ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных 
органов имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России

Анискевич  Георгий Владимирович

Гибридный метод лечения сочетанного 

поражения  клапанов  сердца и  коронарных 

артерий у больных старше 70-ти лет

2018

Содержание 

Введение 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 

Глава I. Обзор литературы  
 
 
 
 
 
 
10 

I.1.    Операции на сердце у больных старшей возрастной  

 
 группы - актуальная проблема кардиохирургии   
 
10 

I.1.1.   Возраст, как фактор риска при операциях на сердце  
 
11 

I.1.2.  Пожилой возраст не должен быть противопоказанием к 

проведению кардиохирургических операций (рост числа 

операций  у пожилых больных)  
 
 
 
 
14 

I.2.   Сочетание пороков сердца и ИБС- вопросы  

 
 этиопатогенеза и результаты сочетанных операций 
 
18 

I.2.1.
Аортальные  пороки  в сочетании с ИБС 
 
 
 
18 

I.2.2.  Митральные  пороки  в сочетании  с ИБС  
 
 
21 

I.3.    Гибридный метод лечения коронарной и сочетанной  

 
 патологии (пороки сердца и ИБС) –  

 
 современное состояние вопроса  
 
 
 
 
25 

I.3.1.  «Гибридная» реваскуляризация миокарда 
      
26 

I.3.2.    Двухэтапные и «оne-stop» гибридные вмешательства  
27 

I.3.3.    Дезагрегантная терапия при гибридном методе  
 
28 

I.3.4.  Гибридный подход при сочетанной коронарной  

 
 
и клапанной    патологии  
 
 
 
 
 
29 

 

Глава II. Материал и методы 
  

II.1.
Клиническая характеристика больных 
 
 
 
36 

II.2.     Методы исследования 
 
 
 
 
 
 
42 

II.3.     Подготовка и проведение стентирования коронарных  

           артерий       
 
46  

II.4.     Проведение коррекции клапанной патологии 
 
49 

II.5.     Методы статистической обработки результатов 
 
52 

Глава III. Результаты гибридного метода лечения 
   
53 

III.1.    Непосредственные результаты 
 
53 

III.1.1.     Осложнения после БАП 
 
54 

III.1.2.     Интра - и послеоперационные  показатели 

 
    при протезировании клапанов сердца 
 
55 

III.1.3.    Осложнения послеоперационного периода 
 
60 

III.2.     Отдаленные результаты 
 
64 

III.3.       Клинические примеры 
 
68 

 

Глава IV. Обсуждение 
 
77 

Выводы 
 
92 

Практические рекомендации 
  
93 

Список литературы 
 
95 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Список принятых сокращений 
 
АД 
- артериальное давление 

АК 
- аортальный клапан 

АКШ 
- аортокоронарное шунтирование 

АСТ           - активированное время свертывания  (Activated Coagulation Time) 

БАП           - баллонная  ангиопластика  

ВАБК 
- внутриаортальная баллонная контрпульсация 

ВОЗ           - Всемирная Организация Здравоохранения 

ВТК 
- ветвь тупого края 

ВСУЗИ      - внутрисосудистое ультразвуковое исследование 

ДВ 
- диагональная ветвь 

ДЛА           - давление легочной артерии  

ЗБВ            -  задняя  боковая ветвь  

ЗМК           - закрытая митральная комиссуротомия 

ЗСЛЖ 
- задняя стенка левого желудочка 

ИБС 
- ишемическая болезнь сердца 

ИК 
- искусственное кровообращение 

ИВЛ 
- искусственная вентиляция легких 

КА             -  коронарные артерии    

КДД 
- конечно-диастолическое давление 

КДО 
- конечно-диастолический объем 

КДР 
- конечно-диастолический размер 

КГ              -  коронарография 

КСО           -  конечно-систолический объем 

КСР 
- конечно-систолический размер 

ЛЖ             -  левый  желудочек 

ЛП              -  левое  предсердие 

ЛКА           -   левая  коронарная  артерия 

МЖП          -  межжелудочковая перегородка 

МК             -   митральный клапан 

МКШ         -   маммаро-коронарное  шунтирование 

МНО 
-   международное нормализованное отношение 

НК              -   недостаточность кровообращения 

ОВ              -   огибающая  ветвь 

ОНМК 
-   острое нарушение мозгового кровообращения 

ОПН           -   острая почечная недостаточность 

ОРИТ         -   отделение реанимации и интенсивной терапии 

ПАК           -   протезирование аортального клапана 

ПВГА         -   передняя внутренняя грудная артерия 

ПЖ             -   правый  желудочек 

ПКА           -   правая  коронарная  артерия 

ПМЖВ       -   передняя  межжелудочковая ветвь 

ПМК           -   протезирование митрального клапана 

ПлМК         -   пластика митрального клапана 

ПТК            -   протезирование  трикуспидального  клапана 

ПлТК          -   пластика  трикуспидального  клапана 

РКТ             -   рентген - компьютерная томография  

РИВГ 
 -   радиоизотопная вентрикулография 

СН               -   сердечная недостаточность 

СПОН         -   синдром полиорганной недостаточности 

ТК               -    трикуспидальный клапан 

УО               -    ударный объем 

ФК               -    функциональный  класс 

ФП               -    фибрилляция предсердий 

ФВ               -    фракция выброса 

ХОБЛ          -    хроническая обструктивная  болезнь  легких 

ЧСС             -    частота сердечных сокращений 

ЭКГ             -    электрокардиография 

ЭХО-КГ      -    эхокардиография 

ЯМРТ          -    ядерная магнитно - резонансная  томография 

NYHA         -     Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ 

 

Актуальность проблемы 

Сочетание клапанных пороков сердца и ИБС встречается часто и при 

нынешнем уровне развития кардиологии  выявляется у 28-30% пациентов с 

поражением клапанного аппарата [Bаrlow JB 1998, Birol Yamak 1999], а у 

пациентов старше 70 лет - более чем в 45% наблюдений [Rahimtoola 

SH,2001]. Во всем мире увеличивается доля пациентов старше 70-ти и даже 

старше 80-ти лет, нуждающихся в кардиохирургических операциях. Так по 

данным Ассоциации торакальных хирургов (США)  из 101661 сочетанных 

операций (коррекции клапанной патологии и реваскуляризации миокарда), 

выполненных за период с 2002 по 2006 гг. 43% были сделаны больным 

старше 75 лет [David M. Shahian  2009].   

Коррекция клапанной патологии и одновременное проведение АКШ 

является 
операцией 
выбора 
при 
наличии 
сочетанной 
патологии. 

Госпитальная летальность при таких операциях, у больных всех возрастных 

категорий в 2-3 раза выше, чем при изолированной коррекции клапанной 

патологии, и составляет  от 6 до 13% при сочетании пороков аортального 

клапана и ИБС и от 12 до 18,8% при сочетании пороков митрального клапана 

и ИБС [W.R.Eric Jamieson 1999, Edwards FH 2001, K. J. Kobayashi 2007, 

Бокерия Л.А. 2008, David M. Shahian 2009]. При наличии дополнительных 

факторов риска, таких как, возраст старше 70-ти лет, многоклапанные 

пороки, ранее перенесенные операции на сердце, тяжелая сопутствующая 

патология, госпитальная летальность  достигает 24% [Рhilippe Kolh 1999]. 

Большинство кардиохирургов и кардиологов признают возраст старше 

70-ти лет значимым фактором риска при операциях на сердце  [Naughton C. 

2009, Albert A. 2008, Akins C.W. 1997, Peterson E.D.1995]. Таким образом, 

несмотря на увеличение количества сочетанных операций (включающих 

коррекцию клапанной патологии и АКШ) и приемлемую госпитальную 

летальность (6-12%) в группе больных моложе 70-ти лет [David M. Shahian 

2009], 
у 
более 
возрастных 
пациентов 
результаты 
остаются 

неудовлетворительными, с летальностью до 20% [Felipe H. Valle,2010]. У 

пожилых больных наибольшее влияние на результаты операций при 

сочетанной патологии оказывают длительность ИК и время пережатия  

аорты. У больных  старше 70-ти лет продолжительность времени ИК прямо 

пропорциональной госпитальной летальности, и при ИК более 124 мин 

летальность достигает 29% [Larry Z. Bloomstein,2001]. 

С целью улучшения результатов лечения сочетанной патологии у 

больных с высоким уровнем периоперационного риска John G. Byrne в 1997 

году предложил комплексный подход: применение гибридного метода 

лечения, 
включающего 
сочетание 
эндоваскулярной 
баллонной 

ангиопластики со стентированием коронарных артерий с последующей 

коррекцией клапанной патологии в условиях ИК. Этот метод имеет два 

принципиально положительных момента: 1- нормализация кровоснабжения 

миокарда перед проведением ИК; 2- уменьшение времени ИК и аноксии 

миокарда, поскольку нет необходимости проводить АКШ.  Госпитальная 

летальность при данном методе лечения составляет 3-5% [John G. Byrne 2005,

Brinster DR 2006, Umakanthan 2008]. Несмотря на то, что растет число 

сторонников данного подхода, как среди кардиохирургов, так и среди 

интервенционных кардиологов остается много нерешенных вопросов. 

Развитие 
этого 
метода 
связанно 
с 
уточнением 
показаний 
к 
его 

использованию, 
разработкой 
специального 
протокола 
дезагрегантной 

терапии, определение интервала между БАП и коррекцией клапанной 

патологии. Если раньше при применении БАП коронарных артерий перед 

коррекцией клапанной патологией промежуток между этими операциями 

составлял несколько дней и даже недель [John G. Byrne 2005, Семеновский 

М. Л. 1999, Капутин М. Ю. 2001], то в последнее время большинство 

исследователей склоняются к применению метода «оne-stop», когда БАП и 

коррекция клапанной патологии проводится в один день [John G. Byrne 2008, 

Brinster DR 2006, Umakanthan 2008, Семеновский М.Л.2010]. Несмотря на ряд 

вопросов, нуждающихся в дополнительном изучении, сегодня можно 

говорить о перспективности использования данного метода у больных с 

высоким 
интраоперационным 
риском. 
Учитывая 
небольшой 
опыт 

отечественных и зарубежных авторов, проведение анализа безопасности и 

эффективности данного метода лечения представляется  весьма актуальным. 

Цель исследования 

На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов оценить 

эффективность применения гибридного метода лечения у больных старше 

70-ти лет с сочетанной клапанной и коронарной патологией. 

Задачи исследования  

1. Проанализировать непосредственные  результаты гибридного метода  

лечения больных с сочетанной патологией старше 70-ти лет. 

2. Проанализировать отдаленные результаты  гибридного метода лечения. 

3. Сформулировать показания к проведению гибридного метода лечения. 

4. Разработать протокол и схему дезагрегантной и антикоагулянтной 

терапии, применяемой на различных этапах гибридного лечения. 

Научная новизна исследования 

Впервые проведено комплексное исследование группы пациентов 

старше 70-ти лет с сочетанной патологией (пороки сердца и ИБС), которым 

применен гибридный метод лечения. Разработан протокол антикоагулянтной 

и дезагрегантной терапии для данной группы больных. Проанализированы 

непосредственные и отдаленные результаты гибридного метода лечения, в 

том числе впервые сделанных в стране гибридных операций по методу «one-

stop», когда ангиопластика коронарных артерий и коррекция клапанной 

патологии проводится в один день.