Владимир Рубцов

Скрининг и удаление полипов толстой кишки в амбулаторных условиях

Владимир Рубцов








       Скрининг и удаление полипов толстой кишки в амбулаторных условиях

  Иммунохимический скрининг новообразований и лазерная фотодеструкция колоректальных полипов

















LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com

Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
OmniScriptum GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com

Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-20093-9


Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2014 OmniScriptum GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 2014

Содержание


Предисловие......................................................2
Введение.........................................................4
Глава 1.
Общие вопросы....................................................7
1.1. Определение понятий скрининга и ранней диагностики новообразований............................................................7
1.2. Гваяковые и иммунохимические тесты на скрытую фекальную кровь в скрининге колоректальных новообразований.......................9
1.3. Применение высокоэнергетического лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона в эндоскопической хирургии желудочнокишечного тракта.................................................24
1.4. Организация системы раннего выявления колоректальных новообразований в поликлинике............................................38
Глава 2.
Специальные вопросы..............................................43
2.1. Результаты функционирования системы раннего выявления колоректальных новообразований в реальной практике...............43
2.2. Лазерная фотодеструкция плоских полипов толстой кишки......60
2.2.1. Избранные сведения о методике и аппаратуре...............60
2.2.2. Исследование по биофотонике..............................65
2.2.3. Воздействие высокоэнергетического лазерного излучения с длиной волны 970 нм на ткани толстой кишки.............................72
2.2.4. Практическое применение высокоэнергетического лазерного излучения с Х=970 нм для фотоабляции колоректальных полипов...............83
Заключение......................................................89
Список сокращений...............................................92
Библиография....................................................93

                                         Посвящаю эту работу Александру Локтионову и Татьяне Бандалетовой, которые, надеюсь, уже близки к завершению создания новейшего метода скрининга колоректального рака.



            Предисловие



     Я воспринимаю как вызов тот факт, что на момент первичной эндоскопической диагностики в большинстве случаев колоректальный рак обнаруживается в виде циркулярной, стенозирующей просвет опухоли, а исхудавший и бледный, изнурённый тяжким недугом пациент устремляет на врача грустный взгляд, в котором теплится надежда на исцеление. Помимо этого, большинству врачей амбулаторно-поликлинических учреждений просто неизвестно, что острая кишечная непроходимость, обусловленная стенозирующим колоректальным раком, является одним из лидеров в структуре неотложной хирургической патологии. И это крайне досадно, что в России второго десятилетия XXI века первичная диагностика запущенного (!) осложнённого (!) колоректального рака зачастую происходит на операционном столе во время экстренной лапаротомии.
     Данная монография предназначена для практических врачей догоспитального этапа, от которых во многом зависят положительные сдвиги в решении актуальной проблемы - ранней диагностики и профилактики колоректального рака. Позитивных результатов можно добиться лишь путём создания и сопровождения врачами многих специальностей простой, но эффективной системы раннего выявления колоректальных новообразований, включающей скрининг и эндоскопическое обследование выявленной благодаря скринингу группы повышенного риска.
     Эффективность работы данной системы напрямую зависит от вовлечения в процесс возможно большего числа врачей, осуществляющих первичный приём амбулаторных пациентов старше 40 лет. В первую очередь, речь идёт о пациентах, которые не предъявляют жалоб на кишечный дискомфорт, то есть

2

считают себя практически здоровыми в отношении патологии кишечника. Именно данный контингент необходимо вовлекать в ежегодно проводимый скрининг, цель которого - выявление группы повышенного риска, нуждающейся в профилактическом эндоскопическом обследовании толстой кишки, благодаря которому, главным образом, и возможна ранняя диагностика полипов и рака.
     Вместе с тем, необходимо чаще и настойчивее направлять на колоноскопию всех первичных пациентов с уже проявленными симптомами кишечного дискомфорта. Особую онкологическую настороженность должны вызывать кровянистые и кровянисто-слизистые выделения из прямой кишки.
     Практические рекомендации автора основаны на личном опыте организации системы раннего выявления полипов и рака толстой кишки в поликлинике, а также на опыте проведения более 15000 диагностических колоноскопий и 1500 эндоскопических полипэктомий, в том числе методом ограниченной лазерной фотодеструкции.
     Автор надеется, что содержащийся в монографии материал принесёт реальную пользу в борьбе с запущенностью и смертностью от колоректального рака, власть которого над человеческой жизнью очень велика, когда эта коварная патология диагностируется слишком поздно.

                                                       Владимир Рубцов, 9 января 2014 г.

3

            Введение



     Колоректальный рак занимает второе место по заболеваемости и смертности в индустриально развитых странах, уступая первенство лишь раку лёгкого (Conio М. et al., 2008) [68]. Ежегодно в мире регистрируют более 1 200 000 больных раком толстой кишки и 639 000 смертей в результате прогрессирования заболевания (Jemal А., 2011) [75]. При этом у 60-80% больных с впервые установленным диагнозом выявляется III или IV стадия заболевания (Anandasabapathy S., 2008) [46].
     Злокачественные новообразования толстой кишки в начальных стадиях своего развития протекают с чрезвычайно скудной симптоматикой и не вызывают у больных потребности обратиться к врачу. Доля бессимптомных злокачественных опухолей толстой кишки, особенно её сигмовидного отдела, составляет около 60% (Ривкин В. Л. и соавт., 2005) [15].
     Большинство исследователей придерживаются концепции, согласно которой аденоматозные полипы являются основной предраковой патологией и злокачественные опухоли толстой кишки проходят стадию железистого полипа [15, 35, 93, 94]. Почти у 30% людей старше 40 лет при целенаправленном обследовании толстой кишки диагностируются аденоматозные (железистые) полипы [15]. Частота доброкачественных эпителиальных новообразований (аденоматозных полипов) толстой кишки составляет от 6% до 13% от всех заболеваний этого органа (Morini S. et al., 2009) [64].
     Активное выявление и эндоскопическое удаление аденоматозных полипов толстой кишки играют главную роль во вторичной профилактике колоректального рака. Поэтому актуальным является дальнейшее совершенствование методов скрининга и абляции колоректальных полипов.
     Поскольку пик проктологической заболеваемости, в структуре которой полипы толстой кишки занимают третье место, приходится на возраст от 40 до 60 лет (Ривкин В.Л. и соавт., 2005) [15], то основные усилия по улучшению

4

ранней диагностики и лечения колоректальных новообразований целесообразно сосредоточить именно в этой возрастной группе.
     Ввиду того, что инвазивный рак толстой кишки может развиваться в микроаденомах (Kuramoto S., Oohara Т., 1988) [84] на фоне визуально неизменённой слизистой оболочки в течение 6 месяцев с момента проведения диагностической колоноскопии (Ханкин С.Л., 1994) [30], насущным является широкое внедрение в практику лабораторных методов скрининга нового поколения, которые способны осуществлять более оперативный мониторинг ситуации среди населения средней группы риска (1 раз в год), чем рекомендуемые Американским Противораковым Обществом скрининговая колоноскопия (1 раз в десять лет) или гибкая сигмоидоскопия (1 раз в 5 лет) (American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer, 2008) [44].
     В качестве метода скрининга колоректальных полипов и рака весьма перспективными представляются иммунохимические тесты (ИХТ) на скрытую фекальную кровь (Mujoomdar М et al., 2009) [95]. Последние несколько дороже общеизвестных гваяковых тестов, но выгодно отличаются от последних тем, что обладают высокоизбирательной чувствительностью к гемоглобину человека, не требуют соблюдения специальной диеты и не дают ложноотрицательных результатов при наличии в кишечном содержимом повышенной концентрации аскорбиновой кислоты.
     Большинство пациентов с одиночными полипами (до 90%) могут быть излечены амбулаторно (Гуленков С. И. и соавт., 1995; Ривкин В.Л. и соавт., 2005) [5, 15]. При этом допускается проведение первичной полипэктомии (тотальной петлевой биопсии) при обнаружении полипов во время профилактической колоноскопии (Кирьянов И.В., 2003) [8]. Но нередко колоректальные полипы имеют плоскую или распластанную форму, обусловливающую технические сложности при наложении диатермической петли. Поэтому для радикального удаления полипов плоского типа, а также абляции остаточных фрагментов аденоматозной ткани или рецидивных полипов на фоне рубцовых изменений слизистой оболочки после

5

эндоскопического удаления крупных стелющихся колоректальных аденом перспективным представляется применение высокоэнергетического лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона, позволяющего проводить фотодеструкцию патологической ткани контактным способом на адекватную глубину.
      Современные диодные лазерные скальпели, применимые в гибкой эндоскопии, отличаются малыми габаритами, надёжностью, простотой в эксплуатации и отсутствием необходимости в специализированном инженерном сопровождении. Различные модели портативных лазерных скальпелей генерируют излучение с длинами волн 810, 970 и 1064 нм. Тем не менее, даже в методической литературе часто не описывается отличие в характере воздействия на биологические ткани излучений с длинами волн 810 и 1064 нм с одной стороны и 970 нм с другой (Минаев В.П., 2006) [10]. Поэтому вопрос об обоснованном выборе оптимальной длины волны лазерного излучения для применения во внутрипросветной эндоскопической хирургии толстой кишки во многом остаётся открытым. Рациональное разрешение данного вопроса особенно важно для эндоскопистов и колопроктологов догоспитального этапа, на котором допустимо выполнять лишь те эндохирургические пособия, которые характеризуются минимальной инвазивностью.

6