Текстовые фрагменты публикации
Константин Пшениснов
Полиорганная недостаточность у новорожденных
Константин Пшениснов
Полиорганная недостаточность у новорожденных
LAP LAMBERT Academic Publishing
Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.
Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.
Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com
Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
AV Akademikerverlag GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com
Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-40259-3
Zugl./Утверд.: Санкт-Петербург, СПбГПМУ, 2009
Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2013 AVAkademikerverlag GmbH &Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 201 3
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1. Полиорганная недостаточность как жизнеугрожающее 5
состояние неонатального периода
1.1 Общая характеристика полиорганной недостаточности как 5
жизнеугрожающего состояния
1.2. Особенности эпидемиологии синдрома полиорганной 12
недостаточности у взрослых и детей
1.3. Анатомо-физиологические особенности организма новорожденного 14
ребенка, способствующие развитию полиорганной недостаточности в неонатальном периоде
1.4. Роль различных органов и систем в развитии синдрома 24 полиорганной недостаточности у новорожденных
1.5. Прогнозирование развития синдрома полиорганной недостаточности 33 у новорожденных детей, нуждающихся в транспортировке
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 39
2.1. Характеристика обследованных детей 39
2.1.1. Общая характеристика новорожденных с синдромом полиорганной 39 недостаточности
2.1.2. Характеристика новорожденных с синдромом полиорганной 41 недостаточности и неблагоприятным исходом
2.2. Принципы составления формализованной карты 44
2.3. Методы исследования 47
2.3.1. Верификация синдрома полиорганной недостаточности у 47 новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке
2.4. Методы статистического анализа данных 48
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ! ИССЛЕДОВАНИЯ 50
3.1. Частота органной недостаточности у новорожденных детей, 50
нуждающихся в межгоспитальной транспортировке
3.2. Особенности структуры полиорганной недостаточности в 51
зависимости от основного патологического процесса
3.3. Влияние сроков межгоспитальной транспортировки новорожденных 54 с полиорганной недостаточностью на исход заболевания
3.4. Клинико-лабораторные критерии как предикторы исхода 57 полиорганной недостаточности у новорожденных, подвергшихся
межгоспитальной транспортировке
3.5. Анализ диагностических и терапевтических мероприятий, 69
проводимых новорожденным с полиорганной недостаточностью в условиях родильного дома
3.5.1. Оценка диагностических мероприятий 69
3.5.2. Частота встречаемости симптомов, свидетельствующих о 70 поражении систем органов
3.5.3. Анализ терапии, проводимой новорожденным с полиорганой 72 недостаточностью в условиях родильного дома
3.5.4. Оценка эффективности использования алгоритма диагностики и 76 интенсивной терапии полиорганной недостаточности у новорожденных
в условиях родильного дома
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 81
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 94
ВЫВОДЫ1 97
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 98
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 99
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
117
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Синдром полиорганной недостаточности является одной из серьезнейших проблем современной медицины критических состояний, как у взрослых, так и у детей, всех возрастных групп (Белобородов В.В., 2001; Зильбер А.П., 2006, Саенко В.Ф. и соавт., 2005; Александрович Ю.С. и соавт., 2008; Hankins G.D.V. et al., 2002; Tantalean J.A. et al., 2003; Shah P. et al., 2004).
По результатам многочисленных исследований полиорганная недостаточность одна из основных причин гибели пациентов, находящихся в критическом состоянии, что свидетельствует о медико -социальной значимости данной патологии (Гологорский В.А. и соавт., 1982; Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001; Бокерия Л. А., 2005; Baue A., 2000).
Проблема диагностики и терапии полиорганной недостаточности в педиатрической и неонатальной практике в настоящее время остается не решенной и требует дальнейшего исследования (Арноскинд Е.В., 2000; Шабалов Н.П., 2003; Бокерия Л.А., 2005; Харькин А.В., 2008; Hankins G.D.V. et al., 2002; P. Shah et al., 2004). Вышеизложенное подтверждает ситуация, сложившаяся в кардиохирургии новорожденных. По данным Бокерия Л.А. и соавт. (2005) показатель летальности у новорожденных, перенесших кардиохирургические операции, составляет 23%, причем основной причиной смерти является развитие синдрома полиорганной недостаточности. При возникновении данного осложнения летальность в рассматриваемой группе пациентов составляет от 50 до 95%. Приведенные данные представляются особенно важными, если учесть, что новорожденные наиболее подвержены развитию данного осложнения (Арноскинд Е.В., 2000; Шабалов Н.П., 2003).
Одним из вариантов решения проблемы оказания помощи новорожденным в критическом состоянии, родившихся в условиях родильных домов стационаров I уровня, явилось создание отделений реанимационноконсультативной помощи на базе областных и краевых детских больниц.
Основной задачей этих отделений является оказание консультативной помощи с использованием средств коммуникации и межгоспитальной транспортировка детей, нуждающихся в квалифицированной реанимационной помощи. Для обеспечения эффективной работы и преемственности терапии на разных этапах были разработаны алгоритмы диагностики и лечения ряда критических состояний новорожденных (Цыбулькин Э.К., 1998; Александрович Ю.С. и соавт., 2005; Володин Н.Н. и соавт., 2007). Однако, несмотря на полученные положительные результаты, летальность от этих заболеваний по -прежнему остается высокой.
В то же время конкретные рекомендации по диагностике и интенсивной терапии ПОН у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, отсутствуют. Более того, не разработаны чёткие показания и противопоказания для межгоспитальной транспортировки, а также не определено оптимальное время перевода в ОРИТ стационаров III уровня (Иванеев М.Д. и соавт., 1991, 1998; Казаков Д.П. и соавт., 1996, 2004; Шмаков А.Н., Кохно В.Н., 2007; Ajizian S.J., Nakagawa T.A., 2007; Kunkel S.A., Sinkin R.A., 2007; Stroud M.H. et al., 2008).
Согласно современным представлениям, залогом успешной терапии ПОН у новорожденных является ее своевременное распознавание и предупреждение на ранних стадиях развития. Таким образом, разработка методов диагностики и интенсивной терапии СПОН в стационарах I и II уровней и на этапе транспортировки крайне необходима (Арноскинд Е.В., 2000; Казаков Д.П., 2004; Александрович Ю.С. и соавт., 2008; Hankins G.D.V. et al., 2002; Shah P.et al., 2004).
Решение этой проблемы позволило бы оптимизировать критерии диагностики и интенсивную терапию данного состояния, что, в свою очередь, способствовало бы снижению смертности новорожденных, находящихся в лечебно-профилактических учреждениях I и II уровней и нуждающихся в межгоспитальной транспортировке.
ГЛАВАХ
ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КАК ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩЕЕ СОСТОЯНИЕ НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА
1.1. Общая характеристика полиорганной недостаточности как жизнеугрожающего состояния
Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) - это недостаточность двух и более функциональных систем, универсальное поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности - легочной, сердечной, почечной и других (Рябов Г. А., 1994; Гельфанд Б. Р. и соавт., 1995, 2000, 2002; Лейдерман И.Н., 1999; Baue A. et al., 1980; Butt W., 2001).
Впервые термин «полиорганная недостаточность» (ПОН) вошел в клиническую практику в 1973 году, когда N. Tylney и соавт. описали ее у пациентов с разрывом аневризмы брюшного отдела аорты и первично развившейся острой почечной недостаточностью, потребовавшей проведения гемодиализа. В последующем, к имеющейся почечной недостаточности присоединились дыхательная недостаточность, заболевания поджелудочной железы и кровотечение из верхних отделов желудочно -кишечного тракта. Летальность среди пациентов, участвовавших в исследовании, составила более 90%.
Позднее A. Baue (1975), а далее B. Eisman (1977) и D. Fry (1982) окончательно сформулировали особенности этого патологического состояния и его дефиниции.
В России большой вклад в изучение этого патологического процесса внесли Г. А. Рябов (1994); А.П. Зильбер (1995, 2006), В.А. Гологорский (1982); Б.Р. Гельфанд (1988; 2000; 2006), В.Л. Кассиль (1995), В.Ю. Шанин (2003), И.А. Ерюхин (1989; 2000; 2002), В.В. Чаленко (1998) и соавт.
У детей синдром полиорганной недостаточности впервые был описан в 1986 г. J. Wilkinson et al., которые установили основные критерии ПОН и изучили взаимосвязь между наличием полиорганной недостаточности и риском наступления летального исхода пациентов педиатрических ОРИТ. Они выявили, что показатель смертности у пациентов с СПОН составляет 54%, в то время как у больных без СПОН он составил всего лишь 0,3%, причем показатель смертности у детей с ПОН значительно возрастал с увеличением количества систем органов, вовлеченных в патологический процесс.
В 1994 г. F. Proulx провел исследование, целью которого было определить предикторы летального исхода у детей с признаками полиорганной недостаточности. Полученные результаты показали, что риск летального исхода значительно возрастал у пациентов с наибольшим количеством одновременно пораженных систем, у детей в возрасте меньше 12 месяцев и у больных с максимальной оценкой по шкале PRISM в день поступления в ОРИТ.
У новорожденных данное состояние было впервые описано A. Martin-Ancel et al. в 1995 г. В качестве одного из маркеров развития ПОН у новорожденных, перенесших асфиксию, авторы предложили использовать оценку по шкале Апгар на первой и пятой минуте, причем оценка на 5-й минуте была признана более прогностически значимой.
Важно отметить, что синдром полиорганной недостаточности - это универсальный и принципиально новый вид патологии последних десятилетий, ранее медицине не известный, хотя он и встречается в структуре различных нозологических форм (Зильбер А.П., 2006). Выделение этого синдрома на современном этапе связано со значительными достижениями в области реаниматологии и интенсивной терапии, появлением ранее недоступных высокотехнологичных методик, которые позволяют обеспечить длительное поддержание жизни у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Именно возможность длительного поддержания жизни и протезирование основных витальных функций организма явилась основной причиной выделения синдрома полиорганной недостаточности как самостоятельного
патологического процесса, поскольку на ранних этапах развития реаниматологии и интенсивной терапии пациенты с высоким риском развития ПОН умирали на более ранних стадиях заболевания, еще до его развития (Зильбер А.П., 2006; Baue A. et al., 2000).
Этиология синдрома ПОН весьма многообразна, при этом стоит отметить, что любой агент, провоцирующий развитие СПОН, выполняет лишь толчковую или триггерную роль и не является постоянно действующим.
В зависимости от этиологического фактора, вызвавшего развитие СПОН, различают полиорганную недостаточность, развившуюся на фоне крайне тяжелого течения основного заболевания, и ПОН, обусловленную различными высокоинвазивными медицинскими вмешательствами. В случае развития СПОН на фоне крайне тяжелого течения заболевания принято выделять такие его формы как посттравматический, постгеморрагический, септической, панкреатогенной, постреанимационной и др. В тоже время важно отметить, что практически в 90% случаев ПОН имеют инфекционную природу и развивается на фоне течения септического процесса, являясь его терминальной фазой (Миронов П.И.,2006; Bone R.C. et al., 1992; Tibby S.M., 2005).
Согласно современным представлениям, в зависимости от этиологии и особенностей течения ПОН принято различать две основные формы синдрома полиорганной недостаточности: первичную и вторичную (Bone R.C. et al., 1992; Proulx F. et al., 1997). Первичная ПОН - это результат непосредственного воздействия повреждающего агента любой этиологии, при этом проявления СПОН развиваются максимально рано, практически сразу же после развития основного патологического процесса. Примером такого варианта ПОН у взрослых может явиться полиорганная дисфункция при политравме, тяжелых ожогах, обширных хирургических вмешательствах. У новорожденных данная разновидность СПОН наиболее часто встречается при асфиксии в родах тяжелой степени (Шабалов Н.П., 2006; Shah P. et al., 2004). Вторичная же форма СПОН развивается, как правило, после латентной фазы и является результатом генерализованного системного ответа организма на повреждающий фактор.
Наиболее часто вторичная ПОН обусловлена присоединением инфекционного процесса и развитием сепсиса (Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001; Белобородов В.Б., 2001).
Отличительной и главной особенностью течения синдрома полиорганной недостаточности является ациклическое течение и аутохтонность патологического процесса, причем в большинстве случаев при отсутствии своевременной и высокоинвазивной интенсивной терапии неблагоприятный исход практически неизбежен, что свидетельствует о наличии эквифинальности - свойстве, характерном для любого типового патологического процесса.
Таким образом, ПОН можно рассматривать как генерализованную системную неспецифическую реакцию, развивающуюся в ответ на любое массивное повреждение или заболевание, протекающее в тяжелой форме. Ключевыми звеньями патогенеза СПОН являются гипоксия, ишемия, и, как следствие этого, некроз и некробиоз клеток и тканей различных органов, приводящий к развитию органной дисфункции и недостаточности.
В развитии синдрома ПОН реализуется колоссальное количество физиологических и патологических реакций, но все они могут быть условно разделены на следующие четыре механизма: медиаторный, микроциркуляторный и связанные с ним реперфузионный, инфекционно -септический механизмы и феномен «двойного удара» (Кассиль В.Л., 1995; ЗолотокрылинаЕ.С., 1996; Зильбер А.П., 2006).
В результате массивного первичного повреждения клеток и тканей различных органов, вовлеченных в патологический процесс, развивается локальная воспалительная реакция, сопровождающаяся синтезом ряда биологически активных веществ и гуморальных факторов. В физиологических условиях воспаление - это адаптационно-приспособительная реакция организма, сформировавшаяся в процессе филогенеза, которая направлена на ликвидацию патогена и устранение патологического процесса. В условиях же массивного и сочетанного повреждения различных органов и систем
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
