Текстовые фрагменты публикации
Даниила Мельник Владимир Шалыгин Николай Трохимчук
Консервативное и оперативное лечение ожогов детей
Даниила Мельник Владимир Шалыгин Николаи Трохимчук
Консервативное и оперативное лечение ожогов детей
LAP LAMBERT Academic Publishing
Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.
Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.
Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com
Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
OmniScriptum GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com
Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-49337-9
Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2013 OmniScriptum GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 201 3
Содержание
Введение........................................................6
Глава 1. Ожоговая рана...................................................8
1.1. Классификация ожогов по глубине поражения.................11
1.2. Характеристика ожоговой болезни и её лечение..............14
1.2.1 Этапы помощи детям с термической травмой.................14
1.2.2 Периоды ожоговой болезни.................................15
Глава 2. Ожоговый шок...................................................15
2.1 . Противошоковые мероприятия на догоспитальном этапе.......20
2.1.1 Алгоритм мероприятий при ожоговом шоке...................20
2.2 Противошоковая терапия.....................................21
2.2.1 Оценка тяжести ожогового шока. Скрининг-программа........21
2.2.2 Лечение ожогового шока. Противошоковые мероприятия на догоспитальном этапе...........................................22
2.2.3 Противошоковые мероприятия на госпитальном этапе.........22
2.2.3.1 Медикаментозная терапия................................23
2.2.3.2 Критерии эффективности противошоковой терапии и выхода из шока........................................................26
2.2.3.3 . Антибактериальная терапия............................27
2.3 Терапия периода острой ожоговой токсемии...................27
Глава 3. Местное лечение ожогов.........................................29
3.1 Оперативное лечение глубоких ожогов.......................32
3.1.1 Классификация методов кожной пластики....................32
3.2 Аллодермопластика.........................................34
3.3 Исходы ожогов.............................................36
3.3.1 Последствия ожогов - рубцы...............................42
Заключение.....................................................55
Библиография...................................................56
5
Введение
Среди разнообразных бытовых травм у детей ожоги занимают значительное место, составляя 15-20% всех травм. Ожогам одинаково часто подвергаются как мальчики, так и девочки. Огромное количество ожогов возникает в результате неосторожности или небрежности со стороны взрослых, которые оставляют в доступных для детей местах нагретые предметы и горючие вещества. Безнадзорность детей, проводящих свои игры на кухне или в помещениях вблизи печей и других нагревательных приборов, является наиболее частой причиной ожога.
Ожогами поражаются дети всех возрастов, особенно страдают дети до 3 лег, так как они немало времени проводят около матерей, занимающихся приготовлением пищи, стиркой белья и другими домашними работами, чрезмерное возрастное любопытство и отсутствие навыков самосохранения часто ведёт к травматизации в этих ситуациях. У маленьких детей ожоги часто возникают при неправильном и небрежном прикладывании грелки, подмывании, проведении ингаляций. Значительное число ожогов имеег место у детей в возрасте 9-12 лет, зачастую уже самостоятельно занимающихся приготовлением пищи, разогреванием её, топке печей, стирке.
Большинство ожогов у дегей относится к лёгким повреждениям и излечиваются в амбулаторных условиях. Обширные ожоги часто требуют длительного лечения, ведут к продолжительному отрыву детей от семьи и школы и нередко являются причиной увечья. Наиболее тяжелые ожоги могут привести к смерти.
Ожоги причиняются нагретыми до высокой температуры телами, горячими жидкостями, химическими веществами, электрическим током.
Частота поражений, вызывающих ожоги в процентном выражении:
Нагретые тела и жидкости.........80%
Пламя...........................12,7%
Химические вещества..............6,4%
Электрический ток................0,9%
Рис. 1. Причины ожогов у детей
6
В группе ожогов, причинённых нагретыми телами, первое место занимают ожоги, вызванные воздействием горячих жидкостей - воды, супа и пр. Механизм травмы крайне разнообразен. Дети старшего возраста вследствие своей неосторожности, нередко опрокидывают на себя сосуды с горячей жидкостью. Игра детей на кухне или в помещении, где происходит приготовление пищи на огне, часто приводит к несчастным случаям. Недостаточный надзор за детьми во время еды за столом может привести к ожогам горячей пищей. Недопустимо, чтобы взрослые поручали маленьким детям приносить кипяток. Забывая о присутствии детей, взрослые ставят на пол сосуды с горячей водой (для мытья полов, стирки белья, мытья посуды). Поводом для несчастных случаев может служить неосторожное обращение детей с кранами для горячей воды в бане или ванной комнате (рис. 1).
Ожоги различной степени случаются при контакте с расплавленными веществами, как, например, асфальт, смола, вар. Глубина поражения при этом зависит от температуры вещества, которая снижается по мере его затвердевания. Удалить эти вещества с поверхности кожных покровов быстро не удаётся, увеличение экспозиции контакта обычно способствует увеличению глубины ожогового поражения. В холодное время года нередки ожоги от прикосновения к горячим печам, особенно железным, нагревателям. Перечисленные ожоги обозначаются как контактные, часто это небольшие по площади, но глубокие поражения, оставляющие после себя грубые рубцы и деформации.
Пламя причиняет более глубокие ожоги. Ввиду его высокой температуры эти ожоги сопровождаются поражением глубоко лежащих тканей. При ожогах нередко загорается платье, что приводит к увеличению площади поражения.
Близко к ожогам пламенем стоят ожоги лучистой энергией, возникающие при неумеренном пользовании кварцевой лампой, солнечными ваннами, наблюдении за электросваркой незащищенными глазами.
Химические ожоги происходят при попадании на поверхность тела едких кислот и щелочей, пропитывании одежды и длительном воздействии на кожу производных нефти, марганцовокислого калия (кристаллов или насыщенного раствора). К этой группе относятся и случаи поражения сильными кислотами и щелочами полости рта и пищевода при их заглатывании (кислоты, каустическая сода, уксусная эссенция, нашатырный спирт и различные современные вещества, производимые промышленностью для бытового пользования: чистки унитазов, раковин, мытья посуды). Ожоги пищевода, крайне тяжелы, и даже при благополучном исходе, нередко ведут к рубцовому сужению пищевода. Особенно опасно хранение едких веществ в посуде, в которой обычно содержатся пищевые вещества, которые могут быть случайно употреблены.
7
Электротравмы у детей встречаются сравнительно редко. Тяжелые поражения электрическим током со смертельным исходом обычно вызываются токами высокого напряжения (500 вольт и выше), но в ряде случаев токи низкого напряжения (до 200 вольт) могут вызвать смертельное поражение. Дети получают электротравму при введении ребёнком каких-либо металлических предметов в электрическую розетку, при нахождении его вблизи места короткого замыкания в сети с образованием вольтовой дуги или искры. Попадание ребенка под действие тока даёт, помимо сокращения мышц, тяжелые расстройства дыхания и кровообращения и ожоги в местах входа и выхода тока.
Глава 1
ОЖОГОВАЯ РАНА
В первые часы и дни течения ожога главное значение, определяющее тяжесть состояния, имеет площадь пораженная ожогом и возраст пострадавшего: чем меньше возраст ребенка и чем больше площадь поражения, тем тяжелее его течение. Глубина поражения при ожоге влияет на дальнейшее его лечение.
Таблица!
Площади поверхности отдельных участков тела (в % от О!ПГТ) у детей в зависимости от возраста (C. Lund, N. Browder, 1944)
Локализация Возраст
ожога До !года 1-4 года 5-9 лет 10-!4 лет !5 лет
Голова 19 17 13 11 9
Шея 2 2 2 2 2
Грудь 10 10 10 10 10
Живот 8 8 8 8 8
Спина 13 13 13 13 13
Ягодицы 5 5 5 5 5
Промежность 1 1 1 1 1
Плечи (2) 8 8 8 8 8
Предплечья (2) 6 6 6 6 6
Кисти (2) 4-5 4-5 4-5 4-5 4-5
Бедра (2) 11 13 16 17 18
Голени (2) 9-10 10 11 12 13
Стопы (2) 5 5 5 5 5
8
Для учета размера обожженной поверхности предложено несколько схем для взрослых (Постникова, Вейденфельда, Беркоу).
При поступлении больного обозначается общая площадь поражения и на этом фоне размеры предположительно глубокого ожога. По мере заживления ожоговой раны используются новые схемы (скицы) с новым уменьшенным участком незажившей раны, они наглядно демонстрируют динамику заживления и вклеиваются по ходу истории болезни через 7-10 дней - это контроль за процессами течения ожоговой раны.
Наиболее удобна в практическом применении для детей является приведённая на схема Ланда и Броудера, которая отражает возраст пострадавшего, площадь поражения, поражающий фактор и отрезок времени до госпитализации обожженного (табл.1).
Диагностика при ожогах ясна, занимаемая площадь повреждения зарисовывается на скице, в соответствии с этим высчитывается площадь в %. Расположение обожженной поверхности обычно имеет неправильную форму, занимает частично сегмент, отображенный на зарисовке туловища. При определении площади ожоговой поверхности с учетом зарисовки на скице имеется определённая доля погрешности, рекомендуется округлять процент площади поражения не в сторону уменьшения её, а в сторону увеличения. Это имеет значение при определении состояния больного и проведении полноценной инфузионной терапии. Точное измерение площади поражения необходимо при составлении плана операции - кожной пластики, при этом определяется соответствие ожоговой раны, требующей закрытия кожными лоскутами, и размерами забора донорской кожи на необожженных участках.
При ожогах у взрослых и у детей старшего возраста, можно пользоваться «правилом девяток» по A. Wallace (1951) (голова и шея - 9%, передняя и задняя поверхность туловища- по 18%; каждая верхняя конечность по 9%, каждая нижняя конечность - по 18%, промежность и половые органы - 1% . Для быстрого определения площади поражения в экстренных ситуациях можно использовать правило «девятки». Схема удобна для определения площади ожога, по отношению к общей поверхности тела в процентном отношении в зависимости от возраста ребёнка. На скицах проводится обозначение (зарисовка) пораженной поверхности, сравнительное её обозначение с площадью сегмента соответственно возрасту ребёнка. Нужно учесть, что при этом возможна небольшая погрешность в определении, не играющая принципиального значения. Тем не менее, округлять величину площади ожоговой раны проводить в сторону её увеличения - это имеет большое значение для проведения полноценной инфузионной терапии ожоговой болезни.
9
Схема 2. Карта регистрации термической травмы у детей в ДБ№4 г. Томска
Фамилия................; Имя............; Возраст...; Пол ...;
Вес кг; Дата ожога . . ; Госпитализация через час. мин;
Причина ожога......................; Общая S% ожога.............;
Ожог верхних дыхательных путей........; Ожоговый шок.......степени.
Локализация % ОППТ Ожог Ожог
До 1-4 5-9 10-14 15 лет I-II- IIIa III6 - IV
1года года лет лет степень степень
Голова 19 17 13 11 9
Шея 2 2 2 2 2
Передняя поверх- 18 18 18 18 18
ность туловища
Спина 13 13 13 13 13
Ягодицы 5 5 5 5 5
Промежность 1 1 1 1 1
Верхняя конеч- 7 7 7 7 7
ность
Кисть 2 2 2 2 2
Нижняя конеч- 11,5 12,5 13,5 14,5 15,5
ность
Стопа 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Всего:
10
При небольших ожогах удобно «правило ладони»: количество ладоней, размещающихся на поверхности ожога, определяет площадь ожога. Площадь ладони у взрослого соответствует 1%; у ребёнка - 1,25%.
Трудность - это оценка степени повреждения. Кажущиеся вначале участки неглубокого поражения могут в дальнейшем определяться как глубокие ожоги.
При формулировке диагноза в истории болезни необходимо отразить ряд особенностей травмы - вид ожога (термический, химический, электрический), его локализацию, степень, общую площадь поражения, площадь глубокого поражения (рис. 3). Площадь и глубина поражения записываются в виде дроби, в числителе которой указана общая площадь ожога и рядом в скобках площадь глубокого поражения (в процентах), а в знаменателе - степень ожога.
25%(10%)
Пример: Термический ожог ---------- передней поверхности груди и
2 - 4 степ.
верхних конечностей.
1.1 КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ ПО ГЛУБИНЕ ПОРАЖЕНИЯ
В настоящее время в России используется 4-х степенная классификация ожогов и классификация, рекомендованной XXVII Всесоюзным съездом хирургов (1962), на котором было принято деление ожогов на четыре степени.
■ Ожог I степени характеризуется разлитой краснотой, отечностью и выраженной болезненностью кожи.
■ Отек и гиперемия не исчезают от давления пальцем.
Ожоги первой степени проявляются местными болевыми ощущениями, покраснением и отёком кожи, в основе которых лежит стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация. Сосочковый слой дермы не изменён. Через 3-4 дня отмечается шелушение кожи, после чего она принимает первоначальный вид.
Ожоги второй степени (рис.5) проявляются появлением пузырей, наполненных прозрачной жидкостью. Под отслоившимися слоями эпидермиса обнажается базальный слой его. Позднее образуется струп, представляющий собой тонкую корочку. Граница омертвения обычно неровная - на одних участках некроз достигает верхних слоёв дермы, на других захватывает лишь верхние слои эпителиального покрова.
Ожоги третьей степени подразделяются на 2 вида. Ожоги IIIA степени (дермальные) поражают собственно кожу, но не на всём протяжении. Они захватывают не весь ростковый слой, имеющий волнистое расположение, а толь
11
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
