Татьяна Зубарева

Неврологические осложнения при травмах таза

Т атьяна Зубарева








Неврологические осложнения при травмах таза

ЭНМГ - диагностика нарушении нервномышечного аппарата нижних конечностей при переломах костей таза



















LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются                 брендами                соответствующих
правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com

Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
OmniScriptum GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия Email / электронная почта: info@lap-publishing.com

Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-38915-3


Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 201 5 OmniScriptum GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten./ Все права защищены. Saarbrucken 201 5

СОДЕРЖАНИЕ


   1. Электронейромиографические (ЭНМГ) методы исследования мышц, периферических нервов, пояснично-крестцового сплетения 2
   2. Неврологические осложнения у пациентов с монолатеральными повреждениями тазового кольца  10
   3. Неврологические осложнения у пациентов с билатеральными повреждения тазового кольца 22
   4. Общая шкала оценок нарушений нервно-мышечного аппарата при ЭНМГ- исследованиях у пациентов с травмами таза 30
   5. Практические рекомендации в использовании типов комбинаций ЭНМГ-признаков для диагностики больных с травмой таза 35
   6. Исследование эфферентного звена нервно-мышечного аппарата нижних конечностей 36
   7. Сравнение результатов клинического и инструментального методов исследования____________________________________________________ 40
   8. Исследование афферентного звена нервно-мышечного аппарата нижних конечностей:42
   9. Нейрофизиологическая оценка процессов реиннервации и нейропатий периферического звена нижних конечностей у пациентов с травмой тазового кольца 48
   10. Нейрофизиологическая оценка невральных нарушений на уровне
     пояснично-крестцового сплетения у пациентов со свежими переломами костей таза и вертлужной впадины 59
   11. Основные алгоритмы диагностики неврологических поражений у пациентов с переломами костей таза: 70
   12. Литература: 73

1

        НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА

ФГБУ «УНИИТО им. В.Д.Чаклина»
Россия, г.Екатеринбург
Зубарева Т.В.
     Тяжелые повреждения таза - это недостаточно изученный раздел травматологии, относящийся к области междисциплинарных знаний, которая включает 12 специальностей хирургического профиля, жизненно важных в остром периоде травмы. По данным разных авторов при особо осложненных сочетанных повреждениях таза летальность составила 30-100%, инвалидность -66,7%, неудовлетворительные результаты - 74% случаев (1,2).
     Количество травм таза в последнее десятилетие увеличилось в 2 раза, что составляет 20-37 случаев на 100 000 населения в год, кроме того, они стали несопоставимо тяжелее сравнительно с теми, которые происходили 20-40 лет назад. Современные повреждения таза - это преимущественно (70,6% случаев) сложная политравма многих органов и тканей, порой крайне опасной для жизни. Переломы костей таза, массивные разрушения мягких тканей в результате рвано-ушибленных и размозженных ран, тракция и сопутствующие этим травмам кровоизлияния приводят в итоге к развитию рубцово-спаечного процесса с компрессией седалищного нерва. Повреждения нерва такого типа часто распознаются в поздние сроки после травмы, что обусловлено тяжелым состоянием больного в острый период и отсутствием хирургической настороженности в отношении возможного повреждения нерва (3).
     Различия в лечебной тактике связаны с недостаточно разработанными критериями диагностики, вопросами этиопатогенеза и хирургического лечения. Неврологические осложнения при повреждениях тазового кольца могут быть обусловлены: прямой, одномоментной травмой нервных стволов с признаками анатомического перерыва нервных волокон и без анатомического перерыва, с признаками аксонопатии или очаговой демиелинизации. Отломки подвздошной кости и крестца и дистракция при значительном смещении фрагментов таза

2

могут приводить к повреждению нервных стволов. Сдавление нерва (сплетения) может происходить отломками, головкой бедра, гематомами. Дистрофические изменения в конечности наблюдаются при длительной иммобилизации пациентов с травмой таза (4).
     Одним из факторов, затрудняющим восстановление двигательных функций после сложных переломов таза, является повреждение нервномышечного аппарата (НМА) нижних конечностей. Прогноз последствий неврологических нарушений больных с повреждениями костей таза во многом определяется характером и степенью поражения НМА, которые необходимо своевременно диагностировать (5). Современным наиболее информативным способом диагностики периферических нарушений конечностей и сплетения НМА является метод электронейромиографии (ЭНМГ) с использованием компьютерной техники (6).

        Стандартные методики ЭНМГ обследования больных, способы трактовки их результатов

Исследование функций мышц

     В клинической практике неврологов и нейрофизиологов при обследовании функций мышц общепринятой считается глобальная (поверхностная, интерференционная, суммарная) электромиография (ЭМГ) и классификация типов ЭМГ по Ю.С. Юсевич (7) с учетом асимметрии между сторонами. Методика ЭМГ основана на регистрации суммарной биоэлектрической активности мышц (БЭА) с помощью поверхностных (накожных) электродов. Она хорошо описана в литературе и отработана на практике. Активный электрод располагается над брюшком мышцы (в проекции двигательной точки), референтный - над сухожилием или костным выступом. Заземляющий электрод хорошо располагать на противоположной стороне конечности. Изучение поверхностной ЭМГ начинают с оценки спонтанной

3

активности мышцы в покое, затем анализируют активность произвольного движения (при тоническом напряжении и максимальном мышечном сокращении). Ниже на рисунках (1-4) представлены типы поверхностной ЭМГ, выделенные Ю.С.Юсевич (1958, 1972).

    Типы ЭМГ по Юсевич

     I тип ЭМГ характерен для нормальной мышцы и отражает суммарную активность большого числа ДЕ при максимальном сокращении.

Рисунок 1 -1 тип ЭМГ.

   Частота интерференционной кривой при I типе ЭМГ (
Рисунок. 1) в норме более 50 Гц, амплитуда 1-2 мВ. Снижение их свидетельствует о выпадении части мышечных волокон из двигательных единиц и наблюдается при первичных мышечных или аксональных процессах
     II тип ЭМГ характеризуется относительно редкой ритмической активностью, возникающей в покое (Рисунок 2). II а тип имеет частоту 6-200 Гц, амплитуду 50-150 мкВ, II б тип - 21-50 Гц, 300-500 мкВ. Подтипы 11а и 11б характеризуют степень выраженности патологического процесса, причем 11б свидетельствует о менее грубом поражении мотонейронов и в начальных стадиях заболевания лучше выявляется при тонических пробах.
    Нарушения мотонейронов передних рогов спинного мозга и моторных ядер ствола головного мозга или поражение на уровне эфферентных проводящих путей приводит к “выпадению” ряда ДЕ, а в случае реиннервации - к


4

укрупнению сохранных двигательных единиц (ДЕ). Возможно, колебания, отмечаемые в случае II типа ЭМГ, соответствуют гигантским ПДЕ, отмечаемым при игольчатых отведениях.


Рисунок 2 - II тип ЭМГ.

      III тип ЭМГ отмечается при супрасегментарных процессах и включает в себя два подтипа: частые ритмические разряды при треморе и усиление активности покоя при экстрапирамидной ригидности (Рис.3). Гиперкинезы сопровождаются нерегулярными артефактными разрядами, соответствующими насильственным движениям.
      При поражении центральных мотонейронов на уровне корковоподкорковых образований головного мозга или спинальных проводящих путей закономерно происходит “растормаживание” сегментарного аппарата. Поэтому спастическая фаза пирамидного паралича также сопровождается усилением “активности покоя” в паретичных мышцах.
      Характерной чертой центральных парезов является выраженное нарастание электрической активности в пораженных конечностях при произвольном напряжении симметричных мышц здоровой стороны.


5

Рисунок 3 - III тип ЭМГ, усиление активности покоя

     IV тип ЭМГ характеризуется биоэлектрическим молчанием мышцы при попытке произвольного сокращения. Полный паралич может быть связан с острой нейропатией, вялой стадией пирамидного паралича, атрофией мышечной ткани различного генеза.


Исследования функций периферических нервов


   В классической неврологии при исследовании функций периферических нервов принято деление всех поражений на neuropraxia, axonotmesis, neurotmesis. Классификация предложена Seddon в 1943 году.
   Нейропраксия - поражение периферических нервов, патологические изменения которых не достигают степени дегенерации аксональных структур, а соединительнотканные оболочки имеют структурную целостность. У пациентов жалобы на сенсорные нарушения и парестезии.
   Аксонотмезис - специфическое поражение периферических нервов, при котором возникают признаки аксональных поражений и сохраняется структурная целостность соединительнотканных оболочек нерва (периневрия и эпиневрия). У больного возникают моторные и сенсорные нарушения проводимости.
     Нейротмезис - более грубое поражение периферического нерва, при котором проявляются нарушение аксональных структур и окружающих их

6

соединительнотканных оболочек. Клинические изменения соответствуют полному повреждению функции периферического нерва. В 1951 году Sunderland предложил свою классификацию деления нейротмезиса на 3 степени:
   1 степень - поражение целостности аксональных структур и эндоневрия;
   2  степень - поражение аксональных структур, эндоневрия и периневрия;
   3  степень - полная транссекция периферического нерва.
      За последние 10 лет нейрофизиологические методы исследования в своем аппаратном обеспечении и точности сделали огромный шаг вперед. Для регистрации и анализа физиологических процессов стали широко использовать вычислительную технику (8, 9, 10, 11). Созданы высокотехнологичные компьютерные комплексы для исследования нейрофизиологических процессов, одним из которых является электонейромиограф «Нейромиан». Для топической диагностики патологии периферических нервов ЭНМГ-исследования проводят по всей длине нерва по определенным точкам, получая М-ответ. Наиболее важны для клиники его параметры: амплитуда и площадь М-ответа, резидуальная латентность и скорость проведения импульса (СПИ). Принято указывать отклонение параметров М-ответов по отношению к среднестатистической или индивидуальной норме, которую получают при исследовании интактной стороны пациента.

Исследование проксимальных отделов нервов на уровне сплетения

      Исследование проксимальных ответов на уровне пояснично-крестцового сплетения проведено с помощью методики F-волн при стимуляции большеберцовых и малоберцовых нервов. Согласно современным представлениям (12, 13, 14), появление F-волн обусловлено возвратным разрядом пула альфа-мотонейронов в ответ на антидромную волну возбуждения, возникающую в их аксонах при электрическом раздражении периферического нерва (K.Morimoto, 1980; Р.С.Персон, 1983; M.A.Fisher, 1983;


7