Владимир Брехов

Использование богатой тромбоцитами аутоплазмы в травматологиии

Владимир Брехов









         Использование богатой тромбоцитами аутоплазмы в травматологиии






















LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com

Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
OmniScriptum GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com

Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-67247-7

Zugl./Утверд.: Курск, Курский Государственный медицинский университет

Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2015 OmniScriptum GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 201 5

ОГЛАВЛЕНИЕ




ОГЛАВЛЕНИЕ................................................................2
Список сокращений.........................................................4
ВВЕДЕНИЕ..................................................................5
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ:................................................11
ГЛАВА I..................................................................12
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.........................................................12
  1  .Патогенез образования дефектов костной и хрящевой ткани............12
  1.2. Методы и способы хирургического лечения дефектов костной и хрящевой ткани.15
    1.2.1. Ксенопластические способы.....................................16
    1.2.2. Аутопластические методы.......................................19
  1.3. Процессы репаративного остео - и хондрогенеза.....................24
    1.3.1. Репаративный остеогенез.......................................24
  1.3.2. Репаративный хондрогенез........................................26
  1.4. Применение стимуляторов остео и хондрогенеза в лечении дефектов костной и хрящевой тканей........................................................28
  1.5. Свойства аутоБоТП.................................................30
ГЛАВА II.................................................................33
Общая характеристика клинических групп пациентов и методов исследований..........33
  2.1. Общая характеристика больных......................................33
  2.2. Клинические методы исследования...................................36
  2.3. Рентгенологические методы исследование............................37
  2.4. Артроскопическое исследование.....................................37
  2.5. Морфологические методы исследования...............................38
  2.6. Статистическая обработка результатов исследований.................41
Глава III................................................................42
Анализ результатов предоперационных исследований у пациентов с дефектами костной и хрящевой тканей........................................................42
  3.1. Анализ результатов клинических и лабораторных исследований........42
  3.2. Анализ результатов инструментальных исследований..................43
  3.3. Показания и противопоказания к применению богатой тромбоцитами аутоплазмы ..45
Глава IV.................................................................47
Хирургическое лечение дефектов длинных трубчатых костей и суставного хряща стандартными методами и с применением богатой тромбоцитами аутоплазмы....47
  4.1. Предоперационная подготовка больных с дефектами костной и хрящевой тканей.47
    4.1.2. Обезболивание в предоперационном периоде......................49
  4.2. Стандартная остеопластика без использования аутоБоТП..............50
  4.3. Способ приготовления и использования аутоБоТП.....................52
  4.4. Техника выполнения хирургического вмешательства с использованием аутоБоТП. . 56
    4.4.1. Хирургическое лечение дефектов длинных трубчатых костей.......56
    4.4.2. Хирургическое лечение дефектов метафиза и суставного хряща....62
  4.5. Послеоперационное ведение больных с дефектом кости и хряща после оперативного
  лечения с применением аутоБоТП.................................................75
Глава V..........................................................................78
Результаты хирургического лечения больных с дефектами костной и хрящевой тканей
с использованием аутоБоТП................................................78
  5.1. Рентгенологические исследования...................................80
  5.2. Клинический показатель............................................81
  5.3. Морфологическое исследование......................................82

5.4. Артроскопическое исследование................................84
Заключение..........................................................87
Выводы..............................................................91
Практические рекомендации...........................................92
ЛИТЕРАТУРА..........................................................93
Приложение.........................................................114

Список сокращений




АутоБоТП, (БоТП) - богатая тромбоцитами аутоплазма



докп - детерминированные остеогенные клетки предшественники



ИОКП - индуцируемые остеогенные клетки предшественники



ЧКДО - чрезкостный компрессионно-дистракционный остеосинтез



AO/ASIF - Arbeitensectionen osteosynthesis - Исследовательская группа АО



BMP - bones morphogenetic protein- костный морфогенетический белок



EGF - “Epithelium grow factor” - Эпителиальный фактор роста



PDGF - “Platelets derivate grow factor” - тромбоцитарный фактор роста



TGF - “Transformed grow factor” - трансформирующий фактор роста



VEGF - “Vessels endothelium grow factor” - фактор роста эндотелиоцитов



LCP

  “Local contact plate” - пластина АО/ASIF с ограниченным контактом

ВВЕДЕНИЕ




АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время проблема травматизма - «эпидемия травм» (Миронов С.П., Троценко В.В. и др., 2006г.), приобрела огромное медицинское и социальное значение. Связано это в первую очередь, с бурными темпами общественно - экономического развития социума, его урбанизации. Травма, в основном бытовая и автодорожная (85% от всего числа травм - по данным Коновалова А. Н. и Лихтермана Л. Б., 1991 г.), выросла в 4-5 раз и прочно удерживает лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности (первое место среди мужчин трудоспособного возраста и третье в общей структуре - после сердечно - сосудистых и онкологических заболеваний). В то же время производственная составляющая соответственно уменьшилась. Конечно же, особое место занимает рост огнестрельных ранений (Muller М. 1996 г., Ключевский В. В., 2004 г., Атаев А.Р. и др. 2006г.).
    Все выше перечисленные виды травмы характеризуются «высокой энергетикой» повреждений со значительным разрушением органов и тканей, как в месте воздействия травмирующего агента, так и на протяжении зоны молекулярного сотрясения. Естественно, увеличилось количество осложнений (замедление консолидации, невосполняющиеся дефекты кости и хряща, ложные суставы, остеомиелиты и т. д.), связанные как с характером кинетической составляющей травмирующего агента, так и с изменением ответной реакции организма, проявляющей себя в удлинении сроков репарации и развитием тяжёлых форм «травматической болезни» (Охотский В. П., Лаврищева Г.И. , 1967 г.). Несмотря на значительное развитие методов и способов оперативного лечения дефектов костной и хрящевой ткани, таких как АО (Muller M. и др. 1986 г., 1996 it.), ЧКДО (Илизаров Г. А. и др., 1980, Девятов А.А. 1987 г.), методы малоинвазивной и эндоскопической хирургии -проблема значимого сокращения сроков лечения и расходов на него все еще остается значительной (Шевченко С.Б., 2006 г.).

Десятки лет продолжаются экспериментальные и клинические исследования механизмов репаративной регенерации кости и хряща, а вопросы, поднятые первыми исследователями остеогенеза более ста лет назад, продолжают оставаться дискуссионными и во многом неразрешенными (Виноградова Т. П., Лаврищева Г. И., Оноприенко Г.А., 1974 - 1996 гг., Ахпашев Ф.Ф., Загородний Н.В., 2005 г., Дьячков А.Н. и др., 2006 г.).
  Складывается впечатление, что предел применения современных имплантатов, как инновационный, так и технологический, достаточно близок. В любом случае, применение методов АО, ЧКДО и им подобных не может само по себе считаться достаточным для полноценной репарации хрящевой и костной тканей, подвергшихся высокоэнергетическому разрушению с образованием значительных дефектов, вызвавших нарушение непрерывности кости. А масса предложенных в различное время разными авторами ксеноматериалов (от поролона до «Нориана») для восполнения дефектов костной и хрящевой тканей либо не инкорпорируются вообще, либо имеют слабую связанность с окружающими тканями (Загородний Н.В., Макунин В.И. и др. 2005 г.).
   В работах классиков хирургии многократно указывалось на то, что важнейшей частью физиологического процесса репаративной хондро - и остеорегенерации является адекватное кровоснабжение места травмы (Петров Н. И. 1913 г., Русанов А. А., 1959 г., Стецула В. И., 1965 г., Девятов А.А., Камерин В.К., 1987г., Collier, 1911 г., Kuncher , 1967 г., Truet, 1974 г., Muller, 1986 г. и др.). Однако, только лишь с середины 50- х годов двадцатого века (в связи с развитием «узких» медико- биологических специальностей и применения тонких экспериментальных технологий) стало приходить понимание сущности феноменов и процессов, происходящих непосредственно в клетках-предшественниках остеогенеза («ДОКП и ИОКП -детерминированные остеогенные клетки-предшественники « и «индуцируемые остеогенные клетки-предшественники» (Фриденштейн А. Я., Лалыкина К. С., 1973 г., 1980 г.)).

В 1965 г. М. R. Urist из Калифорнийского университета впервые применил для стимуляции остеогенеза дефектов костей лицевого скелета богатую тромбоцитами плазму, как фактор, способствующий увеличению количества остеоиндуктивного морфогенетического белка («BMP - bones morphogenetic protein»). При этом он исходил из работ предшественников, в которых уже имелись данные о выраженной остеогенной и хондрогенной активности веществ, содержащихся в альфа - гранулах тромбоцитов.
  Данные вещества («PDGF - platelet derivate growth factor», «VEGF - vessels endothelium growth factor», «TGF - tissue growth factor» и так далее) имеют олигопептидную структуру и относятся к группе так называемых «факторов роста», к которым также принадлежат эпидермальный фактор роста, инсулин и некоторые другие, характерной чертой которых является высокая степень аффинности и относительно продолжительное время первичного воздействия на рецепторы ИОКП (Miyazono K,. и др., 1994г.). В отличие от истинных мутагенов (ионизирующие излучение, канцерогены, недоокисленные радикальные группы и прочие), «факторы роста» действуют не на наследственный хромосомный аппарат клетки, а на мембранные клеточные рецепторы первого и второго типа, вызывая ускорение роста и дифференцирование здоровых клеток - предшественников. Практическим результатом исследований в этом разделе остеологии и стало широкое использование богатой тромбоцитами плазмой в лечении дефектов кости челюстно-лицевой области - «вживление имплантатов» (Tyapongsak P. и др., 1998 г.).
  Скорость репаративной регенерации костного дефекта возросла в 2 - 2,5 раза, что сказалось на снижении продолжительности и, естественно, стоимости лечения. Однако сведениями о каких- либо исследовательских работах, где использовалась бы богатая тромбоцитами аутоплазма для восполнения костнохрящевых дефектов длинных трубчатых костей (как изолированно, так и в комплексе с имплантатами) мы не располагаем.

Множество методик, применяемых для стимуляции процессов остео - и хондрогенеза, с целью закрытия дефектов костно - хрящевой ткани (озонотерапия, баротерапия, ауто - и ксенотрансплантация, как один из оптимальных) имеют свои позитивные и негативные стороны, как в медико -социальном, так и в экономическом аспекте. Такое положение дела свидетельствует скорее не об успехах современной хирургии в этой области, а отражает большое разнообразие взглядов и отсутствие единого «золотого» стандарта лечения дефектов костной и хрящевой тканей.
  В настоящее время возможностей для лечения больных с дефектами кости и суставного хряща стало гораздо больше. Однако об окончательном решении этой важной проблемы хирургии и травматологии речь еще не идет, о чём свидетельствуют материалы международных симпозиумов «Биоимплантология на пороге XXI века» - Москва, 2001г., Самара, 2004г., VIII Всероссийского съезда травматологов - ортопедов (Самара,2006г.) и других.


            ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:


     Улучшение результатов хирургического лечения больных с дефектами хрящевой и костной ткани путем внедрения в практику метода стимуляции остео - и хондрогенеза богатой тромбоцитами аутоплазмой (БоТП).


            ЗАДАЧИ:


1.  Разработать доступную методику получения богатой тромбоцитами аутоплазмы (БоТП) в условиях хирургического стационара.
2.  Изучить возможности использования аутоБоТП в хирургическом лечении пациентов с дефектами длинных трубчатых костей (с нарушением непрерывности кости) и суставного хряща.
3.  Исследовать свойства аутоБоТП, полученной и используемой в условиях хирургического стационара и связанные с ними изменения процесса репаративного остео - и хондрогенеза.

4.  Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с дефектами костной и хрящевой тканей в результате воздействия аутоБоТП.
5.  Определить эффективность применения аутоБоТП у пациентов с дефектами кости (с нарушением е непрерывности) и суставного хряща в сравнении с таковыми, оперированными стандартными способами.


            НАУЧНАЯ НОВИЗНА:


1. Предложен метод восстановления дефектов длинных трубчатых костей (с нарушением непрерывности кости) и внутрисуставного хряща путем стимуляции процессов остео - и хондрогенеза с помощью богатой тромбоцитами аутоплазмы, получаемой на отечественном оборудовании
2. Разработан способ применения аутоБоТП для хирургического лечения больных с дефектами костной и хрящевой ткани, определены показания и противопоказания к применению аутоБоТП.
3. Изучены непосредственные и отдаленные результаты применения методов восстановления дефектов суставного хряща и костной ткани с использованием аутоБоТП, полученные путем комплексного, объективного исследования.
4. Показана эффективность предложенного метода восстановления дефектов костной и хрящевой ткани с использованием аутоБоТП на основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения.


            РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:


     Разработанный метод хирургического лечения больных с дефектами костной и хрящевой ткани внедрен в практическое использование в отделениях травматологии, комбустиологии ГУЗ ВОКБ №1, ГКБ № 15  г. Москвы,
Красногорской ЦРБ Московской области, БСМП г. Воронежа.


            АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:


  Материалы диссертации доложены и обсуждены на Втором международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» в октябре