Юрий Трусов Владимир Крамарский

Контроль сердцебиения плода при родах

                     Юрий Трусов Владимир Крамарский







Контроль сердцебиения плода при родах

Польза и риск акушерской агрессии




















Palmarium Academic Publishing

Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Библиографическая       информация,       изданная Немецкой
Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются                брендами                соответствующих
правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Coverbild / Изображение на обложке                предоставлено:
www.ingimage.com

Verlag / Издатель:
Palmarium Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
OmniScriptum GmbH & Co. KG
BahnhofstraBe 28, 661 11 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@omniscriptum.com

Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-72415-2


Copyright © Юрий Трусов, Владимир Крамарский
Copyright © 201 7 OmniScriptum GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten./ Все права защищены. Saarbrucken 201 7

            ОГЛАВЛЕНИЕ



Ведение.....................................................3
1. Периодическая аускультация сердцебиения плода............5
  1.1. Историческая справка.................................6
  1.2. Цель и показания.....................................9
  1.3. Преимущества и недостатки...........................11
  1.4. Методика и режим проведения.........................12
  1.5. Результаты и акушерская тактика.....................16
  1.6. Вопросы и ответы по разделу.........................20
2. Оксигенация плода и инранатальный мониторинг............21
  2.1. Верификация диагноза гипоксии плода.................22
  2.2. Профилактика осложнений гипоксии плода..............26
  2.3. Интранатальные факторы гипоксии плода...............28
  2.4. Вопросы и ответы по разделу.........................31
3. Интранатальный электронный контроль сердцебиения плода .32
  3.1. Общие принципы......................................32
  3.2. Термины и методика выделения параметров.............41
  3.3. Оценка параметров ..................................57
  3.4. Результаты и акушерская тактика....................100
  3.5. Прогностическое значение различных систем оценки ..125
  3.6. Ограничения и риски................................127
  3.7. Вопросы и ответы по разделу .......................130
4. Дополнения к электронному контролю сердцебиения плода .133
  4.1. Взятие крови плода для измерения рН и лактата .....134
  4.2. Стимуляция кожи головки плода......................143
  4.3. Дополнительный электрокардиографический контроль ..144
  4.4. Автоматический анализ результатов мониторинга......152

1

  4.5. Вопросы и ответы по разделу.....................155
Заключение ............................................156
Список рекомендованной литературы......................158



            СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


NICHD - Национальный институт детского здоровья и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер
ACOG - Американская коллегия акушеров и гинекологов
SOGC - Общество по акушерству и гинекологии Канады
NICE - Национальный институт клинического совершенствования RCOG - Королевская коллегия акушеров и гинекологов
MHA - Министерство здоровья Австралии
НЦАГП - ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
ЧСП / ЧСМ - частота сердцебиения плода / матери
УЗИ - ультразвуковое исследование
ГИЭ - гипоксически-ишемическая энцефалопатия
ОР / ДИ - относительный риск / доверительный интервал
ПА - периодическая аускультация
ВКП - взятие крови плода
СКГ - стимуляция кожи головки плода


2

            ВВЕДЕНИЕ



     Аускультация сердечного ритма плода стала частью повседневной заботы о нём во многих странах в течение XIX века, оставаясь до сих пор важной формой фетального наблюдения у беременных низкого риска и в слаборазвитых странах. Научно - технический прогресс со второй половины XX века способствовал появлению и развитию различных электронных способов контроля состояния плода в родах, из которых кардиотокография стала рутинной процедурой.
     Книга написана с целью упорядочивания информации по контролю сердцебиения плода в родах для использования в повседневной акушерской практике. Материал изложен по принципу «прочитай и применяй». Существенные ограничения по применению описанных ниже технологий накладываются лишь локальными материальными и административными ресурсами.
     Практически все акушерские ассоциации рекомендуют проводить контроль ЧСП во время родов. Эта позиция основана на опыте экспертов, в том числе судебно-медицинском, так как до настоящего времени ещё не проводились исследования по сравнению перинатальных потерь и отдалённых результатов родов при наличии и отсутствии интранатального контроля ЧСП (Freeman et al., 2012). Сравнение результатов родов при аускультации сердцебиения плода и без такового показало увеличение риска оперативного родоразрешения без уменьшения перинатальной смертности (Walker, 1959). Причём не было установлено ни одного надёжного аускультативного признака дистресса плода, кроме экстремальных изменений ЧСП (Benson et al., 1968). Сопоставление эффективности периодического выслушивания и

з

непрерывного электронного контроля ЧСП не позволило установить преимущества последнего в снижении перинатальных потерь и отдалённых неврологических осложнений у ребёнка. В конечном счёте, так и не удалось доказать необходимость использования в родах как аускультативного, так и электронного способа регистрации фетального сердечного ритма, несмотря на обширные клинические исследования (Young, 1995).
     Противоречие между недостоверностью эффектов интранаталь-ного отслеживания сердечного ритма плода и его повсеместным использованием иллюстрирует своеобразный кризис в этом разделе акушерской практики. Поэтому наряду с выявлением плодов с гипоксией / ацидозом и предотвращением их гибели не менее важной целью контроля ЧСП в родах становится избегание ненужного акушерского вмешательства.
     Необходимость обоснования акушерской тактики в условиях отсутствия доказательной базы по интранатальному контролю ЧСП в целом определяет высокую актуальность единого подхода к выделению и оценке основных параметров сердечного ритма плода посредством выработки рекомендаций (NICE, 2017; ACOG, 2009; SOGC, 2007; FIGO, 2015; М3 РФ, 2014; НЦАГП, 2015), или приказов исполнительной власти (MHA, 2016).
     В данной книге за основу взяты методические рекомендации (в дословном переводе «руководящие принципы»), выработанные в развитых странах, которые за последние двадцать лет неоднократно обновлялись. Они не являются директивными на территории нашей страны и могут отличаться от приказов или протоколов лечения М3 РФ или других документов, регламентирующих деятельность врача в определённом родовспомогательном учреждении. Но адаптированные для

4

быстрого освоения широкой врачебной аудиторией мировые информационные ресурсы по методическим принципам интранатального контроля ЧСП позволят каждому акушеру лучше понять суть и пределы использования в своей практике такого метода, как исследование сердечного ритма плода.
     Мы выражаем благодарность координатору согласительной комиссии FIGO 2013 - 2015 г. по интранатальному контролю ЧСП, профессору Лиссабонского университета, секретарю Европейского общества перинатальной медицины Диеге Ариесу де Кампосу, и ассистенту кафедры языковой подготовки русско-китайского факультета Байкальского государственного университета Елене Юрьевне Сизых за помощь в написании этой книги.


            1. ПЕРИОДИЧЕСКАЯ АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦЕБИЕНИЯ ПЛОДА


     Периодическая аускультация (ПА) - способ слежения за сердцебиением плода (СП), предусматривающий его повторное выслушивание в течение коротких промежутков времени.
     ПА применяется в родах у женщин низкого риска перинатальных потерь или тогда, когда другие методы слежения за сердечным ритмом плода не доступны. Все врачи, акушерки и медицинские сёстры родовспомогательного учреждения должны владеть этой методикой: уметь проводить ПА, интерпретировать её результаты и на этой основе адекватно действовать в интересах плода.

5

            1.1. Историческая справка



     Ещё Гиппократ применял метод выслушивания внутренней активности тела, располагая ухо на коже над исследуемым органом. Но об аускультации фетального сердца было сообщено лишь в 1600-ых годах (Andrew et al, 2016). Этому методу уделялось мало внимания вплоть до 1818 г., когда Майер и Кердарадек применили его для различия живых и мёртвых плодов (Strafaceet al., 2016). И уже в 1833 году Кеннеди издаёт книгу об акушерской аускультации.
     Родоначальником опосредованной аускультации считается Рене Лаэннек, который преодолел «затруднение» прикладывания уха к груди молодой женщины для выслушивания её сердца посредством использования скрученного в трубу листа бумаги. Вскоре такое устройство было репродуцировано в виде деревянного стетоскопа, который нашёл широкое применение в акушерстве. Наибольшее распространение приобрели модели Пинарда и ДеЛи (рис.1). Позже стали использоваться электронные портативные устройства, основанные на эффекте Допплера. Они не воспроизводят истинный звук сокращений фетального миокарда, но реконструируют его на основе отражённых от клапанов сердца ультразвуковых волн посредством модификации и автокорреляции получаемого сигнала (рис. 1.1).
     Преимущества и недостатки использования различных инструментов для оценки сердцебиения плода представлены в табл. 1.1.

6

Рис.1.1. Приборы для аускультативной оценки сердцебиения плода

(слева направо): стетоскоп ДеЛи и стетоскоп Пинарда, портативный

допплер

7

Таблица 1.1

Преимущества и недостатки использования различных инструментов для периодической аускультации сердцебиения плода

Наименование Преимущества                Недостатки           
инструмента                                                   
Стетоскоп    -недорогой и доступный во   -использование мо-   
Пинарда      многих странах,             жет быть затруднено  
             -не требует дополнительных  в определённых по-   
             средств для использования   ложениях матери      
Стетоскоп    -недорогой и доступный в                         
ДеЛи         некоторых странах,                               
             -не требует дополнительных                       
             средств для использования                        
Портативное  - более комфортабельное для - более   дорогостоя-
допплер-     женщины,                    щее,                 
устойство    - звук биений сердца плода  - требует дополни-   
             слышится всеми присутству-  тельных средств для  
             ющими в помещении,          использования (за-   
             -может использоваться при   рядка батареи),      
             различных положениях ма-    - более чувствительно
             тери,                       к механическим по-   
             - показывает на дисплее ве- вреждениям,          
             личину ЧСП                  - может показывать на
                                         дисплее частоту сер- 
                                         дечных сокращений    
                                         матери               

8