Вадим Эрикович Дубров Алексей Петрович Колтович Илья Александрович Палтышев

Программируемое многоэтапное хирургическое лечение раненых с КТМП

Вадим Эрикович Дубров
                 Алексей Петрович Колтович Илья Александрович Палтышев







    Программируемое многоэтапное хирургическое лечение раненых с КТМП























LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com

Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
OmniScriptum GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com

Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-64511-2

Zugl./Утверд.: Москва, РУДН, 2014

Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2014 OmniScriptum GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ


ВВЕДЕНИЕ.................................................3
ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ С КОМБИНИРОВАННЫМИ ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ НА ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)..........................7
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.......................22
2.1. Общая характеристика обследованных раненых с КТМП..22
2.2. Характеристика используемых тактик хирургического лечения.37
2.3. Клиническая характеристика групп раненых с изолированными ожогами и минно-взрывными ранениями без ожогов...........................3 9
2.4. Характеристика методов исследования................41
ГЛАВА 3. ОРГАНИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ РАНЕНЫХ С КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ НА ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ...........................44
3.1. Диагностика комбинированных термомеханических повреждений и характеристика клинико-лабораторных показателей................44
3.2. Предоперационная подготовка и интенсивная терапия у раненых с КТМП58 ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ С КОМБИНИРОВАННЫМИ ТЕРМОМЕХАНИЧЕКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИИ НА ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ
КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ....................61
4.1 Хирургическое лечение раненых с КТМП головы.........68
4.2 Хирургическое лечение раненых с КТМП шеи............73
4.3 Хирургическое лечение раненых с КТМП груди..........77
4.4 Хирургическое лечение раненых с КТМП живота и таза.........82
4.5 Хирургическое лечение раненых с КТМП конечностей....88

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
РАНЕНЫХ С КОМБИНИРОВАННЫМИ ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ НА ЭТАПЕ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ................................96
5.1. Эффективность тактики DCS у раненых с КТМП в сравнении с традиционной тактикой.............................96
5.2. Результаты лечения раненых с КТМП...........100
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.......................................104
ВЫВОДЫ...........................................122
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ........................123
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ................................124
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................126

ВВЕДЕНИЕ

     Актуальность проблемы. В современных техногенных катастрофах, чрезвычайных ситуациях типичным является не только множественный, сочетанный и комбинированный характер поражений, но и высокая степень тяжести повреждений [59; 27; 19; 11; 203; 135; 186]. Преобладающим видом комбинированной травмы являются термомеханические повреждения, которые в общей структуре травматизма мирного времени составляют до 1% пострадавших, а в военное - до 5-10% раненых [24; 38; 153; 181]. Так, например, удельный вес комбинированных поражений после применения ядерного оружия в Хиросиме и Нагасаки составил 85%, из них 42,4% - термомеханические повреждения [198]. В локальных войнах в Корее и Вьетнаме ожоги напалмом в 20-27% случаев сочетались с огнестрельными ранениями [30; 90].
     Подобная категория пострадавших характеризуется особой тяжестью состояния и сложностью в диагностике и лечении. Тяжелые комбинированные поражения ведут к развитию декомпенсированных (критических) состояний в ранние сроки после ранения с высокой летальностью - 75-80% [187]. Опыт войны во Вьетнаме продемонстрировал, что наибольшее количество безвозвратных потерь было выявлено именно при сочетанных и комбинированных с ожогами огнестрельных ранениях [59].
     Благоприятному исходу лечения способствует правильный выбор объема оказываемого хирургического вмешательства. Во время войн в Корее (19501953 гг.), Вьетнаме (1955-1973 гг.), Афганистане (1979-1989 гг.) хирурги на этапе оказания КМП применяли тактику «Early total care» (ETC) - одномоментного оказания хирургической помощи в полном объёме в первые 24 часа после ранения всем раненым, независимо от тяжести повреждений [96; 110]. У раненых в состоянии травматического шока, а так же с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями эта тактика приводила к ухудшению состояния за счет высокой интраоперационной травмы - «second hit» (феномена повторного удара) [3; 33; 156].

Изучение механизмов патофизиологии шока и критических состояний способствовало развитию тактики этапного устранения повреждений - «Damage control surgery» (DCS) [175]. На современном этапе тактика DCS успешно применяется в хирургической практике при повреждении головы, груди, живота, таза, конечностей [175; 174; 172; 137; 126; 139].
     Несмотря на значительное число научных публикаций, стратегия и тактика хирургического лечения раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями (КТМП) представляет собой сложную и нерешенную проблему, требующую мультидисциплинарного подхода. Полностью не отработаны методики использования тактики этапного устранения повреждений (DCS), требуется уточнение критериев перехода от традиционной тактики к тактике этапного устранения повреждений. Большинство публикаций отражают данные, полученные в эксперименте и, лишь единичные статьи основаны на клиническом материале [28; 38].
     Высокая доля раневых осложнений [36], длительные сроки госпитализации [41], высокий уровень инвалидизации и утраты трудоспособности [57; 60] определяют необходимость оптимизации и совершенствования медицинской помощи данной категории пострадавших на всех этапах медицинской эвакуации. Все вышеперечисленные проблемы определили цель и задачи нашего исследования.
     Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями на этапе квалифицированной медицинской помощи в условиях ведения локальных боевых действий и ограниченности сил и средств медицинской службы.

        Задачи исследования:

     1.        Изучить структуру и характер комбинированных термомеханических повреждений у раненых в локальных вооруженных конфликтах и контртеррористических операциях на Северном Кавказе.
     2.   Сформулировать критерии, определяющие тактику хирургического
лечения раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями.

3.         Выявить особенности хирургического лечения раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями и определить показания для реализации тактики программируемого многоэтапного хирургического лечения.
     4.         Оценить результаты и эффективность применения тактики DCS при комбинированных термомеханических повреждениях.
     Научная новизна
     В результате проведенного исследования изучена частота и структура комбинированных термомеханических повреждений в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе в период 1994-1996 гг. и в 1999-2010 гг.
     Проведен анализ клинико-лабораторных изменений у раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями с учетом тяжести кровопотери, огнестрельных и ожоговых повреждений на этапе оказания КМП.
     Обоснованы показания к применению и определены особенности оказания тактики многоэтапного устранения повреждений (последовательность, объем хирургических операций на различных областях тела) при комбинированных минно-взрывных ранениях на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи в условиях ведения локальных боевых действий.
     Оценены результаты применения тактики DCS в зависимости от тяжести ведущего повреждения при сочетанных ранениях, обобщены результаты применения различных тактик оказания помощи и определены преимущества тактики этапного хирургического лечения у раненых с тяжелыми и крайнетяжелыми КТМП.
     Практическая значимость.
     Полученные данные и предложения позволяют эффективно дифференцировать хирургическую тактику у раненых с комбинированными повреждениями на этапе квалифицированной медицинской помощи в условиях ведения локальных боевых действий и ограниченности сил и средств медицинской службы. Разработанные показания к применению тактики DCS позволяют оказать наиболее рациональную и адекватную хирургическую помощь раненым в тя

желом, крайне тяжелом и критическом состоянии в первые сутки после ранения. Применение тактики DCS привело к сокращению летальности среди раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями по сравнению с тактикой одномоментного устранения повреждений с 13,8% до 7,8%. Установлено, что дифференцированный поход к оказанию хирургической помощи позволяет проводить этапное лечение этой категории пострадавших, соблюдая принципы преемственности и последовательности.

ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ С КОМБИНИРОВАННЫМИ ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ НА ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

     Роль и место КТМП в современной травме. Конец XX и начало XXI века характеризуются ростом частоты техногенных катастроф и чрезвычайных ситуаций, характеризующихся тяжелыми повреждениями и носящие, как правило, массовый характер. Медицинский опыт ликвидации последствий таких последствий свидетельствует о том, что в них в значительной мере страдает и мирное население. Для современной огнестрельной травмы характерны трудоспособный возраст пострадавших, высокая тяжесть повреждений, множественный, сочетанный и комбинированный характер поражений. Большинство ранений требуют длительного лечения и нередко оканчиваются тяжелой инвалидностью или смертью [59; 27; 19; 11; 203; 135; 186; 110].
     Причиной комбинированных повреждений чаще являются взрывы различных устройств [96]. Соответственно минно-взрывные ранения - результат воздействия на организм боеприпаса взрывного действия в зоне поражения ударной волной, сопровождающегося взрывным разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей [74].
     При анализе боевых потерь в локальных войнах последнего столетия отмечается значительное увеличение частоты минно-взрывных ранений, составивших 15% санитарных потерь американских войск во Вьетнаме (1965-1970), 30% раненых 40-й армии в Афганистане (1979-1989), 15% - на Северном Кавказе (1994-1997, 1999-2002), 31% - во время боевых действий Американской армии в Ираке в 2003 г. [59; 62; 149; 118; 181]. В отдельные периоды проведения контртеррористической операции на Северном Кавказе частота минновзрывной травмы достигала 76% [60].
     Отдельным видом минно-взрывной травмы являются комбинированные термомеханические повреждения (КТМП), представляющие собой сочетание

ожогов, полученных при воздействии на организм пламени зажигательных смесей, с механическими травмами, вызванными падениями, воздействием ударной волны или различными ранящими снарядами (пули, осколки, минновзрывные ранения) [7; 81; 96].
     По данным И.Д. Косачева [43], в структуре всех взрывных поражений комбинированные поражения составляют 69-75%. В публикациях, посвященных термомеханическим повреждениям, отечественные и зарубежные авторы констатируют увеличение количества пострадавших с данными повреждениями и рост их летальности [60; 125; 163; 165; 187].
     По данным североамериканского общества хирургов, в 5-7% наблюдений ожоги сочетаются с ушибами мягких тканей, переломами длинных костей и черепно-мозговой травмой [108]. Исследования, проведенные в Бразилии, показали, что пациенты, поступившие в медицинские центры с ожогами, составляли 1,5% от числа всех травмированных, из них 7% имели комбинированную травму [106].
     В локальных войнах в Корее (1950-1953) и Вьетнаме (1965-1970) ожоги напалмом в 20-27% наблюдений сочетались с огнестрельными ранениями [30; 90]. Значительное количество раненых с КТМП возникало среди личного состава в бронетанковой технике при детонации боекомплекта и воспламенении горючего при взрывах противотанковых мин [59; 83; 192].
     Классификация КТМП. Организация диагностики и лечения раненых с КТМП невозможна без классификации, учитывающей комбинированный характер повреждений. Одним из первых опубликовал её В.В. Власов [17], разделивший повреждения по механизму ранения с преобладанием механической травмы или ожога, без распределения по степени тяжести ранений.
     В классификации Н.П. Ивановой [37], наоборот, сделан акцент на распределение раненых по глубине и площади термического поражения и степени тяжести механических повреждений; эту классификацию использовали в своих работах многие исследователи [64; 52; 35].