Текстовые фрагменты публикации
Наталья Белюк Виктор Снежицкий
Хроническая сердечная недостаточность: возможности лазеротерапии
Наталья Белюк
Виктор Снежицкий
Хроническая сердечная недостаточность: возможности лазеротерапии
LAP LAMBERT Academic Publishing
Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.
Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.
Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com
Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
OmniScriptum GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com
Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-53179-8
Zugl./Утверд.: Гродно, Гродненский государственный медицинский университет, 2013
Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2014 OmniScriptum GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 2014
ОГЛАВЛЕНИЕ
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ...................................3
ВВЕДЕНИЕ........................................................5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.......................................9
1.1 Роль цитокинов в патогенезе ХСН.............................9
1.2 Значение кислородтранспортной функции крови при хронической сердечной недостаточности......................................11
1.3 Характеристика структурно-функционального состояния эритроцитов при
хронической сердечной недостаточности..........................14
1.4 Хроническая сердечная недостаточность и обмен гомоцистеина.16
1.5 Основные направления в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью...............................................17
1.6 Возможность применения лазерного излучения в лечении хронической сердечной недостаточности......................................20
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.......................25
2.1 Материалы исследования.....................................25
2.2 Методы исследования........................................32
ГЛАВА 3. ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ И УРОВНЯ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ В УСЛОВИЯХ ПРИМЕНЕНИЯ ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ
КРОВИ........................................................39
3.1 .Динамика клинического состояния пациентов с хронической сердечной недостаточностью в процессе лечения..............................39
3.2 Исходные значения ФНО-ц и ИЛ-6 у пациентов с хронической сердечной недо статочностью................................................39
3.3 Динамика ФНО-ц и ИЛ-6 в процессе лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью внутривенным лазерным облучением крови 40
3.4 Корреляционные связи ФНО-ц и ИЛ-6 с другими параметрами у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.....................42
ГЛАВА 4. КИСЛОРОДТРАНСПОРТНАЯ ФУНКЦИЯ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ В ДИНАМИКЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ С ВКЛЮЧЕНИЕМ ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ ...45 4.1 Характеристика кислородтранспортной функции крови у пациентов с хронической сердечной недостаточностью при исходном обследовании.45
4.2 Оценка динамики кислородтранспортной функции крови у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в результате лечения......47
4.3 Корреляционные связи параметров кислородтранспортной функции крови с эритроцитарными показателями у пациентов с хронической сердечной недо статочностью............................................52
ГЛАВА 5. ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ЗВЕНА ЭРИТРОНА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ И ДИНАМИКА В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИВЕННЫМ ЛАЗЕРНЫМ ОБЛУЧЕНИЕМ КРОВИ.......................55
5.1 Показатель анизоцитоза и другие эритроцитарные индексы у пациентов с хронической сердечной недостаточностью при исходном обследовании 55
5.2 Морфометрическая оценка эритроцитов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.......................................57
5.3 Влияние комбинированной терапии с применением внутривенного лазерного облучения крови наряду со стандартным лечением на периферическое звено эритрона у пациентов с хронической сердечной недо статочностью................................................59
5.4 Взаимосвязь показателей периферического звена эритрона с другими параметрами у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.63
ГЛАВА 6. ОБМЕН ГОМОЦИСТЕИНА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ В УСЛОВИЯХ ДЕЙСТВИЯ ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ............................................................65
6.1 Исходный уровень гомоцистеина у пациентов с хронической сердечной недо статочностью................................................65
6.2 . Нарушение транссульфурирования гомоцистеина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью...........................65
6.3 Динамика параметров, характеризующих обмен гомоцистеина в процессе лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью.......67
6.4 . Взаимосвязь показателей гомоцистеинового обмена с другими параметрами у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.........70
ЗАКЛЮЧЕНИЕ......................................73
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК........................77
2
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АА антагонисты альдостерона
АГ артериальная гипертензия;
АД артериальное давление;
АлАТ аланиновая аминотрансфераза;
АсАТ аспарагиновая аминотрансфераза;
БАБ бета-адреноблокаторы;
БЛОК внутривенное лазерное облучение крови
Гл глюкоза;
иАПФ ингибиторы ангиотензин превращающего фермента;
ИБС ишемическая болезнь сердца;
ИЛ интерлейкин
ИМ инфаркт миокарда
ИМТ индекс массы тела
КМЦ кардиомиоцит
КОС кислотно-основное состояние
Креат креатинин;
КТФК кислородтранспортная функция крови
ЛИ лазерное излучение
ЛПВП липопротеиды высокой плотности;
ЛТ лазеротерапия
ОХс общий холестерин;
ССЗ сердечно-сосудистые заболевания
ТГ триглицериды;
УО ударный объем;
ФВ фракция выброса;
Фибр фибриноген;
ФК функциональный класс;
ФНО-а фактор некроза опухоли-альфа
ФП фибрилляция предсердий;
ХСН хроническая сердечная недостаточность;
ЧСС частота сердечных сокращений;
ШОКС шкала оценки клинического состояния
А альвеолярный кислород;
A-aDO2 альвеолярно-артериальный кислородный градиент;
BEb избыток оснований;
BEecf избыток оснований во внеклеточной жидкости;
BNP мозговой натрийуретический пептид
3
Cl хлор;
Cys цистеин;
Hb гемоглобин;
HCO3- концентрация бикарбонатов;
HCT гематокрит;
Hcy общий гомоцистеин;
HGB гемоглобин;
HHcy гипергомоцистеинемия
К калий;
MCH среднее содержание гемоглобина в эритроците;
MCHC средняя концентрация гемоглобина в эритроците;
MCV средний объем эритроцита;
Na натрий;
NYHA Нью-Йоркская ассоциация кардиологов
NS незначимые различия;
O2cap кислородная емкость;
O2ct концентрация кислорода в крови;
P50 напряжение кислорода, при котором гемоглобин
оксигенирован наполовину;
pCO2 парциальное давление углекислого газа;
pH концентрация ионов водорода;
pO2 парциальное давление кислорода;
RBC количество эритроцитов;
RDW ширина распределения эритроцитов по объему;
SBC стандартная концентрация бикарбонатов;
SO2 насыщение гемоглобина кислородом;
TCO2 общее содержание углекислого газа;
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) обусловлена высокой распространенностью данной патологии, приводящей к преждевременной смертности, временной и стойкой утрате трудоспособности. ССЗ являются основной причиной смерти во всем мире [60].
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - конечная стадия многих ССЗ, важная причина нарушения трудоспособности и сокращения продолжительности жизни населения развитых стран [86].
ХСН характеризуется прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом. Несмотря на значительные достижения в изучении патогенеза, диагностики и лечения ХСН, ее распространенность не только не снижается, но продолжает неуклонно нарастать, достигая в общей популяции 1,5-2,0%, а среди лиц старше 65 лет - 6-10% [84, 138].
В России распространенность в популяции ХСН I-IV функционального класса (ФК) составляет 7% (7,9 млн. человек). Клинически выраженная ХСН (II-IV ФК) имеет место у 4,5% населения (5,1 млн. человек). Распространенность терминальной ХСН (III-IV ФК) достигает 2,1% случаев (2,4 млн. человек) [67]. По данным североамериканской статистики, ХСН имеет преимущественное распространение (10 случаев на 1000 жителей) среди лиц старше 65 лет. Заболевание является причиной, по крайней мере, 20% госпитализаций среди пациентов старших возрастных групп [9, 143]. Несмотря на достижения медицины за последние 15 лет, ХСН в развитых странах по-прежнему ассоциируется с тяжелым прогнозом по течению и исходам: риск смерти в течение года колеблется от 5-10% при мягких формах ХСН до 30-40% при тяжелом ее течении [157, 163].
Согласно эпидемиологическим данным нашей республики, ХСН, как осложнение большинства ССЗ, особенно артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС), встречается у 4% населения, удваиваясь по декадам прожитых лет, начиная с 60-летнего возраста [5].
Прогноз у пациентов с ХСН остается крайне неблагоприятным независимо от ее этиологии. Около 50% пациентов с ХСН, несмотря на использование комбинированной терапии, умирает в течение 5 лет после появления клинических симптомов. По данным Фремингемского исследования, в течение 5 лет после постановки диагноза умирает 75% мужчин с ХСН и 62% женщин. Лишь у половины пациентов с ХСН причиной смерти является рефрактерная к терапии сердечная недостаточность. Другая половина пациентов с ХСН умирает внезапно, в результате желудочковых тахиаритмий. Внезапная смерть является главным механизмом смерти пациентов с ХСН II-III
5
ФК - 30-80% случаев, однако редко встречается среди пациентов с ХСН IV ФК (5-30%) [172]. Одно-, двух- и пятилетняя выживаемость пациентов с ХСН, по результатам Роттердамского исследования, составила 89, 79 и 59% соответственно [12, 158, 172, 181, 208]. По данным многоцентровых исследований (CONSENSUS , SOLVD, ATLAS, CIBIS, NETWORK, ELITE, Val-HeFT, DIG), проведенных в последние годы, ИБС явилась ведущей причиной сердечной недостаточности (СН) и была отмечена в среднем у 64% больных с ХСН [1, 12, 67, 117, 118, 127, 130, 150, 173, 206, 211]. Причем выживаемость, согласно результатам исследований H-VeFT и SOLVD, у пациентов с ХСН ишемического генеза существенно ниже, чем у пациентов с ХСН другой этиологии. Полагают, что это обусловлено более неблагоприятным течением основного патологического процесса ишемического генеза [78, 79, 117, 127].
У значительного числа пациентов с ХСН регистрируются нарушения ритма сердца, которые осложняют течение ХСН и ухудшают прогноз заболевания [3]. По данным многоцентровых исследований первое место по частоте при ХСН занимает фибрилляция предсердий (ФП) [16, 31, 57].
По результатам одного из исследований, включившем более 10 тысяч пациентов с ХСН, развившейся на фоне ИБС, ИБС в сочетании с АГ, некоронарогенных заболеваний сердца, нарушения ритма сердца регистрировались у 21% пациентов, причем в 95% случаев имели место постоянная и пароксизмальная формы ФП. Следует отметить, что клиническое значение нарушений ритма при ХСН является как причиной внезапной коронарной смерти, так и непосредственной причиной развития и прогрессирования ХСН. Тромбоэмболии, развивающиеся в основном на фоне ФП [94], являются одной из причин внезапной сердечной смерти при тяжелой ХСН, причем их частота остается высокой даже после имплантации электрокардиостимулятора. Постоянная форма ФП значительно повышает риск смертности (в основном за счет тромбоэмболий) и ФК ХСН более чем у 80% больных. Неправильный желудочковый ритм связан со снижением на 15% сердечного выброса (СВ) по сравнению с регулярным ритмом при той же средней частоте стимуляции вследствие изменяющегося диастолического интервала наполнения и, соответственно, широких колебаний ударного объема, а также появления митральной регургитации при нерегулярном ритме. Также необходимо отметить, что ФП может быть фактором, не только усугубляющим развитие ХСН, но и изначально ее провоцирующим [30, 31, 57, 177].
ХСН была значимым предиктором развития ФП по данным Framingham Heart Study, а в исследовании Studies of Left Ventricular Dysfunction наличие ФП было независимым предиктором смерти от декомпенсации ХСН [120, 123, 175].
В исследовании Manitoba Follow-Up Study было показано, что в случае развития ФП риск появления застойной ХСН увеличивался в 3 раза. Развитие
6
эпизодов суправентрикулярной тахикардии является независимым фактором риска смерти, инсульта и увеличения числа госпитализаций [30].
Развитие ХСН - очень сложный процесс, в котором принимают участие многие компенсаторные и патофизиологические реакции и механизмы. Среди них наиболее важная роль отводится нейрогуморальной регуляции кровообращения. В последние годы была предложена концепция прогрессирования ХСН, в основе которой лежит представление об иммунной активации и системном воспалении как о маркерах неблагоприятного прогноза и высокого кардиоваскулярного риска [19, 72, 160, 198].
Также в патогенезе ХСН немаловажную роль играют нарушения процессов, связанных с кислородом [97, 107, 137], особенно если это ХСН ишемической этиологии. Некоторыми авторами выдвинуто предположение о роли нарушений структурно-функционального состояния эритроцитов в развитии и прогрессировании ХСН. Имеются данные о связи показателя анизоцитоза эритроцитов c неблагоприятными событиями у пациентов с СН [183, 186-190].
Проведенные исследования свидетельствуют о взаимосвязи ХСН различной этиологии и гипергомоцистеинемии (HHcy), которая являлась независимым маркером риска застойной СН, влияя на структуру миокарда и его сократительную функцию, положительно коррелируя со степенью недостаточности [35, 43, 144, 179].
На сегодняшний день остро встает проблема эффективности лечения пациентов с ХСН. Многие ученые неуклонно пытаются снизить рост заболеваемости ХСН путем разработки более новых медикаментозных средств. Даже внедрение в клиническую практику таких современных лекарственных препаратов как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и бета-адреноблокаторы (БАБ) не позволяет снизить распространенность и смертность пациентов с ХСН [151, 176]. Предпринимались также попытки применения антицитокиновых препаратов, но и они не увенчались успехом.
Недостаточная эффективность фармакологических методов лечения послужила основой для разработки и клинического внедрения ряда немедикаментозных методов лечения [59], а именно лазерной терапии (ЛТ) [49]. ЛТ используется в кардиологии с 80-х годов прошлого столетия. Эффективность ЛТ в комплексном лечении неосложненной ИБС уже доказана [2].
Следовательно, применение ЛТ при ИБС, осложненной ХСН, предположительно позволит повысить эффективность фармакотерапии и скоррегировать нарушенные функции.
7
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
