Илья Смитиенко

Артериит Такаясу: клинические варианты, оценка активности и прогноза

Илья Смитиенко








                Артериит Такаясу: клинические варианты, оценка активности и прогноза




     ретроспективный анализ 128 больных артериитом Такаясу, клинические наблюдения, современные подходы к диагностике болезни















LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum/lmprint (nur fdr Deutschland/only for Germany)
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen derjeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Coverbild: www.ingimage.com

Verlag: LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH & Co. KG Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland Telefon+49 681 3720-310, Telefax+49 681 3720-3109 Email: info@lap-publishing.com

ДА: Москва, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, 2010

Herstellung in Deutschland:
Schaltungsdienst Lange o.H.G., Berlin
Books on Demand GmbH, Norderstedt
Reha GmbH, Saarbrucken
Amazon Distribution GmbH, Leipzig
ISBN: 978-3-659-14866-8

Только для России и стран СНГ
Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com

Издатель: LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Germany
Телефон +49 681 3720-310, Факс +49 681 3720-3109
Email: info@lap-publishing.com

Haпечатано в России
ISBN: 978-3-659-14866-8

АВТОРСКОЕ ПРАВО ©2012 принадлежат автору и LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH & Co. KG и лицензиарам
Все права защищены. Saarbrucken 201 2

        Оглавление

  Список сокращений................................................3
  Введение.........................................................5
   Актуальность темы...............................................5
   Цель исследования...............................................7
   Задачи исследования.............................................7
Глава 1. Обзор литературы..........................................9
  1.1. Этиология и патогенез.......................................9
  1.2. Эпидемиология и клиническая картина........................11
  1.3. Диагностика и оценка активности болезни....................16
  1.4. Классификация..............................................21
  1.5. Лечение....................................................22
   1.5.1. Основные подходы к лечению артериита Такаясу............22
   1.5.2. Лечение рефрактерных форм...............................24
   1.5.3. Сопутствующая неиммуносупрессивная терапия..............26
   1.5.4. Хирургическое лечение артериита Такаясу.................26
  1.6. Прогноз....................................................27
   1.6.1. Выживаемость и структура смертности.....................27
   1.6.2. Факторы неблагоприятного прогноза.......................28
Глава 2. Материал и методы исследования...........................31
Глава 3. Результаты исследования..................................35
  3.1. Ретроспективная часть......................................35
   3.1.1. Общая характеристика больных............................35
   3.1.2. Характеристика поражения центральной нервной системы....41
   3.1.3. Характеристика поражения сердца.........................43
   3.1.4. Характеристика поражения почек..........................46
   3.1.5. Характеристика поражения органов желудочно-кишечного тракта ....49
   3.1.6. Другие осложнения артериита Такаясу.....................53
   3.1.7. Выживаемость, структура смертности......................53
   3.1.8. Факторы неблагоприятного прогноза.......................57

   3.1.9. Лечение..................................................58
  3.2. Проспективная часть.........................................62
   3.2.1. Роль позитронно-эмиссионной томографии в диагностике и динамической оценке активности артериита Такаясу...............62
   3.2.2. Исследование интерлейкинов-6, -8, -10 в сыворотке крови.92
   3.2.3. Исследование матриксных металлопротеиназ 2-го и 9-го типа в сыворотке крови................................................95
Глава 4. Обсуждение результатов исследования......................99
  Выводы.........................................................110
  Список литературы..............................................113
  Приложения.....................................................130
   Приложение 1. Диагностические критерии Ишикава-Шарма (1996 г.).130
   Приложение 2. Классификационные критерии Американского колледжа ревматологов (1990 г.)........................................133
   Приложение 3. Анкета-опросник для пациента....................135

2

        Список сокращений


АД - артериальное давление
АДсист. - систолическое артериальное давление
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
АТ - артериит Такаясу
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ДИ - доверительный интервал
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИЛ - интерлейкин
КТ - компьютерная томография
ММП - матриксные металлопротеиназы
МРТ - магнитно-резонансная томография
НКА - недостаточность клапана аорты
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата
ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата
ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СРБ - С-реактивный белок
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЦКБ - центральная клиническая больница
ЦНС - центральная нервная система
ЭхоКГ - эхокардиография
18Р-ФДГ - 18Р-фтордезоксиглюкоза
Ga - галлий
HBV - вирус гепатита В
Ig - иммуноглобулин(ы)

3

In - индий
NK (natural killer) - естественный киллер
NT-pro-BNP - N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида

4

        Введение
        Актуальность темы

    Артериит Такаясу (АТ), несмотря на несколько более высокие показатели выживаемости по сравнению с другими системными васкулитами [73], характеризуется высокой частотой развития нефатальных острых и хронических ишемических осложнений болезни (инсульт, сердечная недостаточность, гангрена конечностей и др.), приводящих к стойкой утрате трудоспособности и способности к самообслуживанию [72]. Немногочисленные данные о частоте развития и степени тяжести инвалидности, а также факторах неблагоприятного течения этого заболевания остаются фрагментарными, противоречивыми и требуют дополнительного уточнения [72, 73]. В особенности мало изучены органные поражения при АТ, которые существенно ухудшают качество жизни пациентов. За последние десятилетия накоплены многочисленные данные, свидетельствующие о поражении при АТ сердца, почек, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что ранее расценивалось как исключительно редкие осложнения болезни [155]. Тем не менее, в абсолютном большинстве публикаций, посвященных этой проблеме, описаны отдельные случаи болезни, в то время как уточнение спектра, частоты, характера и прогностической значимости висцеральных поражений при АТ могло бы улучшить не только понимание течения заболевания, но и, в дальнейшем, более дифференцированно подойти к лечению болезни.
    Высокая частота ишемических осложнений АТ в большинстве диагностированных случаев обусловлена неадекватной по интенсивности и продолжительности иммуносупрессивной терапией, что во многом связано с отсутствием высокочувствительных и специфических методов динамической оценки сосудистого воспаления. В частности, клинические признаки активного сосудистого воспаления (например, боли в проекции сонных артерий) встречаются менее чем у 20% больных АТ и не могут служить надежным

5

критерием активности болезни. Что касается таких общепринятых лабораторных маркеров воспаления, как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ), то и они недостаточно информативны в диагностике сосудистого воспаления при АТ, что было продемонстрировано в крупном проспективном международном исследовании [65]. Малоинформативными в диагностике воспаления сосудов оказались такие инструментальные радиоизотопные методы, как сцинтиграфия с ⁶⁷Ga [104] и
  ■■ [41], на которые возлагались особые надежды. В связи с отсутствием достоверных и чувствительных методов оценки сосудистого воспаления, динамическое дуплексное сканирование, а также многократно проводимая ангиография по настоящее время сохраняют свое широкое применение в качестве методов, позволяющих косвенно констатировать активность болезни на основании демонстрации в динамике увеличения числа пораженных сосудов и прогрессирующего ремоделирования их стенки. Однако вышеуказанные методы позволяют визуализировать уже измененные стенки артерий, упуская начальные этапы рецидива воспаления и ремоделирования сосудов, когда иммуносупрессивная терапия оказывается наиболее эффективной. В этой связи проблема поиска новых методов оценки воспалительной активности болезни, по мнению большинства ведущих специалистов, является одной из актуальных [12, 14, 65].
    К настоящему времени доступны единичные данные, позволяющие обсуждать возможность применения новых              (предположительно
высокочувствительных) лабораторных маркеров для диагностики сосудистого воспаления: определение уровня матриксных металлопротеиназ (ММП) [98] и интерлейкинов (ИЛ) в сыворотке крови [112]. Среди методов, потенциально пригодных для непосредственной визуализации воспаления сосудистой стенки, в том числе низкой степени активности, в последние годы стали использовать позитронно-эмиссионную томографию с 18Р-фтордезоксиглюкозой (ПЭТ с 18Р-ФДГ) [61, 161]. Однако эти методы были применены лишь в ограниченном числе наблюдений (единичные небольшие исследования), в связи с чем их

6

клиническое значение требует дополнительного подтверждения [30, 31]. Более того в данных исследованиях не проводилось сопоставления с лабораторными острофазовыми показателями результатов позитронно-эмиссионной томографии, что существенно снижало информативность проведенных наблюдений.
    Уточнение этих вопросов в будущем позволит снизить количество сосудистых осложнений заболевания и необходимость в хирургическом вмешательстве.

        Цель исследования

    Определение особенностей органных поражений при АТ, методов оценки активности и прогноза заболевания.

        Задачи исследования

   1. Изучить варианты течения, спектр органных поражений у больных артериитом Такаясу.
   2. Оценить исходы артериита Такаясу и определить факторы, влияющие на прогноз.
   3. Установить значение позитронно-эмиссионной томографии с 18F-фтордезоксиглюкозой для оценки активности сосудистого воспаления, определить возможности метода в мониторировании лечения артериита Такаясу.
   4. Определить клиническую ценность исследования в сыворотке крови больных артериитом Такаясу молекулярных медиаторов воспаления: металлопротеназы-2 и -9; интерлейкинов-6, -8, -10.

    Автор выражает искреннюю благодарность научному руководителю -акад. РАМН, проф. Н.А. Мухину, а также доц. О.Г. Кривошееву^ проф. Л.В. Козловской; проф. Е.Н. Семенковой и коллективу врачей отделения терапии клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева: Н.В. Никифоровой, Н.Н. Оноприенко, Л.В. Дубровской,

7

   Н.Р. Носовой и С.А. Парфеновой. Отдельная благодарность сотрудникам ПЭТ-центра Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (канд. мед. наук О.В. Мухортовой) и Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова (канд. мед. наук Г.М. Соболевой).

8