Наталья Сницкая Алексей Сумин

Электромиостимуляция у больных хроническим легочным сердцем

Наталья Сницкая
Алексей Сумин







    Электромиостимуляция у больных хроническим легочным сердцем

Электромиостимуляция, мышечный статус, толерантность к физической нагрузке у больных хроническим легочным сердцем



















LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com

Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
AV Akademikerverlag GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com

Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-39478-2

Zugl./Утверд.: Кемерово, Кемеровская государственная медицинская академия, 2009


Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2013 AVAkademikerverlag GmbH &Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 201 3

Оглавление


ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ................................................3
   1.1. Проблема хронического легочного сердца..................3
   1.2. Физические тренировки в реабилитации больных ХЛС.......10
   1.3. Использование электростимуляции скелетных мыщц в программах реабилитации................................................14
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.................................21
   2.1 . Дизайн исследования...................................21
   2.2  .Общая характеристика больных..........................22
   2.3. Методы исследования....................................28
   2.3.1. Методика проведения статических и статико-динамических тестов . 28
   2.3.2. Методика проведения велоэргометрической пробы........30
   2.3.3. Методика проведения теста с 6-минутной ходьбой.......31
   2.3.4. Методика проведения спирометрии......................31
   2.3.5. Методика эхокардиографического исследования..........31
   2.3.6. Методика суточного мониторирования артериального давления и ЭКГ         32
   2.3.7. Анализ вариабельности ритма сердца...................34
   2.4. Методы лечения, применявшиеся в исследовании...........35
   2.4.1. Методика проведения электромиостимуляции.............35
   2.4.2. Медикаментозное лечение..............................36
   2.4.3. Методы санаторной реабилитации.......................37
   2.4.4. Методы физической реабилитации.......................38
   2.5. Статистические методы..................................38
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ..39 ВЛИЯНИЕ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ И МЫШЕЧНЫЙ СТАТУС
У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ЛЕГОЧНЫМ СЕРДЦЕМ.........................39

3.1. Влияние локальных физических тренировок на мышечный статус у больных хроническим легочным сердцем................39
   3.2. Влияние ЭМС на толерантность к физической нагрузке у больных ХЛС      41
ВЛИЯНИЕ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ НА
ПОКАЗАТЕЛИ ЭХОКГ И СПИРОМЕТРИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ

ЛЕГОЧНЫМ СЕРДЦЕМ.......................................54
   4.1. Изменение показателей ЭХОКГ в ходе санаторной реабилитации.54
   4.2. Особенности изменения показателей функции внешнего дыхания в ходе санаторной реабилитации....................................59
ВЛИЯНИЕ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ НА
ПОКАЗАТЕЛИ СМЭКГ И СМАД, ВЕГЕТАТИВНЫЙ СТАТУС У БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКИМ ЛЕГОЧНЫМ СЕРДЦЕМ.......................................64
   5.1. Изменение показателей суточного мониторирования ЭКГ в ходе санаторной реабилитации.........................................64
   5.2. Изменение показателей суточного мониторирования АД в ходе санаторной реабилитации.............................66
   5.3. Влияние локальных физических тренировок на вариабельность ритма сердца у больных хроническим легочным сердцем.......70
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.............................................75
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ......................................84
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ..............104

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ


            1.1. Проблема хронического легочного сердца


     В настоящее время во всех странах наблюдается неуклонный рост числа случаев ХСН [20,99]. По данным отечественного популяционного исследования ЭПОХА-ХСН в Европейской части России частота встречаемости ХСН в соответствии с критериями, соответствующими I-IV ФК достигает 11,7%. В США более 5 миллионов пациентов страдают ХСН, и этот показатель ежегодно увеличивается [73]. По данным ранее проведенных исследований, распространенность ХСН в США и Западной Европе составляет от 1 до 1,5% случаев, и данный показатель неуклонно растет. ХСН - заболевание, требующее чрезвычайно больших финансовых затрат [112,144]. Проведенное исследование в России в 2006г выявило 7млн. больных с ХСН, на лечение которых было затрачено 118 млрд. руб./год, причем почти 1/3 этой суммы (62,5%) приходится на оплату госпитального лечения. ХСН рассматривается как симптомокомплекс с абсолютно неблагоприятным прогнозом [112,99,90]. По данным Euro Heart Failure survey programme (2003), основанном на анализе 46788 случаев смерти в 24 странах Европы (115 госпиталей), 11327 (24%) из них были обусловлены ХСН. При анализе историй болезни установлено, что процент вынужденных регоспитализаций по поводу ухудшения течения ХСН в течение 12 недель после выписки составил 24%, смертность от ХСН за этот период 13,5% [156]. То есть, ХСН, являясь одной из причин смертности, -лидер вынужденных регоспитализаций, особенно у лиц старше 60 лет, тяжелое бремя для бюджетов здравоохранения развитых стран [148]. Кроме того, ХСН является наиболее частым диагнозом при выписке из стационаров у пациентов старше 65 лет. По данным последних лет, несмотря наповсеместное внедрение во врачебную практику самых эффективных медикаментозных средств лечения ХСН, количество госпитализаций и смертность больных остается по-прежнему высокой [46,88].
     В Российских рекомендациях ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН указана возможность формирования ее по правожелудочковому и/или

левожелудочковому типам [15]. Если условно считать развитие правожелудочковой ХСН вслед за первоначальным поражением ЛЖ (при АГ и ИБС) и возникновением левожелудочковой ХСН, как вторичную недостаточность, то логично считать ее возникновение в связи с первоначальным поражением ПЖ при патологии легочного аппарата (в частности, при бронхообструктивном синдроме), как первичную правожелудочковую ХСН [9]. Одним из проявлений правожелудочковой ХСН является ХЛС. ХЛС и легочная гипертензия (ЛГ) являются одной из сложных и до конца нерешенных проблем современной медицины. По мнению ряда авторов [131,3,4], легочная артериальная гипертония определена как группа болезней, характеризующихся прогрессирующим течением, ведущих к правожелудочковой недостаточности и преждевременной смерти. ЛГ является важным условием для развития ХЛС [4]. Формирование ЛГ, которая лежит в основе патогенеза ХЛС, часто определяет тяжесть течения и прогноз при различных заболеваниях органов дыхания [17,39].
     В настоящее время в зарубежной кардиологической литературе принято рассматривать проблему ЛГ, но не ХЛС. В понятие "легочное сердце" входят чрезвычайно разнородные заболевания, они отличаются по этиологии, механизму развития дисфункции миокарда, ее выраженности, имеют различные подходы к лечению [4]. Являясь тяжелым осложнением многих заболеваний, ЛГ, а также, следующий этап ее развития - ХЛС, определяют клинику, течение и прогноз заболевания, приводят к ранней инвалидизации больных и служат частой причиной летальных исходов [63,113]. Считается, что распространенность ХЛС в группе больных с сердечно-сосудистой патологией составляет 5% от всех случаев [39]. По распространенности и частоте летальных исходов в последние 10-15 лет декомпенсированное ХЛС занимает 3-е место после острого инфаркта миокарда и гипертонической болезни, составляя до 30% летальности от недостаточности кровообращения [10]. Согласно эпидемиологическим данным, в мире ежегодно умирает 1,5-2 млн больных ХЛС, а декомпенсированное ХЛС в 30-37% случаев является

причиной смерти от недостаточности кровообращения и в 12,6% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [10]. Хронические заболевания легких являются в 80-90% причиной развития ХЛС [165] и сопровождаются развитием ЛГ в 30-50% [25]. Но в связи с высокой распространенностью, неуклонным ростом заболеваемости хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ), прогнозируется увеличение числа больных с ХЛС [135,48,152]. ЛГ является одним из наиболее частых и прогностически неблагоприятных осложнений ХОБЛ. Легочная артериальная гипертензия и ее прямое следствие - ХЛС - являются одной из основных причин летальности больных ХОБЛ [1]. По данным Европейского респираторного общества, ХЛС занимает в настоящее время второе место в структуре общей смертности больных ХОБЛ, уступая лишь дыхательной недостаточности [38,19]. По данным патолого-анатомических исследований умерших от ХОБЛ легочное сердце обнаруживается в 80-82,1% [58].
     Среди других причин, кроме ХОБЛ, наиболее часто приводящих к ХЛС, выделяют [165] кифосколиоз, идиопатический легочный фиброз и пневмокониозы, а также синдром Пиквика и синдром ночного апноэ. В последние два десятилетия увеличивается заболеваемость идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, что объясняется усиливающимся влиянием в современных условиях ингаляционных факторов риска [24]. Идиопатический легочный фиброз сопровождается разной степенью выраженности ЛГ [23,41,14,13,16]. В работе Shorr A. (2006г) [131] приводятся данные, что
наличие ЛГ при идиопатическом интерстициальном фиброзе повышало риск смерти в три раза.
     По данным НИИ пульмонологии Росздрава, - повышение уровня промышленного загрязнения атмосферы ведет к росту числа бронхолегочных заболеваний, что также увеличит частоту возникновения такого осложнения, как ХЛС [5].
     В связи с освоением северных территорий растет заболеваемость и органов дыхания. Непосредственное влияние низких температур на верхние

дыхательные пути и бронхолегочную систему проявляется у вновь прибывших жителей Северных регионов уже через 3-5 лет развитием, так называемой, полярной одышки, связанной с гипертензией малого круга кровообращения. Проведенные исследования показали, что продолжительность заболеваний органов дыхания у жителей Крайнего Севера и Заполярья до момента смерти в два раза короче, чем у жителей Европейской части страны [5].
     В последние годы, с ростом числа пациентов с тромбоэмболиями легочной артерии (ТЭЛА), также прогнозируется увеличение числа больных ХЛС. По данным Британского торакального общества общая частота ТЭЛА составляет 60-70 случаев в год на 100 000 населения [122,85]. Согласно данным статистических отчетов в России ежегодно регистрируется около 600 тыс. ТЭЛА, из которых около трети заканчиваются летальным исходом [36]. ТЭЛА занимает третье место в структуре причин внезапной смерти, а в общей популяции летальность от нее колеблется в диапазоне 2,1-6,2% [36]. В Национальном медико-хирургическом центре имени Н.И.Пирогова -многопрофильном стационаре - проблеме профилактике, ранней верификации и лечения ТЭЛА уделяется пристальное внимание. Однако, несмотря на постоянную настороженность в этом отношении, только за период 2006-2007гг. в 20,9% случаев аутопсий непосредственной причиной смерти стала ТЭЛА. Среди всех выявленных при патологоанатомическом исследовании тромбоэмболий малого круга диагноз не был верифицирован при жизни у 23% пациентов. Имеющиеся на сегодняшний день материалы позволяют предполагать, что практически каждый четвертый человек земного шара в тот или иной период своей жизни перенес венозные тромбозы [7]. При этом считается, что приведенные выше цифры существенно занижены, поскольку и сегодня верификация ТЭЛА трудна. По данным Шевченко Ю.Л. с соавт. (2008г) у каждого 5-6 пациента (16% случаев) даже с массивной ТЭЛА клиническая картина протекала бессимптомно или с минимальными проявлениями, в 20% случаях отсутствовали изменения на ЭКГ [12]. Кроме того, от 18% до 26% (по данным экспертов ESC,2000) случаев массивной

ТЭЛА не были обнаружены какие-либо изменения при ЭХОКГ. В 75% случаев при венозных тромбозах нижних конечностей обнаруживают скрытую ТЭЛА [7]. Учитывая высокую распространенность данной патологии, трудность диагностики и, как следствие, отсутствие своевременного, адекватного лечения, делает эту проблему актуальной в отношении формирования ХЛС.
     В литературе приводятся данные о развитии ЛГ и при других состояниях, так, например, у молодых ВИЧ-инфицированных больных. Заболеваемость ЛГ среди ВИЧ - инфицированных примерно в 1000 раз выше, чем у населения в целом. Патогенез ЛГ при ВИЧ-инфекции остается неясным [37]. Благодаря высокоактивной антиретровирусной терапии прогноз при ВИЧ-инфекции улучшился, но тяжелая ЛГ, приводящая к ХЛС, может сокращать продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных [121].
     Многие годы внимание исследователей привлекает проблема диагностики и лечения ХЛС. При диагностике легочного сердца, помимо общепринятых маркеров (ЛГ, гипертрофия и дилатация правого желудочка), имеют значение относительное расширение правого предсердия, диастолическая дисфункция правого желудочка, выявляемые на ранних этапах [25,10,19]. Весь этот комплекс нарушений гемодинамики, развивающийся вследствие заболеваний бронхолегочного аппарата и проявляющийся, на конечном этапе, необратимыми морфологическими изменениями правого желудочка сердца, ведет к развитию прогрессирующей правожелудочковой недостаточности.
     ХЛС и ЛГ накладываются на такие системные проявления ХОБЛ, как дисфункция скелетных мышц, снижение массы тела, сопровождающиеся ограничением физической активности [152,56]. Состояние скелетных мышц исследовалось не только при вторичной ЛГ, аналогичные изменения выявлены в мышцах и первичной артериальной ЛГ. В качестве примера дисфункции скелетной мускулатуры можно привести исследование [50], где показано, что изометрическая сила мышц предплечья была значительно ниже у пациентов с первичной артериальной ЛГ. В группе с ЛГ была корреляция между максимальной изометрической силой мышц предплечья и ТШХ (r=0,67;

p=0,0007). He было выявлено корреляции между силой мышц предплечья и систолическим давлением легочной артерии (r=0,30; p=0,16). У пациентов с ЛГ выявлена существенная скелетная дисфункция - такое заключение сделали авторы данной работы.
     Кроме того, ИБС, артериальная гипертензия и обструктивные заболевания легких довольно часто сочетаются, что порождает целый ряд проблем, как в пульмонологии, так и в кардиологии. ХОБЛ в сочетании с ИБС в структуре заболеваемости старших возрастных групп составляют 62% и имеют тенденцию к росту [6]. И поэтому данной категории больных требуется разработка особых программ лечения и реабилитации.
     Какие же в настоящее время существуют терапевтические возможности лечения ЛГ и ХЛС?
Терапевтические возможности лечения ЛГ и ХЛС
     Несмотря на достигнутые за последние десятилетия очевидные успехи в терапии ЛГ и ХЛС, смертность больных остаётся высокой. При наличии развернутой клинической картины ХЛС двухлетняя выживаемость составляет 45% и продолжительность жизни больных, в среднем, колеблется от 1,3 до 3,8 лет [154]. Поэтому поиск новых средств, позволяющих увеличить продолжительность жизни таких больных, продолжает оставаться актуальным. Гетерогенность заболеваний, осложненных ЛГ и ХЛС, диктует приоритетность терапевтического направления в лечении основного заболевания.
     Разнородность этих заболеваний еще более очевидна, если рассматривать степень повышения давления в легочной артерии при ЛГ. Само наличие ЛГ имеет абсолютно разное значение при различных этиологических факторах ХЛС. Так, например, при васкулярных формах ЛГ - это основа, требующая лечения, и только снижение ЛГ позволяет улучшить состояние больного; при хронических заболеваниях легких - ЛГ не столь выражена и не всегда нуждается в медикаментозном лечении.
     Безусловно, терапия больных с хронической патологией дыхательной системы, течение которых осложнилось развитием ХЛС, должна быть ранней,