Елена Лошкарева Сергей Григорьев


Термогелиокс в небулайзерной терапии больных бронхиальной астмой

Елена Лошкарева
Сергей Григорьев








      Термогелиокс в небулайзерной терапии больных бронхиальной астмой






















LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com

Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
OmniScriptum GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com

Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-52843-9

Zugl./Утверд.: Москва, Российский Национальный Исследовательский
Медицинский Университет им. Н.И.Пирогова, 2011


Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2014 OmniScriptum GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 2014

            Введение


     Ухудшение состояния окружающей среды, снижение иммунитета, гиподинамия, стрессы обуславливают рост заболеваемости бронхиальной астмой. По данным Российского респираторного общества на сегодняшний день количество больных бронхиальной астмой в России приближается к 7 миллионам (Биличенко Т. Н., 1997; Лещенко И.В., 2001; Емельянов А.В. с соавт., 2002; Чучалин А.Г., 2006; Федосеев Г.Б. с соавт., 2006; Княжеская Н.П., 2006; Федеральная целевая программа РФ «Бронхиальная астма» на 2011-2015 годы, 2009; Гноевых В.В., 2011). В последнее время на первый план выходит необходимость поиска новых методов, технологий восстановительного лечения и профилактики патологических состояний. В настоящее время в клиническую практику внедрены высокоактивные, эффективные и патогенетически обоснованные препараты и средства их введения (в том числе небулайзеры), которые в значительной степени позволяют решать задачу контролирования течения бронхиальной астмы и поддержания качества жизни больных на достаточно высоком уровне (Федеральная целевая программа РФ «Бронхиальная астма» на 2011-2015 годы, 2009). К перспективным технологиям относятся методы физиотерапии с использованием лечебных искусственных дыхательных газовых смесей и сред, содержащих инертные газы.
     Кислородно-гелиевые смеси (гелиокс) обладают целым рядом свойств, обусловленных уникальными физическими особенностями гелия, а именно низкой плотностью и высокой проникающей способностью, что способствует улучшению газообмена, нормализации газового состава крови и кислотнощелочного равновесия, уменьшению работы дыхательной мускулатуры, оптимизации деятельности дыхательного центра (Костылев Е.Г., 1991; Burton G.G., 1997, Павлов Б.Н. с соавт., 2003, 2007).
     В ряде научных работ была продемонстрирована большая степень проникновения аэрозоля в легкие во время дыхания гелиоксом у больных бронхиальной астмой (Anderson M. et al., 1990; Carter E.R. et al., 1996). Причем некоторыми исследователями было выявлено более выраженное увеличение

1

основных показателей функции внешнего дыхания у пациентов с обострением бронхиальной астмы при использовании гелиокса в качестве средства доставки ингаляционных бронходилататоров или стероидов по сравнению с воздухом (Manthous C.A. et al., 1995; Kudukis T.M. et al., 1997; Kass J.E. et al., 1999; Hendersson S.O. et al., 1999; Schaeffer E.M. et al., 1999; Kress J.P. et al., 2002; Шогенова Л.В., 2002; Lee D.L. et al., 2005), а ряд авторов (Carter E.R. et al., 1996 и L'her A.S., 2000) значимой разницы в оказываемом эффекте не обнаружили.
     Известно, что температура раствора во время ингаляции при использовании струйного небулайзера может снижаться на 10°С и более (Авдеев С.Н., 2002), что может повысить вязкость раствора и уменьшить выход аэрозоля. Для оптимизации условий небулизации некоторые модели небулайзеров используют систему подогрева для повышения температуры раствора до температуры тела. Поэтому использование в качестве средства доставки аэрозоля подогреваемого гелиокса представляется наиболее оптимальным. Следует отметить, что тепловое воздействие смеси приводит к возбуждению терморецепторов с последующим рефлекторным расслаблением гладкой мускулатуры бронхов, улучшению кровоснабжения легких, снижению вязкости мокроты и облегчению ее дренирования (Павлов Б.Н., 2007), определяя потенцирующий эффект у больных БА.
     Противоречивые сведения о влиянии небулайзерной терапии с использованием гелиокса на функцию внешнего дыхания, отсутствие данных в литературе о применении подогретой кислородно-гелиевой смеси в качестве транспортирующего средства для аэрозолей и оказываемых ею эффектах на состояние больных бронхиальной астмой, а также недостаточная эффективность методов традиционного восстановительного лечения бронхиальной астмы при потенциальной возможности усилить действие небулайзерной терапии с помощью подогретой кислородно-гелиевой смеси, послужили основанием для проведения настоящего исследования.

2

            Цель и задачи исследования.


      Оценить эффективность сочетанного применения подогреваемой кислородно-гелиевой смеси и небулайзерной терапии в восстановительном лечении больных бронхиальной астмой.
      Для достижения указанной цели решались следующие задачи.
      1.      Разработать методику проведения сеанса небулайзерной терапии с использованием термогелиокса в качестве средства доставки аэрозоля при восстановительном лечении больных бронхиальной астмой.
      2.      Оценить влияние сеанса и курса небулайзерной терапии с использованием термогелиокса на состояние функции внешнего дыхания, газовый состав крови у больных бронхиальной астмой.
      3.      Исследовать параметры центральной и легочной гемодинамики у больных бронхиальной астмой под влиянием курса восстановительного лечения с использованием термогелиокса и небулайзерной терапии.
      4.      Оценить устойчивость больных бронхиальной астмой к гипоксии до и после курса небулайзерной терапии с термогелиоксом.
      5.      Изучить изменение клинической картины заболевания и качества жизни у больных бронхиальной астмой при восстановительном лечении, включающем сочетанную небулайзерную терапию с термогелиоксом.

3

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ



            1.1. Патофизиологические механизмы и последствия обструкции воздухоносных путей при бронхиальной астме


     В соответствии с Международным Консенсусом в докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA, пересмотра 2006 г.) дается следующее определение БА: «Бронхиальная астма - это хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения».
     В основе сужения воздухоносных путей при БА лежат несколько механизмов. Важным механизмом является сокращение гладкой мускулатуры воздухоносных путей (ГМ ВП) в ответ на различные стимулы, включая действие нейро- и воспалительных медиаторов. Сокращение ГМ ВП суживает просвет ВП и заметно повышает сопротивление дыхательных путей.
     Диаметр просвета ВП ГМ регулируется несколькими механизмами, включающими автономную нервную систему.
     Холинергические (парасимпатические) эфферентные нейроны иннервируют ВП через блуждающий нерв с синапсами, расположенными вблизи от ГМ ВП (Агаджанян Н.А. с соавт., 2004). Эти нейроны высвобождают нейротрансмиттер, ацетилхолин, являющийся мощным стимулятором сокращения ГМ ВП. При связывании агониста со специфическим поверхностным рецептором активируется мембраносвязанная фосфолипаза С (с помощью гуанозинтрифосфатсвязанного протеина, Gq). Мембранный липид,

5

фосфатидилинозитолдифосфат, расщепляется на инозитолтрифосфат (ИФЗ) и диацилглицерол. ИФЗ является растворимым внутриклеточным «вторичным мессенджером», который высвобождает кальций из внутриклеточных депо (саркоплазматический ретикулум). Увеличение концентрации цитозольного кальция может также произойти вследствие поступления ионов Са²⁺ через мембранные кальциевые каналы, что дает начало кальцийзависимым биохимическим реакциям. В результате активизируется киназа легких цепей миозина, и возникают актин-миозиновые перекрестные мостики аналогично тому, как это происходит в скелетной мышце.
     Неадренергическая, нехолинэргическая (НАНХ) нервная система оказывает сильное возбуждающее и ингибирующее влияние на тонус ГМ ВП. Нейроны НАНХ- системы в блуждающем нерве высвобождают пептиды, субстанцию Р и вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), которые сокращают и расслабляют, соответственно клетки ГМ ВП. Нейроны, высвобождающие субстанцию Р, также включены в рефлекторные дуги, в которых местное раздражение нервных окончаний (вследствие повреждения эпителиальных клеток или высвобождения воспалительных медиаторов) ведет к рефлекторному сокращению ГМ ВП. ВИП - высвобождающие нейроны расслабляют ГМ ВП посредством повышения уровня внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Нейроны НАНХ-системы являются, по-видимому, наиболее сильным расслабляющим компонентом нервной системы, вовлеченным в регуляцию просвета ВП.
     Другим важным элементом регуляции состояния ГМ ВП является 0-адренергическая система. Эта система преобразует действие 0-адренергических агентов, таких как           изопротеренол, посредством активации
гуанозинтрифосфатсвязанного протеина          (GS),    стимулирующего
аденилатциклазу. Увеличение активности последней повышает продукцию цАМФ и активацию протеинкиназы А. Протеинкиназа А фосфорилирует ряд внутриклеточных мишеней и оказывает функциональное расслабляющее воздействие на сокращение ГМ ВП (Michael A. Grippi, 1999).

6