Елена Слободенюк Владимир Дьяченко
Сергей Дьяченко

Организация антибактериальной терапии распространенных заболеваний

                   Елена Слободенюк Владимир Дьяченко
Сергей Дьяченко






Организация антибактериальной терапии распространенных заболеваний

       Алгоритмы лечения инфекционных заболеваний
















LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum/lmprint (nur fdr Deutschland/only for Germany)
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen derjeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Coverbild: www.ingimage.com

Verlag: LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH & Co. KG Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland Telefon+49 681 3720-310, Telefax+49 681 3720-3109 Email: info@lap-publishing.com

Herstellung in Deutschland:
Schaltungsdienst Lange o.H.G., Berlin
Books on Demand GmbH, Norderstedt
Reha GmbH, Saarbrucken
Amazon Distribution GmbH, Leipzig
ISBN: 978-3-659-12739-7

Только для России и стран СНГ
Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com

Издатель: LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Germany
Телефон +49 681 3720-310, Факс +49 681 3720-3109
Email: info@lap-publishing.com

Haпечатано в России
ISBN: 978-3-659-12739-7

АВТОРСКОЕ ПРАВО ©2012 принадлежат автору и LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH & Co. KG и лицензиарам
Все права защищены. Saarbrucken 201 2

Содержание

                                                          Стр.
Введение                                                     5
Глава I.  Особенности организации медицинской помощи          
1.1.      при распространенных заболеваниях.              11  
1.2.      Организация первичной медико-санитарной по-         
          мощи населению.                               13    
          Система амбулаторно-поликлинической помощи          
          населению.                                     24   
1.3.      Система стационарной помощи населению.        48    
1.4.      Семейный (домашний, участковый, врач общей          
1.5.      практики) - специалист по диагностике, профи-       
Глава II. лактике, лечению и реабилитации распространен- 65   
          ных заболеваний.                                    
          На пути к будущей модели муниципального здра-       
          воохранения.                                      81
          Структура распространенных заболеваний в Даль-      
          невосточном регионе с точки зрения организации      
          противомикробной терапии.                      89   
2.1.      Заболеваемость населения. Общие вопросы.        91  
2.2.      Общие тенденции заболеваемости населения ре- 101    
          гиона.                                              
2.3.      Стратегия повышения эффективности функцио- 110      
          нирования системы обращения антимикробных           
          препаратов в здравоохранении ДФО.                   
2.3.1     Программа сдерживания резистентности микро- 121     
          организмов к АМП на локальном уровне.               

1

2.3.2    Мониторинг закупки и использования АМП в ЛПУ.
2.3.3    Программа взаимоотношений субъектов обращения ЛС, базирующаяся на новых условиях оплаты труда работников здравоохранения.
Глава III. Внутрибольничные инфекции и инфекционный контроль.
3.1.     Предпосылки формирования современных подходов к повышению доступности, качества и эффективности антимикробной терапии.
3.2.     Внутрибольничные инфекции.
3.3.     Инфекционный контроль.
Глава IV. Антимикробная терапия, проблемы и перспективы.
4.1.     Классификация возбудителей инфекций, их этиологическое значение.
4.2.     Современные методы определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам.
4.3.     Общие принципы и задачи антимикробной терапии.
Глава V. Современные подходы к терапии распространенных инфекционных заболеваний.
5.1 .    Острый тонзилофарингит.
5.2 .    Острый средний отит.
5.3 .    Синусит.
5.4 .    Обострение ХОБЛ.

139

152


155

157


186
212
271

271

286


295

321

321
333
339
346


2

5.5 Пневмония                                         357
5.6 Инфекционные заболевания кишечника.               377
5.7 Инфекции мочевыводящих путей.                     397
5.8 Хламидийная инфекция.                             443
5.9 Профилактика инфекций после «неизвестного»        450
          сексуального контакта или изнасилования.
5.10     Антибактериальная терапия раневой инфекции 452
          при укусах млекопитающих.
5.11     Герпетическая инфекция.                      457
5.12     Лечение кандидозных инфекций.                470
5.13     Профилактическое применение АМП.             483
Заключение                                            515
Список сокращений                                     517
Список литературы                                     518

3

            Введение.


     Организация производства медицинских услуг в разных странах и даже отдельных регионах этих стран, имеет значительные отличия. Эти отличия могут колебаться от подходов в виде полностью негосударственной системы до системы, которая организована исключительно государством. Сегодня очень трудно детально описать все существующие системы, но можно отметить, что в отдельных странах медицинские услуги оказываются только в экстренных случаях, в других — создана система обязательного медицинского страхования, а некоторые страны организовали всеобъемлющую систему охраны здоровья населения, куда вошло и производство медицинских услуг. В этой связи следует отметить, что большинство медицинских услуг, как в амбулаторно-поликлиническом, так и в стационарном секторе включает в себя фармакотерапию, в том числе и применение антибактериальных средств.
     С начала 90-х годов прошлого столетия отечественное здравоохранение переживает неоднозначные преобразования. Однако столкновение социальных и частных, личных и общественных интересов в отрасли достигло своего апогея с принятием новых концептуальных решений, затрагивающих не только финансовые и управленческие аспекты отрасли, но и структурно-технологическую систему оказания медицинской помощи. Надежды на обязательное медицинское страхование, как на некий стабилизирующий механизм финансирования отрасли, к сожалению не оправдались. Интересы страховщиков, страхователей, производителей медицинских и фармацевтических услуг довольно часто были противоречивыми, что не принесло стабильности системе производства медицинских услуг в целом.

5

      В настоящее время об отечественной медицине формируется тревожное мнение. С одной стороны, повсеместно реализуются приоритетный национальный проект «ЗДОРОВЬЕ», который начал формирование положительных тенденций в состоянии здоровья россиян, с другой стороны, всего лишь незначительная часть соотечественников (менее 5%) довольны качеством медицинских услуг. Таковы данные социологического исследования ВЦИОМ. Еще 30 процентов граждан ответили, что «скорее довольны» общением с медперсоналом. Общее положение дел в отрасли характеризуют негативно 72 процента граждан в Москве, Санкт-Петербурге и 62 - в среднем по стране. Особенно удивляет, что в богатой Москве, а также в Санкт-Петербурге «недовольных» существенно больше, чем в среднем по России. Основные направления критики населения в адрес отечественной медицины концентрируются на доступности и качестве медицинских услуг.
      В то же время, по мнению специалистов МЗ РФ, доступность и качество медицинской помощи в ближайшие годы будут обеспечиваться за счет повышения структурной эффективности системы здравоохранения. Повышения эффективности планируется добиваться за счет следующих направлений:
   ■ переориентации части объемов медицинской помощи со стационарного на амбулаторный этап;
   ■ широкого развития ресурсосберегающих, стационарозамещающих технологий,
   ■ модернизации системы первичной медико-санитарной помощи и др.
      Анализ ситуации в системе производства медицинских услуг в ЛПУ Дальнего Востока России и результаты социологических опро

6

сов населения показывают, что провинциальная дальневосточная медицина накопила значительное число проблем, которые концентрируются на нескольких направлениях. Проблемы отражающие организацию процесса медицинской помощи:
   ■ значительное ослабление идеологии профилактической направленности в деятельности медицинских работников всех уровней;
   ■ учащение расхождений диагнозов между этапами первичной медико-санитарной помощи и специализированными клиническими отделениями;
   ■ смещение периода дифференциальной диагностики в день поступления в приемное отделение стационара;
   ■ чрезмерное разделение стационарной медицинской помощи на терапевтическую и хирургическую;
   ■ придание приоритета хирургическим операциям на фоне безразличия к альтернативным (антибактериальная и лучевая терапия, полихимиотерапия и пр.) видам лечения.
     С концептуальных позиций региональная медицина в последние годы все больше и больше скатывается к принципам аллопатической медицины, когда врач занят поиском и лечением заболеваний в ущерб анализу системы взаимодействий между организмом пациента и окружающей средой, в ущерб поиску механизмов формирования равновесия между человеком и природой.
     В рамках реализации приоритетного национального проекта «ЗДОРОВЬЕ» планируется сделать многое:
   ■ увеличить число посещений, в том числе профилактических, что будет способствовать раннему выявлению заболеваний,
   ■ снизить число обострений и осложнений при хронической патологии;

7

   ■ уменьшить объемы стационарной помощи;
   ■ повысить эффективность использования коечного фонда за счет улучшения работы койки, увеличения оборота, снижения средней длительности пребывания в стационаре и сокращения числа необоснованных случаев госпитализации,
   ■ реорганизовать систему восстановительного лечения и долечивания (реабилитация) и пр.
      Однако идеология работы большинства лечащих врачей в ближайшие годы меняться не планируется в принципе, поскольку сосредоточение внимания на лечении заболеваний, к сожалению, не сопровождается концентрацией внимания на соблюдении технологических стандартов и безопасном применении лекарственных препаратов, особенно при распространенных заболеваниях. Это в свою очередь формирует реализацию риска развития патологических синдромов, связанных с применением самих лекарств, т.е. - лекарственной болезни.
      К наиболее распространенным заболеваниям относятся те болезни и патологические состояния, с которыми пациенты наиболее часто обращаются за медицинской помощью к врачу первого контакта - участковому врачу или врачу общей (семейной) практики. Среди заболеваемости по обращаемости ведущее место занимают болезни органов дыхания, затем инфекционные заболевания и социально значимые болезни, при которых наиболее часто лечащий врач назначает антибактериальную терапию. Кроме того, существует значительный круг заболеваний и патологических синдромов, при которых антибактериальные препараты применяются в хирургических отделениях в сочетании с патогенетической терапией для профилактики осложнений, обострений основного заболевания и т.п.

8

     Антибактериальные препараты — одна из наиболее динамичных групп лекарственных средств, которые реализуются на фармацевтическом рынке в рамках безрецептурного отпуска. Такой подход провоцирует бесконтрольность их применений, формирование ятрогении и резистентности возбудителей.
     В части случаев причиной нерационального применения антибактериальных препаратов являются лечащие врачи, назначая последние при отсутствии должных показаний, выбирая заведомо неэффективный препарат, либо неправильно определяя дозу, периодичность введения или продолжительность терапии. Немаловажное значение имеет и поведение пациента, когда они игнорируют рекомендации лечащего врача.
     С другой стороны, не менее актуальной проблемой является самолечение при значительном числе заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, болями в горле, кашлем и т.п. Нередко в таких случаях пациенты элементарно «копируют» врачебную тактику, которая применялась к ним ранее при сходных симптомах или пользуются «советами» фармацевтов, которые «стоят» за прилавками аптек. Таким образом, проблема применения антибактериальных препаратов является важной еще и по причине «либерализации» условий их продажи. Несмотря на то, что информация по антибактериальной терапии и антибиотикам постоянно запаздывает, а подготовленное ВОЗ руководство по борьбе с антибиотикорезистентностью возбудителей инфекционной патологии не пользуется спросом у лечащих врачей региона, спектр применения антибактериальных препаратов растет.
     В условиях запуска механизмов антибиотикорезистентности, развертывания процесса бесконтрольного применения антибактериальных препаратов на всех уровнях производства медицинских услуг

9