Текстовые фрагменты публикации
СОДЕРЖАНИЕ
1. ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………….6
2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ:
2.1 Клиническая картина одонтогенного остеомиелита нижней
челюсти ........................................................................................ 10
2.2
Этиология
и
патогенез
остеомиелита
нижней
челюсти
…………………………………………………………………………. 13
2.3
Лечение
хронического
остеомиелита
нижней
челюсти
……………….... ………………………………………………………. 15
2.4 Иммунология хронического остеомиелита нижней челюсти
…………................................................................................................. 20
3. Материал и методы исследований ………………………………... 35
4. Обоснование клинического применения 99МТс-технефора для
диагностики повреждений нижней челюсти при различных
формах остеомиелита …………………………………………… 52
4.1. Определение возможности проведения сцинтиграфии при разных
формах
остеомиелита
нижней
челюсти
……………………………………………………………….. 52
4.2. Аккумуляция 99МТс-технефора в условиях лимфотропной терапии
хронических
форм
остеомиелита
нижней
челюсти
………………………………………………………………….. 56
4.3. Определение кинетических свойств 99МТс – технефора при
внутривенном и внутриартериальном путях введения у больных
остеомиелитом нижней челюсти ………………………….. 57
5. Влияние прямой регионарной лимфотропной терапии на местные
проявления одонтогенного остеомиелита нижней челюсти в
процессе их лечения ……………………………………….. 64
5.1. Сдвиги выраженности местных симптомов при лечении острого
одонтогенного остеомиелита нижней челюсти ……………. 64
5.2. Динамика местных проявлений хронического одонтогенного
остеомиелита нижней челюсти………………………………. 70
5.2.1.Изменения
локальных
симптомов
ХООНЧ
при
его
традиционном лечении …………............................................ 70
5.2.2. Динамика местных симптомов ХООНЧ при применении прямой
регионарной лимфотропной терапии ……………………… 75
6. Оценка тяжести проявлений остеомиелита нижней челюсти в
баллах ………………………………………………………….. 92
6.1. Система «бальной» оценки местных симптомов остеомиелита
нижней челюсти ……….……………………………………. 92
6.2 Определение степени проявлений одонтогенного остеомиелита
нижней в баллах …………………………………………… 94
7.
Динамика
изменений
симптомов
остеомиелита
нижней
челюсти, отражающих состояние реактивности организма
пациентов ....………………………………………………….. 110
7.1. Медико-социальные и общеклинические показатели у больных с
различными
формами
остеомиелита
нижней
челюсти
………………………………………………………………….. 111
7.2. Изменения содержания основных групп лейкоцитов и клеточных
показателей иммунитета в периферической крови больных с
различными формами остеомиелита нижней челюсти
……………………………………………………………….. 120
7.3. Влияние лимфотропной терапии на концентрацию нейроспе-
цифических белков в сыворотке крови больных хроническим
одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти ………… 138
7.4. Содержание амоксиклава в сыворотке крови больных с
хроническим одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти.
…………………………………………………………………….143
8. Результаты исследования и их обсуждение …………….. 158
ВЫВОДЫ ………………………………………………………… 188
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………… 190
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………….. 193
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
AUC 0-t – площадь под фармакокинетической кривой от 0 до
конца изучаемого временного интервала t;
ГИ – гиперемия;
Ин – инфильтрат;
ИСО – инфильтрированная слизистая оболочка;
КИн – консистенция инфильтрата;
Л – лейкоциты;
ЛВ – лекарственное вещество;
ЛТрТ – лимфотропная терапия;
ЛУ – лимфатические узлы;
Лф – лимфоциты;
М – моноциты;
Н – нейтрофилы;
НСБ – нейроспецифические белки;
НЧ – нижняя челюсть;
О – остеомиелит;
ОО – одонтогенный остеомиелит;
ООНЧ – одонтогенный остеомиелит нижней челюсти;
ОООНЧ – острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти;
От – отек;
РВ – резко выраженный;
РФП – радиофармпрепарат;
Rö – рентген; рентгенологический;
Св – свищевой ход;
СО – слизистая оболочка;
Тс – технеций;
99МТс – радиоактивный изотоп технеция с молекулярной массой
99 Да;
ФИ – фагоцитарный индекс;
ФЧ – фагоцитарное число;
Х – хронический;
ХОО - хронический одонтогенный остеомиелит;
ХООНЧ - хронический одонтогенный остеомиелит нижней
челюсти.
I. ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время от 10,0% до 20,0% больных, требующих
хирургической помощи в условиях стоматологической поликлиники и
до 50,0% пациентов челюстно-лицевых стационаров [1] страдают
гнойно-воспалительными заболеваниями. При этом, остеомиелит
челюстей, особенно нижней челюсти, является одной из самых
распространенных и тяжелых форм осложнений одонтогенных
воспалительных заболеваний [2, 3, 4]. Проведенный анализ частоты
развития остеомиелитов челюстей показал, что в 60-70-х годах ХХ
века они распознавались в 4,1 - 4,9% случаев обращений в
стоматологические стационары, снижаясь до 1,1% к исходу столетия
[5]. Это, по мнению автора, обусловлено, в первую очередь,
снижением
диагносцирования
острой
и
подострой
стадий
остеомиелита.
Существенной
особенностью
клинического
течения
хронических
форм
остеомиелитов
нижней
челюсти
является
разнообразие его проявлений, которые нередко представляют угрозу
для жизни больного [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11].
В последнее время, отмечается [7, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19]
патоморфоз течения ХООНЧ, проявляющийся в росте их доли,
появлении
атипичных
форм
протекания
с
извращенной
воспалительной реакцией, преобладанием деструктивных изменений в
костях, отсутствием демаркации воспалительных процессов и реакции
на них надкостницы, сочетающиеся с иммунной недостаточностью и
эндогенной интоксикацией. Подобные сдвиги приводят к постоянно
прогрессирующему и обостряющемуся течению данных форм
патологии челоюстно-лицевой области [19, 20, 21]. В связи с этим, мы
должны присоединиться к мнению Т.Г. Робустовой (2007) [19] о том,
что «Особую тревогу вызывают плохо поддающиеся лечению
хронические формы остеомиелитов челюстей …».
Изучение
факторов,
затрудняющих
разработку
способов
адекватного лечения, показало, [4, 22, 23, 24, 25], что к ним относятся
недостаточное знание механизмов патогенеза, сложность объективной
оценки тяжести клинического течения и контроля за эффективностью
методов лечения и профилактики данных форм патологии.
В настоящее время успех в лечении остеомиелитов челюстно-
лицевой
области
определяется
сочетанием
адекватного
хирургического
лечения,
использованием
рациональной
антибактериальной
терапии
и
интенсивной
комплексной
фармакотерапии,
включающей
нормализацию
кровообращения,
борьбу с эндогенной интоксикацией, стимуляцию иммунных реакций
и местных репаративных процессов [7, 25, 26, 27, 28, 29]. Вместе с
тем, традиционный подход к лечению не обеспечивает эффективного
результата ХООНЧ и требует дальнейшего совершенствования.
К числу вопросов, недостаточно разработанных на данном
этапе, относятся способы сочетания оперативного лечения и
последующей эффективной санации очага воспаления, адекватная
клиническая оценка состояния больного на всех этапах лечения,
внедрение методик объективной диагностики и прогнозирования
эффективности, использованных лечебных воздействий [30, 31, 32].
Несмотря на то, что клиническая картина возникновения и
развития остеомиелитов челюстей описана довольно давно [12, 20, 56,
61, 62, 70, 74], в настоящее время актуальной остается систематизация
их симптоматики, ее алгоритмизация, разработка и внедрение новых
клинико-лабораторных программ диагностики и прогрессивных
методов лечения, позволяющих улучшить результаты комплексной
терапии и доступных для широкого использования [1, 3, 19, 31].
Одним из высокоэффективных и, одновременно, доступных
методов лечения остеомиелитов нижней челюсти являются различные
виды (региональная, претрахеальная, эндолимфатическая и др.)
лимфотропной
терапии
[32,
35,
36].
Предшествующими
исследованиями [33, 34] были установлены оптимальные, по
динамике симптомов течения, условия (режим введения, величина
давления при внутриартериальной инфузии лекарственных средств,
уровень региональной гипотермии, сроки, число процедур проведения
лимфотропной терапии) при остеомиелите нижней челюсти. Однако
окончательно не решенной осталась проблема степени повышения и
продолжительности сохранения антибактериальной концентрации в
очаге воспаления при внутриартериальном введении антибиотиков.
Еще одним аспектом проблемы объективной диагностики
течения ХООНЧ является разработка репрезентативных методик,
используемых на различных этапах распознавания и лечения данной
патологии,
и
определение
чувствительности,
возможности
и
ограничений в применении. К числу наиболее чувствительных
диагностических
методов,
на
данном
этапе,
относится
радиологическое обследование больных [37]. Наиболее часто для
диагностики поражений костной ткани используются радиоактивные
изотопы технеция (99МТс), способного накапливаться как в опухолях
костей [38, 39], так и в мягких тканях организма [40, 41]. Оценка
возможностей использования и клинико-диагностического значения
аккумуляции 99МТс показало [37, 38], что он может накапливаться в
очагах
с
интенсификацией
кровообращения,
например, после
экстракции зубов. Этот факт был оценен как явление, затрудняющее
применение данного радиоактивного элемента в онкологической
практике [37, 38, 42], однако, возможности его использования в
диагностике, в частности, остеомиелитов челюстей остается не
достаточно определенным.
В настоящее время значительное внимание уделяется [19, 30, 31,
32] как определению сдвигов иммунитета, так и применению
иммуномодуляторов в комплексной терапии ХООНЧ. Вместе с тем,
значение, степень и этапы вовлечения в репаративные процессы
нервной системы еще не установлены. В качестве методики
объективной оценки данного аспекта
проблемы
нами
было
выбрано
измерение
концентрации
нейроспецифических белков (НСБ), характеризующих межнейронные
и нейрон-глиальные взаимоотношения [43-45, 46-49, 50-51] в крови,
оттекающей от очага патологии.
В связи с этим, назрела необходимость [24, 25, 52, 53, 54] в
комплексном изучении этой проблемы и дальнейшем решении как
научных, так и практических вопросов повышения эффективности
диагностики и лечения хронической формы остеомиелита нижней
челюсти одонтогенного происхождения.
2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
Cтабильный рост числа гнойно-воспалительных заболеваний
челюстно-лицевой области во второй половине XX века [7, 13, 22, 25,
55-59] обуславливает постоянное внимание к изучению причин их
появления, механизмам развития, клиническим проявлениям, а также
методам диагностики и лечения.
Этому также способствуют усложнение этиопатогенетических
факторов,
недостаточно
ранняя
обращаемость
пациентов,
значительные трудности в диагностике и не всегда адекватное
комплекстное лечение данных форм патологии [20, 60 - 66].
К
числу
гнойно-воспалительных
заболеваний
челюстей
относятся остеомиелиты [67, 68], которые по происхождению
одонтогенные
(ОО),
т.е.
возникшие
как
осложнения
других
септических заболеваний зубов, челюстей или мягких тканей лица. В
зависимости от длительности и характера течения выделяют острые,
подострые и хронические формы остеомиелитов [71-73]. В связи с
тем, что хронические остеомиелиты являются предметом нашего
исследования основное внимание, в дальнейшем, будет уделено
именно данным формам патологии.
2.1 Клиническая картина одонтогенного остеомиелита
нижней челюсти.
Хронический одонтогенный остеомиелит (ХОО) является
хроническим неспецифическим воспалительным процессом, при
котором патологический очаг, в частности, в нижней челюсти (НЧ)
существует дольше 6 - 8 недель. Как правило, ХООНЧ является
завершающим этапом развития острого одонтогенного остеомиелита,
появляющимся в результате неадекватного лечения последнего [67,
71, 73].
Классическая картина основных форм ООНЧ достаточно
подробно описана [67 - 73]. Исходя из существующих представлений,
появление ХООНЧ происходит после медленного перехода острой
стадии в подострую, а затем и в хроническую. Для хронических форм
ООНЧ характерно: отграничение омертвевшего участка кости,
образование
свищей,
отторжение
секвестров
и
наличие
пролиферативных реакций пери- и эндостального происхождения.
Зачастую, появление свищей оценивается как основной клинический
признак перехода остеомиелита в хроническую стадию [70, 72].
Клинические
проявления
хронического
одонтогенного
остеомиелита довольно разнообразны и проявляют отчетливую
зависимость от локализации и распространенности воспалительного
процесса, продолжительности заболевания, реактивности организма,
возраста больного, наличия осложнений и ряда других факторов [71].
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
