Александр Жаров

Избранные клинические аспекты у больных с патологией вульвы

Александр Жаров









Избранные клинические аспекты у больных с патологией вульвы
























LAP LAMBERT Academic Publishing RU

Imprint
Any brand names and product names mentioned in this book are subject to trademark, brand or patent protection and are trademarks or registered trademarks of their respective holders. The use of brand names, product names, common names, trade names, product descriptions etc. even without a particular marking in this work is in no way to be construed to mean that such names may be regarded as unrestricted in respect of trademark and brand protection legislation and could thus be used by anyone.

Cover image: www.ingimage.com

Publisher:
LAP LAMBERT Academic Publishing is a trademark of
International Book Market Service Ltd., member of OmniScriptum Publishing Group
17 Meldrum Street, Beau Bassin 71 504, Mauritius

Printed at: see last page
ISBN: 978-3-659-58761-0

Copyright © Александр Жаров
Copyright © 2018 International Book Market Service Ltd., member of OmniScriptum Publishing Group
All rights reserved. Beau Bassin 2018

А. В. ЖАРОВ







РАК НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН

Автор:
Жаров Александр Владимирович
доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России


      В монографии на основании большого клинического материала рассматриваются наименее изученные вопросы хирургического лечения больных раком вульвы. Определена роль комбинированных операций. Предложены способы реконструктивно-пластических операций при обширных резекциях вульвы и вуль-вэктомии у женщин с опухолевой патологией наружных половых органов. Изучены структура осложнений и отдалённые результаты лечения. Установлены показания к различным способам пластики в зависимости от объёма удаляемых тканей. Описаны особенности лимфогенного метастазирования рака вульвы в зависимости от основных прогностических факторов заболевания, варианты хирургического вмешательства на путях регионарного лимфооттока. Анализируются осложнения и отдалённые результаты лечения с учётом выбранного варианта оперативного доступа.
      В работе рассматриваются вопросы комбинированной и комплексной терапии больных раком вульвы, а в частности неоадьювантной полихимиотерапии и послеоперационной лучевой терапии. Обсуждаются преимущества неоадьювантной полихимиотерапии и послеоперационной лучевой терапии для лечения больных раком вульвы при использовании комбинированных и реконструктивнопластических хирургических вмешательств. Дан подробный анализ рецидивов заболевания. Изучена частота и время возникновения рецидивов в зависимости от основных прогностических факторов и характера проведённого лечения. Оценены возможности лечения и прогноз заболевания при различных вариантах рецидивов.
      Книга предназначена для клиницистов онкологов, акушеров-гинекологов, преподавателей и студентов старших курсов медицинских ВУЗов, и врачей смежных специальностей.


2

            СОДЕРЖАНИЕ



Введение .......................................... 5
ЧАСТЬ I
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ВУЛЬВЫ
Глава 1 Лимфаденэктомия у больных раком вульвы
1.1. Анатомические ориентиры расположения пахово-бедренных и тазовых лимфатических узлов....................... 11
1.2. Особенности лимфогенного метастазирования при раке вульвы .................................................. 14
1.3. Способы лимфаденэктомии, используемые при лечении больных раком вульвы ................................. 22
1.4. Осложнения лимфаденэктомии при хирургическом лечении больных раком вульвы ............................. 38
Глава 2 Операции на первичном очаге у больных раком вульвы
2.1. Типовые операции и способы закрытия раневых дефектов .. 53
2.2. Клинико-анатомическое обоснование комбинированных операций при раке вульвы .............................. 69
2.3. Комбинированные операции, используемые для лечения больных раком вульвы ................................. 73
2.4. Осложнения, связанные с хирургическим вмешательством, на первичном очаге .................................. 80
ЧАСТЬ II
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ И РЕЦИДИВЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ У
БОЛЬНЫХ РАКОМ ВУЛЬВЫ
Глава 3 Комбинированное и комплексное лечение больных раком вульвы
3.1. Неоадьювантная полихимиотерапия как альтернатива предоперационной лучевой терапии в комплексном лечении больных местнораспространёнными формами рака вульвы ...... 91

3

3.2. Послеоперационная лучевая терапия у больных раком вульвы ..................................................... 103
Глава 4 Рецидивы рака вульвы
4.1. Возможные причины возникновения и клиническое течение рецидивов рака вульвы ................................. 111
4.2. Лечение больных с рецидивами рака вульвы          и прогноз заболевания                                                125
4.3. Оптимизация лечения больных с рецидивами заболевания 134
Заключение .............................................. 142
Литература .............................................. 150

4

        ВВЕДЕНИЕ


     Рак вульвы в структуре онкогинекологической заболеваемости занимает четвертое место после рака тела матки, шейки матки и яичников, а его частота среди злокачественных опухолей гениталий за последние годы увеличилась до 5-8% [15, 37]. Одновременно отмечается омоложение патологии [56, 58, 86]. Несмотря на то, что рак вульвы является визуально доступной формой злокачественной опухоли, более 50% пациенток поступают в специализированное лечебное учреждение с распространёнными формами заболевания, когда в опухолевый процесс вовлекаются уретра, влагалище, анус, опухолевая инфильтрация переходит за пределы генито-феморальной складки, кожу ягодиц, имеются метастазы в пахово-бедренных и тазовых лимфатических узлах.
     По мнению большинства авторов, наиболее эффективным методом лечения рака вульвы является хирургический, используемый самостоятельно или в плане комбинированной и комплексной терапии [3, 10, 50]. Операцией выбора считается вульвэктомия и двухсторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия. Однако нередко опухоль вульвы локализуется в непосредственной близости с рядом расположенными анатомическими структурами (уретра, влагалище, анус) или переходит на них. В данной ситуации отказ от резекции этих анатомических образований делает шансы на выздоровление у пациентки весьма сомнительными.
     Роль комбинированных оперативных вмешательств при лечении злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин в современной литературе освещена недостаточно и нередко базируется на единичных наблюдениях. Отсутствует методическая литература по техническим особенностям выполнения резекции рядом расположенных анатомических структур, нет чётких показаний для выполнения

5

различных вариантов комбинированных операций с учётом основных прогностических факторов заболевания.
     Высокая эффективность хирургического лечения злокачественных опухолей вульвы сочетается с большим числом ранних и поздних послеоперационных осложнений. Фасциально-футлярное удаление наружных половых органов приводит к образованию обширного раневого дефекта, устранение которого составляет нелёгкую хирургическую задачу. Дефицит тканей при ушивании раны приводит к чрезмерному натяжению кожи в проекции наложенных швов, что ведёт к нарушению кровоснабжения, которое усугубляется послеоперационным отёком тканей. Выделения из влагалища, акт дефекации и мочеиспускание способствуют инфицированию области послеоперационной раны, что приводит к нагноению с образованием обширных раневых дефектов. Заживление идёт вторичным натяжением в течение длительного времени. Частым исходом нагноения является рубцевание тканей. Грубые рубцы в области вульвы и промежности вызывают дискомфорт, боли, дизурические явления, диспареунию. Особую актуальность эта проблема приобретает при лечении распространённых форм рака вульвы и рецидивов заболевания, когда опухоль находится в непосредственной близости или распространяется на уретру, влагалище, кожу промежности и прямую кишку. Выполнение комбинированных операций в данной ситуации ведёт к ещё большему числу послеоперационных осложнений, связанных с нагноением раны и образованием грубых рубцов. В ряде случаев образовавшийся тканевой дефект просто невозможно закрыть без помощи пластической операции.
     Однако в России реконструктивно-пластические операции на наружных половых органах у женщин при злокачественных опухолях до 1997 года не применялись. Имеется лишь короткое единичное сообщение о восстановлении пластическим путём вульвы у одной паци

6

ентки по поводу грубых рубцов [5]. За рубежом реконструктивнопластические операции при злокачественных опухолях вульвы применяются лишь в единичных клиниках.
     Рак вульвы характеризуется редким гематогенным метастазированием, но частым поражением регионарных лимфатических узлов даже при небольшом размере первичного очага. В данной ситуации успех оперативного лечения во многом зависит от адекватного вмешательства на путях регионарного лимфооттока. В литературе мало внимания уделяется прогностическим факторам, влияющим на частоту поражения регионарных лимфатических узлов, а, следовательно, при выборе объёма хирургического вмешательства нередко допускаются грубые ошибки. В большинстве случаев тем или иным автором предлагается какая-либо единая методика оперативного вмешательства, применяемая как при локализованных, так и при распространённых формах заболевания, что совершенно недопустимо. Удаление пахово-бедренных и особенно тазовых лимфатических узлов не является безобидной процедурой и сопровождается большим числом ранних и отсроченных послеоперационных осложнений, приводящих к инвалидизации пациентки. В свою очередь неадекватное удаление лимфатического коллектора не позволяет надеяться на успешное лечение, ведёт к быстрому локо-регионарному рецидиву заболевания и гибели большинства больных.
Анализ литературы последних 30 лет показал, что общая кумулятивная пятилетняя выживаемость колеблется от 31,7% до 62% [9, 14, 57, 72]. Эти показатели соответствуют цифрам, приводимыми другими авторами, занимавшимися лечением рака вульвы последние 60 лет.
     Большинство работ, посвящённых комбинированной и комплексной терапии рака вульвы рассматривают проблему односторонне, пытаясь обосновать улучшение результатов лечения лишь за счёт включения в схему новых методик лучевой терапии или полихимио

7

терапии. В этой ситуации в литературе встречаются работы, казалось бы, с одинаковыми схемами лечения, но с существенными различиями в отдалённых результатах лечения. Вряд ли эти различия были бы столь значимы при условии оптимально выполненного оперативного лечения с учетом объёма хирургического вмешательства, который был выбран на основании ведущих прогностических факторов заболевания. Однако в ряде случаев хирург просто не владеет определёнными способами хирургического вмешательства, которые необходимы при данной распространённости опухолевого процесса, либо допускает серьёзные огрехи во время их исполнения. В этой ситуации, дополнительно использованные специальные методы терапии не дают максимальных результатов лечения, что нередко компрометирует идею комбинированного и комплексного лечения.
     Всё выше сказанное послужило поводом для критического пересмотра имеющихся в литературе данных, касающихся лечения больных раком наружных половых органов у женщин. Настоящей работой преследуется основная цель - ознакомление и обучение врачей, занимающихся лечением больных злокачественными опухолями вульвы, с новыми хирургическими способами, позволяющими улучшить отдалённые, функциональные и косметические результаты лечения, а также с наиболее оптимальными подходами к комбинированной и комплексной терапии.

8