Денис Краснов
Владимир Краснов

Комбинированное лечение больных туберкулезом легких

                           Денис Краснов Владимир Краснов







Комбинированное лечение больных туберкулезом легких

хирургия туберкулеза легких





















LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com

Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
OmniScriptum GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com

Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-53715-8

Zugl./Утверд.: Барнаул, Медицинский университет, дисс., 2011

Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2014 OmniScriptum GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 2014

        Оглавление

1. Эпидемическая ситуация по туберкулёзу лёгких в мире и в России...3
2. Низкая эффективность химиотерапии как причина развития распространенного прогрессирующего туберкулеза легких...............7
3. Возможности хирургических методов в лечении больных фибрознокавернозным туберкулезом легких....................................15
4. Развитие экстраплевральной торакопластики во фтизиохирургии.....31
5. Перспективы использования эндобронхиального          клапана после
остеопластической торакопластики в лечении больных распространенным
фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких...........................39
6. Остеопластическая торакопластика, дополненная установкой эндобронхиального  клапана, в комплексном лечении больных
распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (глава написана в соавторстве с А.В. Левиным).............................43
7. Заключение......................................................55
8. Литература......................................................59

1

        Эпидемическая ситуация по туберкулёзу лёгких в мире и в России

     Туберкулез остается особо опасной инфекцией, широко распространенной в мире, несмотря на усилия разных стран и медицинских организаций, направленные на борьбу с туберкулезом легких [263].
     По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), во многих странах, независимо от уровня экономического развития, последние 20 лет сохраняется высокая заболеваемость и распространённость туберкулёза. В 2008 году в мире выявлено 9,4 миллиона новых случаев заболевания (140 на 100 тысяч населения), причем у 4,3 миллиона из них имело место бактериовыделение, определяемое при микроскопии мокроты (64 на 100 тысяч) [267]. В 2008 году от туберкулеза умерло 1,4 миллиона людей, не включая больных ВИЧ-инфекцией, что составило 21 на 100 тысяч, в России - 15 на 100 тысяч [266, 306].
     Поскольку туберкулез в мире распределяется неравномерно, в 1999 году было введено понятие «глобальное бремя туберкулёза» (Global TB burden), которое «несет» человечество из-за распространения данного заболевания среди населения всего мира [270, 300]. Выделено 22 страны (в том числе Россия), которые дают 80 % новых случаев туберкулёза в мире [256]. Доля России в общем числе впервые выявленных больных туберкулёзом в этих странах в 2008 году была невелика - 2,0 % (из 7540 тысяч), а по отношению ко всем выявленным больным в мире - 1,6 % (из 9400 тысяч). Число заболевших в России составляет 35,3 % от всех заболевших в странах Европейского региона [266].
     Среди всех новых случаев туберкулёза в мире доля впервые выявленных больных в России составляет 0,7 %, умерших от туберкулёза в России - это 1,2 % всех случаев смерти от туберкулёза в мире [234, 127, 306].
     В России эпидемическую обстановку по туберкулёзу следует оценивать в настоящее время как весьма напряжённую [191, 3, 208, 150, 133, 31, 236, 180, 157]. С 1991 по 2008 год заболеваемость туберкулезом выросла в 2,5 раза. В 2009 году зарегистрировано более 110 тысяч новых случаев заболевания (82,6

3

на 100 тысяч населения), из них с бактериовыделением - более 45 тысяч человек. В 26 субъектах Российской Федерации зарегистрирована заболеваемость туберкулезом выше уровня 100 на 100 тысяч населения, что превышает среднее значение показателя заболеваемости в европейском регионе ВОЗ - 52,6 на 100 тысяч населения (в странах с высоким уровнем жизни, таких как Норвегия, Швеция и Финляндия, этот уровень, по данным 2005 года, составлял 5-6 случаев на 100 тысяч населения) [205]. Наибольшие значения заболеваемости отмечаются в ряде территорий Сибири и Дальнего Востока: Республика Тыва - 197,7 заболевших на 100 тысяч населения, Республика Бурятия - 152,4, Приморский край - 169,6, Кемеровская область - 127,4 случаев на 100 тысяч населения [152].
     По прогнозам ряда зарубежных и отечественных авторов [262], заболеваемость туберкулезом в России при сохраняющейся ситуации с финансированием противотуберкулезных мероприятий будет продолжать расти и к 2015 году составит 250 случаев на 100000 населения. Однако, начиная с 2001 года, удалось добиться стабилизации эпидемиологической ситуации благодаря подпрограмме «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера», утвержденной постановлением правительства РФ № 790 от 13.11.2001 [175]. Данная программа продлена постановлением правительства РФ № 280 от 10.05.2007 на 2007-2011 годы.
     Многие исследователи отмечают не только высокие уровни показателей заболеваемости, распространенности и смертности, но и увеличение удельного веса больных с остропрогрессирующими, генерализованными и полиорганными формами заболевания, накопление больных хроническими формами туберкулёза с бактериовыделением, характеризующимся МЛУ [220, 38, 206, 141, 132, 161, 208, 259, 223]. Пациенты с остропрогрессирующим деструктивным туберкулёзом лёгких составляют 35 % от общего числа впервые выявленных больных, что приобретает особое эпидемическое и клиническое значение в условиях поздней диагностики заболевания, высокой смертности и

4

распространения МЛУ микобактерий [71, 88]. У большинства больных выявляются дисфункции иммунитета, прогрессирующие по мере развития специфических изменений [110]. Деструктивные формы туберкулёза лёгких являются ведущими в структуре смертности от этого заболевания [18].
     В последние годы в целом по России статистически достоверно уменьшается доля деструктивных форм среди впервые выявленных больных туберкулезом легких - с 51,6 % в 2005 г. до 45,8 % в 2009 году [205]. Значительную долю деструктивных форм среди впервые выявленных больных туберкулезом легких принято связывать с поздним выявлением туберкулеза. Снижение уровня данного показателя может отражать не только успешное раннее выявление, но и низкую эффективность или ограниченное использование лучевых методов при обследовании больных.
     Важным показателем, отражающим своевременность выявления, является доля фиброзно-кавернозного туберкулеза среди выявленных больных туберкулезом легких. После происходившего с конца 80-х до конца 90-х годов роста показателя, с 1999 года наблюдается в целом постепенное снижение удельного веса этой наиболее эпидемически опасной формы туберкулёза лёгких. В 2009 году доля этой формы среди впервые выявленных больных туберкулезом легких составила 2,0 % (2,4 % и 2,1 % соответственно в 2007 и 2008 гг.) [205]. Снижение доли фиброзно-кавернозного туберкулеза отражает повышение эффективности работы по выявлению заболевания.
     Таким образом, отчетные данные за последние пять лет демонстрируют определенное улучшение эпидемической ситуации по туберкулезу в России. Это обусловлено тем, что несколько улучшилось финансирование противотуберкулёзных    мероприятий, обеспечение лекарственными
препаратами фтизиатрической службы, организаторская работа по оказанию противотуберкулёзной помощи населению. В то же время показатели заболеваемости и смертности остаются весьма высокими. На низком уровне продолжают оставаться показатели лечения больных туберкулёзом, несмотря на повышение эффективности лечения впервые выявленных больных с 2005

5

года. Предусмотренные государством гарантированные бесплатные сроки лечения больных туберкулёзом в стационаре 79 (90) дней не позволяют добиться высоких результатов лечения. Сокращение коечного фонда в туберкулёзных больницах и санаториях недопустимо в большинстве субъектах РФ [236].
     Все вышеизложенное диктует необходимость продолжения разработки и внедрения мер по оказанию эффективной противотуберкулёзной помощи населению.

6

        Низкая эффективность химиотерапии как причина развития распространенного прогрессирующего туберкулеза легких

     Туберкулёз изменился не только количественно, но и качественно [208]. Увеличился удельный вес распространённых деструктивных форм (казеозная пневмония, фиброзно-кавернозный туберкулез легких), лечение которых сопряжено с большими трудностями. Применение полихимиотерапии, имевшей высокую эффективность 20 лет назад, становится год от года всё менее надёжным в излечении туберкулёза [276, 194], что большинство авторов связывают с нарастанием количества пациентов с лекарственной устойчивостью МБТ к противотуберкулёзным препаратам [292, 274, 259, 245, 310, 253, 269, 283].
     О низкой эффективности консервативной терапии свидетельствует и растущая частота рецидивов туберкулёзной инфекции, особенно в последние годы. Данные Минздравсоцразвития демонстрируют рост рецидивов в 2004 -2006 годах (с 7,8 на 100 тысяч населения в 2003 году до 9,2 на 100 тысяч населения в 2006 году), сменившийся в 2007 году уменьшением до 9,0 на 100 тысяч населения. В 2008 - 2009 годах вновь произошёл рост числа рецидивов до 9,2 на 100 тысяч населения. Рецидивы составляют 12,7 % от всех регистрируемых случаев активного туберкулёза [198, 205].
     Имеется несколько причин низкой эффективности химиотерапии, одной из которой является широкое распространение МЛУ возбудителя туберкулеза [220, 76, 163, 277, 290, 118, 274, 212, 59, 193, 249].
     В России наблюдается сравнительно высокий уровень туберкулеза с МЛУ при постоянном ежегодном росте его доли (в 2007 г. - 21,4 %, 2008 г. - 23,4 %, 2009 г. - 26,5 % от всех больных с бактериовыделением), связанном как с увеличением числа больных с МЛУ, так и с улучшением лабораторной диагностики и регистрации данных. Россия входит в число 27 стран мира, являющихся приоритетными с точки зрения необходимости улучшения диагностики и ведения случаев туберкулеза с МЛУ [126, 206].

7