инвазию патогенной флоры в организм и реакцию тканей на внедрившиеся микроорганизмы и их токсины. Патогенез развития послеродового эндометрита рассматривается, как результат сложного взаимодействия трех факторов, где помимо наличия в достаточном количестве возбудителя, характеризующегося определенными свойствами (патогенность и вирулентность), важнейшая роль отводится состоянию входных ворот инфекции (обширная раневая поверхность и др.) и сопротивляемости организма родильницы [1, 12, 44, 52, 110, 185].
      В последние годы большинство исследователей отводят ведущую роль в этиологии послеродового эндометрита условно патогенной полимикробной инфекции (80-90%), включающей ассоциации аэробных микроорганизмов с факультативными анаэробами и облигатной неклостридиальной анаэробной микрофлорой [12, 25, 175, 176, 226]. Этиология инфекционных послеродовых осложнений в последнее время противоречива [14, 193, 201, 256, 282, 285], причина этому частое и не всегда достаточно обоснованное назначение антибиотиков [4, 30, 77, 78, 196, 219]. В настоящее время ведущая роль отводится восходящей инфекции в патогенезе ПЭ, в структуре которой

6

доминирует эндогенная микрофлора, вегетирующая во влагалище [79, 81, 83, 227, 221, 243]. Важную роль при этом имеет степень колонизации микроорганизмами влагалища. При высокой обсемененности половых путей анаэробными и аэробными бактериями перед родоразрешением резко возрастает риск возникновения послеродового эндометрита [45, 169, 192, 202, 241, 260].
       Как фактор инфекционного риска многими авторами рассматривается бактериальный вагиноз (БВ) [8, 65, 138, 202, 234, 258], который сопровождается чрезмерно высокой концентрацией облигатно и факультативно анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и резким снижением или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища [56, 66, 147, 161, 265, 289]. В послеродовом периоде анаэробная аутофлора может выступать в роли возбудителей метроэндометрита, перитонита, сепсиса. Среди возбудителей гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде ведущее место занимают также хламидии, микоплазмы, уреоплазмы, вирусы, грибы [43, 58, 95, 141, 224, 251, 274, 278], ввиду значительного роста частоты сексуально трансмиссивных заболеваний [142, 238, 240, 253, 276, 293].
       Распространение послеродовой инфекции происходит: восходящим путем, всвязи с условно-патогенной микрофлорой (стафилококкам, стрептококкам и др.), присутствующей во влагалище беременной женщины; гематогенным - ввиду диссеминации бактерий из первичного экстрагенитального очага; лимфогенным - через систему региональных сосудов, чему способствуют обширные дефекты эндометрия и разрывы мягких тканей родовых путей; а также интраамниональным путем, связанным с частым применением инвазивных методов исследования (амниоскопии, амниоцентеза, кордоцентеза и др.) [30, 74, 100, 118, 146, 300].
       Клиническое течение послеродового периода сегодня рассматривается с точки зрения учения о ране, а послеродовый эндометрит - как проявление раневой инфекции. Внутренняя поверхность матки после родов представляет собой раневую поверхность, а содержимое матки - лохии, являются благоприятной средой для развития инфекции [118, 121, 122, 125, 204, 205]. Если нормальный послеродовый период рассматривать как физиологическое завершение процесса репродукции, то в идеале не должно быть патологической воспалительной реакции в эндометрии. В физиологических условиях так и происходит. Раневая поверхность инфильтрируется большим количеством лейкоцитов и рана быстро заживает без воспалительного инфильтрата и некроза [9, 18, 19, 118]. В патологических условиях, когда ослаблены защитные силы организма или местный иммунитет (затяжные роды, травмы мягких тканей родовых путей, отрицательные эмоции, связанные с родами,

7

отягощённый анамнез) развивается экссудативно-деструктивное воспаление [15,29, 187, 194, 242].
      Основным патогенетическим механизмом развития воспалительного процесса половых органов является эндогенная интоксикация, проявляющаяся нарушением микро- и макроциркуляции, водно-электролитного баланса, кислотно-основного равновесия, структурных и ультраструктурных изменений в клетках органов и тканей [72, 80, 90, 126, 139, 143]. При этом первичной причиной возникновения синдрома эндогенной интоксикации являются возбудители. Их эндо- и экзотоксины, а также другие продукты жизнедеятельности угнетают функцию ретикулоэндотелиальной системы, снижают активность фагоцитов, титр комплемента и других факторов неспецифической резистентности организма, нарушая микроциркуляцию в органах и тканях [82, 167, 169, 191, 198, 235]. Важная роль в возникновении и течении инфекционного процесса в послеродовом периоде принадлежит защитным механизмам и, особенно, состоянию иммунитета. Установлено, что даже у здоровых женщин во время беременности и в послеродовом периоде наблюдается частичный транзиторный иммунодефицит. Отмечается угнетение Т-клеточного (Т-лимфоцитопения и снижение пролиферативной активности лимфоцитов, повышение активности Т-супрессоров) и гуморальных звеньев иммунитета. При отсутствии надлежащего иммунного ответа, возникает инфекционный процесс [19, 22, 158, 173, 213, 247]. Кроме того, большое значение отводится процессам инволюции матки, резкому падению содержания половых стероидных гормонов, перестройке системы кровообращения, а также новой функции - лактации [17, 263, 269, 296].

        1.2       Факторы риска развития послеродового эндометрита

      В настоящее время накоплен обширный материал о факторах, предрасполагающих к развитию локальной внутриматочной инфекции у родильниц. Большинство авторов условно выделяют 3 группы факторов: связанные с состоянием организма матери до беременности, во время беременности и в родах. К 1-й группе следует относить: низкий социальный статус; иммуносупрессию, обусловленную беременностью; хронические воспалительные заболевания половых органов, экстрагенитальную и инфекционно-воспалительную патологию [26, 28, 33, 190, 200, 271, 295].
      К факторам риска, связанным с течением беременности, можно отнести такие как: ранний и поздний гестоз различной степени тяжести, угрозу прерывания беременности, острые генитальные и экстрагенитальные инфекции и анемию [42, 44, 162, 181, 199, 210, 279]. Особое значение придается факторам

8