Текстовые фрагменты публикации
Рахимжон Рахматуллаев Асадулло Норов Алижон Рахматуллаев
Результаты хирургического лечения
Рахимжон Рахматуллаев Асадулло Норов Алижон Рахматуллаев
Результаты хирургического лечения
острого калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста с применением различных методик
LAP LAMBERT Academic Publishing
Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.
Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.
Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com
Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
AV Akademikerverlag GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com
Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-20540-8
Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2013 AV Akademikerverlag GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 201 3
Введение.......................................................... 2
Глава 1. Клиническая характеристика собственных больных........... 11
Глава 2. 1. Методы исследования............................... 15
2.2. Ультразвуковое исследование.............................. 17
2.3. Исследование функции внешнего дыхания.................... 18
2.4. Исследование функции сердца на аппарате Кардиовизор.......... 19
Глава 3. Результаты собственных исследований...................... 21
3.1. Клиническое исследование больных............................. 21
3.2. Лабораторные методы исследования............................. 22
3.3. Ультразвуковые критерии острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста в плане выбора хирургического метода лечения. 25
3.4. Результаты исследования сердца........................... 33
3.5. Результаты исследования функции внешнего дыхания......... 34
Глава 4. Выбор метода хирургического лечения острого калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возрастов..................................................... 36
4.1. Видеолапароскопическая холецистэктомия при остром калькулезном холецистите...................................... 36
4.2. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа при остром калькулезном холецистите...................................... 45
4.3. Традиционная холецистэктомия при остром калькулезном холецистите................................................... 54
Глава 5. Результаты хирургического лечения.................... 56
5.1. Ближайшие результаты хирургического лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста............. 56
5.2. Отдаленные результаты хирургического лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста............. 59
Заключение.................................................... 63
Список литературы............................................. 66
ВВЕДЕНИЕ
Социально - экономический прогресс в обществе, успехи медицинской науки и практического здравоохранения в конце прошлого века способствовали увеличению количества людей пожилого и старческого возраста.
На сессии Европейского отделения ВОЗ (Киев) 1963 приняты
следующие хронологические возрастные периоды старения:
1. люди среднего возраста - 49-59 лет;
2. пожилые люди 60-74 лет;
3. старики или старые люди 75 - 89 лет;
4. долгожители - люди в возрасте 90 лет и старше.
По данным ВОЗ, желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдают четверть населения старше 60 лет и треть населения старше 70 лет. Острый калькулезный холецистит является одной из основных проблем гериатрии и геронтологии в связи с высокой частотой ЖКБ среди этой возрастной группы людей. Необходимо отметить, что осложнения ЖКБ в виде острого холецистита и холедохолитиаза среди этой возрастной группы отмечаются в 55 - 100% случаях [2, 22, 68, 79], и послеоперационная летальность составляет соответственно 1,9-8 % и 6-33%, а при наличии сопутствующей патологии внепеченочных желчных путей возрастает до 43%, в 5-10 раз превышая аналогичные показатели для пациентов молодого возраста [8, 13, 31, 72, 88, 93]. Хирургическое лечение данного контингента больных сопровождается высоким риском в связи с массой сопутствующих заболеваний. Так, по данным литературы [2, 42, 76, 95, 98, 102], большинство больных пожилого и старческого возраста страдают ИБС - 36%, постинфарктным кардиосклерозом - 17,9%, нарушением ритма сердца - 7,7%, атеросклеротическим поражением сосудов сердца и головного мозга - 4%, гипертонической болезнью - 18,6%, пневмосклерозом и эмфиземой легких - 23,9%, ожирением - 65,6% [2, 88].
В связи с стертостью клинического течения в связи с снижением иммунитета и реактивности организма более половины больных в лечебные учреждения поступают в поздние сроки и с осложненными формами [5, 8, 78]. Среди этих больных в 8 - 12 % случаев отмечается разлитой перитонит, у 20 -22% - диффузный и у 50 -55% - общий перитонит, что, в свою очередь, отягощает течение заболевания, послеоперационного периода и является
2
причиной высокой частоты летальности, которая среди больных пожилого возраста составляет 10-26%, а среди больных старческого возраста - 30-60% [20, 23, 24, 31, 99, 101].
К факторам, обуславливающим высокую летальность и частоту послеоперационных осложнений, также относится степень выраженности деструктивных изменений в стенке желчного пузыря. Гистологические исследования операционных материалов при остром калькулезном холецистите показывают, что катаральные изменения отмечаются в 30-35% случаев, флегмонозные - в 40 - 55%, гангренозные - в 12-20 % [3, 15, 44, 69, 75, 97].
По данным литературы [30, 49, 90], основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке пузыря является повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм водного столба. Как правило, в 90-95% случаев оно возникает из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря.
Хирургическая тактика при остром калькулезном холецистите представляется наиболее дискутабельной проблемой в желчной хирургии. Наиболее острые разногласия возникают при обсуждении вопросов допустимых сроков консервативной терапии острого калькулезного холецистита и показаний к экстренному оперативному вмешательству, его объему. Тактика менялась от сугубо консервативного лечения острого приступа с операцией в плановом порядке до призывов оперировать каждого больного с острым калькулезным холециститом. При этом указывается, что
консервативная терапия и длительное наблюдение за пациентами старших возрастных групп чревато возможностью быстрого развития осложнений [29, 37, 38, 83, 92, 96].
Однако, с другой стороны, если не удается консервативно купировать острый калькулезный холецистит и больного вынужденно оперируют, то создаются предпосылки для формирования осложненных форм заболевания с еще большей послеоперационной летальностью, чем при экстренных вмешательствах. Логичным компромиссом явилась активно-выжидательная тактика, интегрировавшая в себя разумное сочетание экстренного радикального хирургического лечения и относительно безопасной консервативной терапии острого калькулезного холецистита, что позволило улучшить результаты лечения обсуждаемой патологии [40, 71, 85, 94]. Подавляющее большинство
3
хирургов являются сторонниками активной хирургической тактики в лечении острого калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возрастов.
В связи с появлением в конце прошлого столетия малоинвазивных методик операции перед хирургом возникла дилемма: Выбора метода оперативного вмешательства. В настоящее время в арсенале хирурга в хирургическом лечении острого калькулезного холецистита имеются три основные хирургические метода:
- традиционная холецистэктомия (ТХЭ) из верхнесрединного или косого подреберного лапаротомного доступа, при необходимости дополняемая вмешательством на желчных протоках;
- видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ);
- холецистэктомия из минилапаротомного доступа (ХЭМД) с
использованием комплекта инструментов «Мини ассистент».
Впервые в мире традиционную холецистэктомию выполнил C. Langen-buch (1882г), и вплоть до 1987г ТХЭ оставалась единственным эффективным методом хирургического лечения острого и хронического холецистита. Существенным недостатками ТХЭ являются:
- травматичность доступа, ведущая к развитию катаболической фазы послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению активности больного в послеоперационном периоде;
- значительная травма структур передней брюшной стенки: нарушения кровоснабжения и иннервации мышц передней брюшной стенки, значительное число ранних и поздних раневых осложнений - нагноение послеоперационной раны, послеоперационные грыжи, спаечная болезнь;
- существенный косметический дефект;
- длительный период реабилитации [1, 4, 70, 91].
Впервые в мире лапароскопическую холецистэктомию выполнил французский хирург Филипп Мюре в 1987г в Лионе (Pcrissat J., Vitale G.C. 1991). Именно это событие в последующем назвали «Второй французской революцией». В настоящее время лапароскопическая хирургия получила широкое распространение во всем мире. В настоящее время в развитых странах мира до 90% холецистэктомии при хронической желчнокаменной болезни выполняется с применением видеолапароскопического метода. А среди
4
больных с острым калькулезным холециститом, особенно среди больных пожилого и старческого возрастов этот показатель существенно низкий [1, 20, 73, 89]. Причиной тому является высокий риск, обусловленный массой сопутствующих заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста. Так, отрицательное влияние карбоксиперитонеума, в результате резорбции углекислого газа развивается гиперкарбия, которая повышает риск развития нарушения ритма сердца. Карбоксиперитонеум также снижает приток венозной крови к сердцу, уменьшает жизненную емкость легких, смещает органы средостения, что при сердечно-легочных заболеваниях сопровождается выраженной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью [30, 32, 74, 77, 86].
Кроме того при выборе метода операции у лиц пожилого и старческого возрастов перед хирургом стоит дилемма выбора хирургической тактики, и при этом большинство хирургов выбирают активно - выжидательную тактику, а часть хирургов являются сторонниками консервативной терапии. Лишь при отсутствии эффекта от проводимой терапии они решаются на активную хирургическую тактику, ограничиваясь при этом наложением холецистостомы или микрохолецистостомии под лапароскопическим контролем, а радикальную операцию откладывают на более поздние сроки. [11, 16, 26, 45, 52, 74, 80].
В литературе бытует множество противополярных мнений о времени, показаниях и противопоказаниях лапароскопической холецистэктомии. Так, например, одни авторы [18, 22, 34, 81, 89] утверждают, что наиболее оптимальным сроком для выполнения лапароскопической холецистэктомии являются первые 48 часов от начала заболевания, другие приводят пример успешной холецистэктомии через 4-5 суток и даже на 12 сутки от начала заболевания [28, 82].
Как при любых оперативных вмешательствах также существуют противопоказания и к лапароскопической холецистэктомии, их можно разделить на абсолютные и относительные [53, 67, 84].
Абсолютные противопоказания:
- выраженная сердечно-легочная недостаточность;
- общий перитонит;
- выраженный парез кишечника;
- синдром Мириззи;
5
- почечная недостаточность в терминальной стадии;
- рак желчного пузыря;
- поздние сроки беременности.
Относительные противопоказания:
- распространенный перитонит;
- деструктивный холецистит;
- механическая желтуха;
- перенесенные операции на органах брюшной полости;
- давность заболевания (свыше 96 часов).
Несмотря на недостатки, лапароскопический метод операции является перспективной методикой и служит альтернативой традиционной методике. Накопленный клинический опыт доказывает, что лапароскопическая методика является высокоэффективной, обзор современной литературы свидетельствует, что ЛХЭ сопровождается низкой летальностью (0-1%), сопоставимой с традиционной холецистэктомией частотой повреждения холедоха (0,32-0,59%), низкой частотой повторных операций (0,5-1%) и осложнениями (2-3%) [7, 8, 13, 25, 43, 87, 100].
Холецистэктомия из минилапаротомного доступа (ХЭМД) с использованием комплекта инструментов «Мини ассистент» у лиц пожилого и старческого возрастов, страдающих ОКХ, является альтернативой традиционной и ЛХЭ, а у части больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями и методикой выбора операции [33, 54, 73, 84, 96, 98].
Основу разработанного для этих целей комплекта инструментов «Мини ассистент» составляют: кольцевидный ранорасширитель, набор сменных крючков-зеркал, система освещения и специальные хирургические инструменты, рассчитанные на хирургические манипуляции, выполняемые в глубине раны, и имеют дополнительный изгиб. С помощью данной методики можно при разрезе брюшной стенки 3-5см получить в подпеченочном пространстве зону операционного действия, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательства на желчных протоках [55, 60, 66, 77, 83, 90].
Показания к ХЭМД:
- хронический и острый калькулезный холецистит;
- механическая желтуха;
6
- холедохолитиаз;
- технические трудности при ЛХЭ.
Противопоказания к ХЭМД:
- необходимость ревизии органов брюшной полости;
- распространенный перитонит;
- ожирение III-IY ст.
Преимущество ХЭМД:
- минимальная травма передней брюшной стенки;
- адекватный доступ к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам;
- возможность выполнения операции без технических трудностей у больных, ранее перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости;
- отсутствие карбоксиперитонеума;
- сравнительно невысокая стоимость оборудования;
- прямой визуальный контроль и применение традиционных приемов хирургической диссекции тканей позволяют относительно безопасно манипулировать в условиях выраженного инфильтрата;
- ограничение операционного поля от свободной брюшной полости позволяет полностью отграничить желчный пузырь и не бояться его перфорации во время операции;
- возможно выделение желчного пузыря от дна;
- возможно проведение интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков практически при всех клинических формах острого калькулезного холецистита [31, 56, 65, 75, 89, 97].
Каждой существующей методике операции присущи специфичные осложнения, и ни одна хирургическая методика не лишена недостатков. Так, независимо от способа лапаротомии, пересекаются мягкие ткани и нервные окончания, что, в свою очередь, способствует развитию дегенеративнодеструктивных и воспалительных процессов со стороны раны, и раневая инфекция при этом отмечается у 5-30% пациентов после холецистэктомии по поводу ОКХ [57, 63, 78, 92]. Послеоперационные внутрибрюшные осложнения составляют 2-15%, более половины из них составляют кровотечения и перитониты, требующие повторной операции, 1-3% пациентов повторно госпитализируются по поводу резидуального холедохолитиаза и стриктуры
7
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
