Александр Блудов

Оценка эффективности химиотерапии у больных с саркомами костей

Александр Блудов









          Оценка эффективности химиотерапии у больных с саркомами костей






















LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com

Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
AV Akademikerverlag GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com

Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-42377-2

Zugl./Утверд.: Москва, ФГБУ "Российский Онкологический Научный Центр им.
Н.Н. Блохина" РАМН, Диссертация канд. мед. наук, 2013


Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2013 AVAkademikerverlag GmbH &Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 201 3

        ОГЛАВЛЕНИЕ

        СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ                                    стр. 2

ВВЕДЕНИЕ                                             стр. 3-7
Глава 1. УСПЕХИ И НЕУДАЧИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С САРКОМАМИ КОСТЕЙ МЕТОДАМИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ               стр. 9-27
Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА         БОЛЬНЫХ, МЕТОДОВ
ОБСЛЕДОВАНИЯ И СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА            стр. 29-51
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
3.1. Информативность рентгенографии в оценке эффективности лечения больных с саркомами костей                        стр. 53-64
3.2. Информативность рентгеновской компьютерной томографии в оценке эффективности лечения больных с саркомами костей  стр. 65-73
3.3. Информативность рентгеновской ангиографии в оценке эффективности лечения больных с саркомами костей                стр. 74-76
3.4. Информативность магнитно-резонансной томографии в оценке эффективности лечения больных с саркомами костей  стр. 77-83
3.5. Диагностическая ценность методики магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием (МРТ-ДК)           стр. 84-97
3.6. Информативность изменения размеров и объема опухоли в оценке эффективности лечения больных с саркомами костей  стр. 98-108
3.7. Информативность трехфазной остеосцинтиграфии в оценке эффективности лечения больных с саркомами костей  стр. 109-119
Глава 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФОРМАТИВНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ОБСЛЕДОВАНИЯ                                 стр. 121-128
ВЫВОДЫ                                       стр. 129-131
ЗАКЛЮЧЕНИЕ                                   стр. 132-140
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ                            стр. 141-150

        СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВИ - взвешенное изображение
ВКИ - весовой коэффициент информативности
ЗФГК - злокачественная фиброзная гистиоцитома кости
КВ - контрастное вещество
МРТ - магнитно-резонансная томография
МРТ-ДК - магнитно-резонансная томография с динамическим контрастированием
ОССЮ - опухоли семейства саркомы Юинга
ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография
ПЭТ-РКТ    - позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с
рентгеновской компьютерной томографией РКТ - рентгеновская компьютерная томография РИД - радиоизотопная диагностика РФП - радиофармпрепарат ТОСГ - трехфазная остеосцинтиграфия УЗДГ - ультразвуковая допплерография УЗИ - ультразвуковое исследование ХТ - химиотерапия
18-ДФГ - 17-дезоксифторглюкоза
⁶⁷Ga- Галлий-67
⁹⁹тТс - Технеций-99
⁹⁹тТс-МЭР - Технеций-99-метилендифосфонат
⁹⁹тТс-М1В1 - Технеций-99-гекса-2-метоксиизобутилизонитрил
²⁰¹Tl - Таллий-201
²⁰⁷Tl - Таллий-207

2

        ВВЕДЕНИЕ

   Актуальность. Саркомы костей являются редкими первичными злокачественными опухолями скелета, которые в России выявляются в 1,3 случаях на 100000 населения, составляя не более 1,5% среди всех злокачественных опухолей человека. В 2009 году в России количество больных с первичными злокачественными опухолями костей составило 1777 взрослых и 124 детей до 14 лет, а удельный вес злокачественных опухолей костей в структуре заболеваемости взрослых у мужчин был равен 0,41%, у женщин - 0,30%, у детей - 4,9% и 4,2% соответственно [1].
   Достигнутые в последние десятилетия успехи лечения высокозлокачественных сарком костей, прежде всего, связаны с разработкой и применением неоадъювантного подхода, который предполагает проведение индукционной (предоперационной) химио- или химиолучевой терапии, хирургического лечения и адъювантной химиотерапии, адаптированной к степени патоморфоза удаленной опухоли. С учетом биологических особенностей высокозлокачественных сарком костей химиотерапия до операции обосновывается необходимостью раннего воздействия на субклинические метастазы, стремлением уменьшить размеры первичной опухоли, улучшив тем самым условия выполнения органосохраняющих вмешательств, а также увеличить выживаемость и повысить качество жизни больных [2]. Новый неоадъювантный подход улучшил непосредственные и отдаленные результаты лечения сарком. Его строгое соблюдение позволяет достичь общей пятилетней выживаемости на уровне 75-85%, а органосохраняющие операции выполнимы у 85-95% больных [3]. Применение рациональной стратегии программного лечения достоверно увеличило пятилетнюю безрецидивную выживаемость пациентов с опухолями семейства саркомы Юинга до 73% [4].
   «Золотым стандартом» оценки химиотерапевтического лечения считается определение степени лечебного патоморфоза опухоли с помощью гистологических методов диагностики. Гистологический ответ - важный

3

критерий для планирования адъювантной химиотерапии. Наиболее точная оценка изменений в опухоли в ответ на проводимое лечение на основании гистологических методов исследования возможна только на оперированном материале после всех курсов предоперационной химиотерапии. Однако для более точного определения лечебного патоморфоза необходимо исследовать как можно больше образцов из различных участков удаленной опухоли [5]. Кроме того, не у всех больных с саркомами костей применяется хирургическое лечение. В этой группе больных лечебный патоморфоз опухоли затруднительно оценить гистологическими методами исследования.
   На сегодняшний день не менее важной задачей является определение ответа опухоли после первых 2-3 курсов предоперационной химиотерапии. В такой ситуации оценка эффективности проводимой химиотерапии на основании методов лучевой диагностики становится еще более актуальной. Ранняя и точная оценка ответа опухоли способствует улучшению непосредственных результатов за счет выявления группы больных слабо реагирующих на первоначальную схему лечения. На основании характера изменений в опухоли планируется хирургический этап лечения, а также целесообразность применения послеоперационной лучевой терапии или высокодозной химиотерапии.
   В мире активно занимаются усовершенствованием методов лучевой диагностики в оценке эффективности предоперационной химиотерапии у больных с саркомами костей. Наряду с первоначально используемыми методами лучевой диагностики, такими как рентгенография и РКТ [6-10], для решения этой задачи стали применять ангиографию [6, 11, 12], УЗИ с допплерографией [13-15], остеосцинтиграфию с различными радиофармпрепаратами [16-19], стандартную МРТ и методику МРТ с динамическим контрастированием [20-28], а также ПЭТ [29,30].
   Рентгенография была первым методом лучевой диагностики, с помощью которого оценивали эффективность лучевого или химиотерапевтического лечения сарком костей. Применение рентгеновской компьютерной томографии

4

повысило чувствительность и специфичность оценки эффективности проводимого лечения. Позже начали проводиться исследования, целью которых было выявить преимущества и недостатки УЗИ с допплерографией. стандартной МРТ и методики МРТ с динамическим контрастированием. При УЗИ затруднен анализ изменений в опухолях, которые не формируют внекостный компонент или сопровождаются наличием внекостного компонента небольших размеров. Большие надежды были связаны с внедрением в клиническую практику магнитно-резонансной томографии, однако, в дальнейшем проведенные клинические исследования выявили некоторую ограниченность этого метода. Особое значение стали придавать методам, которые позволяли оценивать васкуляризацию опухоли. К таким методам относятся рентгеновская ангиография, трехфазная остеосцинтиграфия и методика МРТ с динамическим контрастированием. Недостатками рентгеновской АГ считаются инвазивность метода и использование только качественных характеристик для оценки эффективности лечения. Наиболее обсуждаемой за последнее десятилетие была методика магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием (МРТ-ДК). Методика позволяла наиболее точно выявлять остаточную «живую опухолевую ткань». Однако, ввиду сложности технического исполнения и повышения стоимости исследования, применении этой методики в стандартном алгоритме больных в процессе мониторинга предоперационной ХТ остается спорным вопросом. Крайне противоречивы сведения об информативности методов ядерной медицины в отношении оценки эффективности предоперационной ХТ, точность которых колеблется от 57% при ПЭТ с 18-ДФГ [30] до 100% при остеосцинтиграфии с применением ⁹⁹тТс [16,17] или ²⁰⁷Tl [18,19]. В литературе приводятся данные анализа результатов планарной и трехфазной остеосцинтиграфии с использованием радиофармпрепаратов, созданных на основе различных радионуклидов: ⁹⁹mТс-MDP, ²О¹Т1 и ²⁰⁷Tl и позитронноэмиссионной томографии с использованием 18-ДФГ [18, 19, 29, 30, 35,36]. В России исследований, посвященных оценке эффективности предоперационной

5

химиотерапии сарком костей с использованием РКТ, стандартной МРТ и методики МРТ-ДК не проводилось. Сообщается об немногочисленных наблюдениях сравнения рентгенографии и МРТ в оценке локальной распространенности остеосарком [31].
   Обширность и противоречивость публикуемых данных, посвященных оценке эффективности химиотерапевтического лечения сарком костей свидетельствует об актуальности и нерешенности этой проблемы. Сохраняется необходимость продолжения дальнейшего поиска и повышения точности методов лучевой диагностики в оценке эффективности предоперационной химиотерапии у больных с саркомами костей.

6

        ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования. Повышение информативности методов лучевой диагностики в оценке эффективности предоперационной химиотерапии у больных с саркомами костей.
Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. разработать методику магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием для оценки эффективности предоперационной химиотерапии у больных с саркомами костей
2. разработать признаки различных методов лучевой диагностики для оценки эффективности предоперационной химиотерапии у больных с саркомами костей
3. определить показатели информативности методов лучевой диагностики в оценке эффективности предоперационной химиотерапии у больных с саркомами костей на различных этапах обследования
4. провести сравнительный анализ информативности методов лучевой диагностики в оценке эффективности предоперационной химиотерапии у больных с саркомами костей
5. разработать алгоритм применения методов лучевой диагностики для оценки эффективности предоперационной химиотерапии у больных с саркомами костей

7