Григорий Столяров

Увеосклеральный отток и лечение глаукомы

Григорий Столяров








    Увеосклеральный отток и лечение глаукомы

Количественная оценка увеосклерального оттока в дифференцированном медикаментозном лечении глаукомных больных


















LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com

Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
OmniScriptum GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com

Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-19457-3

Zugl./Утверд.: Красноярск, Красноярский Государственный Медицинский
Университет, 2014


Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2014 OmniScriptum GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 2014

Содержание


Введение....................................................3
Глава 1. Обзор литературы............................................9

1.1  Увеосклеральный отток внутриглазной жидкости и методы его исследования................................................9
1.2. Влияние гипотензивных препаратов различных фармакологических
     групп на увеосклеральный отток........................23
1.3. Роль ригидно-эластичных свойств фиброзной капсулы и гемодинамических показателей глаза в диагностике и лечении глаукомы...................................................26
Глава 2. Материалы и методы исследования............................35

2.1. Объем и дизайн клинических исследований...............35
2.2. Клинико-офтальмологические методы исследования........39
2.3. Клиническое исследование увеосклерального оттока внутриглазной жидкости.....................................43
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования.50
Глава 3.
Результаты исследования глаз с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы...................................51

3.1. Увеосклеральный отток при начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы и действие на него различных гипотензивных препаратов....................................51
3.2. Особенности ригидно-эластичных свойств фиброзной капсулы глаз и действие на них различных гипотензивных препаратов........54

3.3 Влияние основных гипотензивных препаратов на сфигмометрические параметры глаз при начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы.......................58
Глава 4.
Результаты исследования глаз с развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы.................................61

4.1. Увеосклеральный отток при развитой стадии первичной открытоугольной глаукомы и действие на него различных гипотензивных препаратов.................................61
4.2. Особенности ригидно-эластичных свойств фиброзной капсулы глаз и действие на них различных гипотензивных препаратов.....63
4.3. Влияние основных гипотензивных препаратов на сфигмометрические параметры глаз при развитой стадии первичной открытоугольной глаукомы.......................66
Глава 5.
Дифференцированный подход к медикаментозному лечению первичной открытоугольной глаукомы.......................69

5.1. Результаты исследования глаз без глаукомы............69
5.2. Сравнительная характеристика глаз пациентов без глаукомы и больных первичной открытоугольной глаукомой в начальной и развитой стадиях под действием гипотензивных препаратов..70
5.3. Рекомендации по выбору медикаментозной терапии первичной открытоугольной глаукомы в зависимости от стадии заболевания..............................................81

Заключение...............................................85
Библиография.............................................90
Приложения..............................................118

Введение

            Актуальность проблемы


    На сегодняшний день глаукома является одной из самых распространенных причин приобретенной слепоты в экономически развитых странах и занимает одно из ведущих мест среди инвалидизирующих заболеваний органа зрения [28, 62]. К 2020 году количество людей с глаукомой в мире должно достигнуть 80 млн. [225]. В современной литературе обсуждаются стратегии лечения глаукомных больных: баропротекция, вазопротекция, нейропротекция и генная терапия, но главным направлением остается нормализация офтальмотонуса [24, 142, 223].
    Многочисленный арсенал медикаментозных средств и хирургических методик, направленных на снижение внутриглазного давления (ВГД), продолжает пополняться. На протяжении длительного периода времени улучшение оттока через трабекулярную сеть и шлеммов канал было основной задачей лечения глаукомных больных.
    Стоит отметить, что абсолютное большинство глауком - это ретенционные глаукомы, т.е. нарушен отток внутриглазной жидкости (ВГЖ), в основном через дренажную систему глаза и шлеммов канал [185]. Тем не менее, существующие сегодня гипотензивные препараты для лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) либо снижают продукцию ВГЖ, либо улучшают увеосклеральный отток. Для лечения ПОУГ долгое время применяли пилокарпин [39]. Его гипотензивный эффект основан на сокращении сфинктера зрачка и цилиарной мышцы, что ведет к натяжению трабекулярной диафрагмы и активации оттока по основному пути [10, 13]. В настоящее время пилокарпин практически не применяется в лечении ПОУГ, что связано с

обилием побочных эффектов [84, 222]. Возможно, в будущем появятся препараты, улучшающие отток транстрабекулярно и по шлеммову каналу благодаря прямому действию на трабекулярную ткань, но на сегодняшний день таких препаратов не существует [182].
    Среди всех форм глауком от 70% до 90% приходится на ПОУГ, а большую часть среди заболевших составляют люди старшей возрастной группы [44, 217, 224].
    С появлением новых препаратов для снижения ВГД медикаментозное лечение ПОУГ все в большей мере преобладает над хирургическим, и есть основания полагать, что со временем главенство консервативных методов будет возрастать [83].
    В конце XX века тема активации оттока по увеосклеральному пути стала очень актуальна, что связано с открытием и разработкой принципиально новой группы гипотензивных препаратов - аналогов простагландинов. Это послужило основой для нового подхода к фармакотерапии глаукомы [70, 180]. На сегодняшний день аналоги простагландинов и простамидов являются препаратами первого выборы для лечения ПОУГ [261]. В качестве возможного механизма действия рассматривается активация оттока ВГЖ по увеосклеральному пути, хотя в некоторых клинических ситуациях механизм действия препаратов этой группы остается неясным. Подавляющее большинство исследований действия аналогов простагландинов проводили на глазах животных, т.е. в условиях, не позволяющих получить данные об эффективности препаратов в различных стадиях глаукомы [76, 198.].
    На сегодняшний день выбор препаратов для снижения ВГД основан на результатах пробной терапии. Существуют исследования дифференцированного подхода к местной гипотензивной терапии при первичной открытоугольной глаукоме, но они учитывают только показатель ВГД и данные гониоскопии [46].

Таким образом, скудность клинических данных, показывающих влияние аналогов простагландинов на увеосклеральный отток в различных стадиях глаукомы, диктует необходимость проведения исследования увеосклерального оттока в клинике у живого человека в комплексе с другими гидродинамическими и гемодинамическими показателями, а также действия на эти параметры различных гипотензивных препаратов, что может способствовать оптимизации лечения этого заболевания.


            Цель и задачи исследования


    Цель работы - разработать дифференцированный подход к назначению местной гипотензивной терапии больных первичной открытоугольной глаукомой.
    Цель работы достигается решением следующих задач:
    1.       Усовершенствовать методику количественной оценки увеосклерального оттока с использованием перилимбального вакуумного компрессионного кольца.
    2.       Исследовать при помощи усовершенствованного нами метода влияние гипотензивных препаратов разных фармакологических групп на увеосклеральный отток внутриглазной жидкости у больных первичной открытоугольной глаукомой в начальной и развитой стадиях.
    3.       Изучить влияние препаратов разных фармакологических групп на свойства глазного пульса и ригидно-эластичные свойства фиброзной капсулы глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой в начальной и развитой стадиях.
    4.       Разработать рекомендации для дифференцированного медикаментозного лечения больных с начальной и развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы.

Научная новизна исследования


    При помощи усовершенствованной методики блокады дренажной системы глаза, предусматривающей использование модернизированных перилимбального вакуумного компрессионного кольца и системы наложения разряжения, проведена количественная оценка увеосклерального оттока у больных начальной и развитой стадиями ПОУГ и у лиц без глаукомы.
    Проведено комплексное исследование влияния разных препаратов для местной гипотензивной терапии на гидродинамические и гемодинамические параметры глаз с начальной и развитой стадиями ПОУГ в дизайне перекрестного сравнения.
    Предложены рекомендации дифференцированного применения основных гипотензивных препаратов у больных с начальной и развитой стадиями ПОУГ на основании комплексной оценки их влияния на отток по увеосклеральному пути, свойств глазного пульса и ригидноэластичных свойств фиброзной капсулы глаза.


            Основные положения


    Усовершенствованный нами метод количественной оценки увеосклерального оттока внутриглазной жидкости позволяет получать дополнительные данные о гидродинамике глаза живого человека.
    Использование препаратов, содержащих травопрост 0,004%, патогенетически оправдано для местной гипотензивной терапии ПОУГ в начальной и развитой стадиях.
    Использование фиксированных комбинаций травопроста 0,004% с тимололом 0,5% патогенетически оправдано для местной гипотензивной терапии ПОУГ в развитой стадии.

Практическая значимость результатов исследования


    Лечение ПОУГ в начальной стадии целесообразно проводить аналогами простагландинов, а селективные Ь1-адреноблокаторы рекомендовано использовать как препараты второй линии вне зависимости от уровня офтальмотонуса.
    Лечение ПОУГ в развитой стадии предложено проводить аналогом простагландинов или фиксированной комбинацией аналога простагландина и неселективного b-адреноблокатора вне зависимости от уровня офтальмотонуса.
    Препараты ингибиторов карбоангидразы в начальной и развитой стадиях ПОУГ могут использоваться как препараты второй линии.


            Внедрение результатов исследования


    Основные положения настоящей работы доложены и обсуждены на: заседаниях областного научно-практического общества офтальмологов (Омск, 2010 - 2013), областных научно-практических конференциях по офтальмологии (Омск, 2010 - 2011), VI Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» в рамках «IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Федоровские чтения» (Москва, 2011), IV Всероссийской молодежной научно-технической конференции с международным участием «Россия молодая: передовые технологии - в промышленность!» (Омск, 2011), Инновационной площадке по здравоохранению в рамках II научнопрактической конференции по реализации регионального проекта «Национальная инновационная система в Омской области» «Человеческий потенциал Омской области в инновационном развитии

региона», Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2011), заседаниях Российского глаукомного общества (Москва, 2011, 2012), XI Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2012, 2013), Международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Брошевские чтения» (Самара, 2012), межрегиональной научно-практической    конференции «Актуальные вопросы
офтальмологии» (Омск, 2012).
    Книга, которую Вы держите в руках, защищена мной в виде диссертационной работы на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 - глазные болезни (Красноярск, 2014).
    Исследованию, результаты которого представлены в настоящей работе, присвоен статус инновационного проекта [57].