Текстовые фрагменты публикации
Анастасия Старостина Владимир Белоконев Татьяна Федорина
Хирургическая тактика при лечении больных с токсическими формами зоба
Анастасия Старостина Владимир Белоконев Т атьяна Федорина
Хирургическая тактика при лечении больных с токсическими формами зоба
Клинико-морфологическое обоснование
LAP LAMBERT Academic Publishing
Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.
Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.
Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com
Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
OmniScriptum GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com
Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-63987-6
Zugl./Утверд.: Samara, Samara State Medical University, Diss., 2014
Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2014 OmniScriptum GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 2014
Старостина Анастасия Александровна, Белоконев Владимир Иванович, Федорина Татьяна Александровна
Клинико-морфологическое обоснование тактики лечения больных с токсическими формами зоба
Самара, 2014
ОГЛАВЛЕНИЕ
Стр.
Список сокращений 4
Введение 5
Глава 1. Современное состояние проблемы обследования и лечение больных с токсическими формами зоба (обзор литературы) 7
1.1. Причины, патогенез и клиническая картина заболевания у больных с токсическими формами зоба 8
1.2. Принципы консервативного и хирургического лечения больных с токсическими формами зоба 14
1.3. Осложнения при операциях на щитовидной железе, их причины способы профилактики и лечения 27
1.4. Характер морфофункциональных изменений в щитовидной железе при экспериментальном гипертиреозе и у больных с токсическими формами зоба 30
Глава 2. Методы диагностики и лечения больных
с токсическими формами зоба 35
2.1. Общая характеристика больных с токсическими формами зоба 35
2.2. Клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования больных с токсическими формами зоба 39
2.2.1. Опрос и физикальные методы обследования 39
2.2.2. Оценка гормональной функции щитовидной железы 41
2.2.3. Ультразвуковое обследование щитовидной железы с тонкоигольной аспирационной биопсией 43
2.2.4. Рентгенологические методы исследования 44
2.3. Предоперационная подготовка больных с токсическими формами зоба 46
2.4. Способы хирургического лечения больных с токсическими формами зоба
47
2.5. Медикаментозное лечение больных с токсическими формами зоба после оперативного вмешательства 66
2.6. Метод моделирования гипертиреоза у лабораторных животных 67
2.6.1. Методика достижения гипертиреоза у лабораторных животных 67
2.7. Морфологические методы исследования 69
Глава 3. Результаты обследования и лечения больных с токсическими формами зоба 72
3.1. Сравнительная оценка клинического течения заболевания у больных с токсическими формами зоба 72
3.2. Условия выполнения операций на щитовидной железе 78
3.2.1. Условия и техника выполнения операций на щитовидной
железе у пациентов с ДТЗ, СТЗ и РПТЗ 82
3.2.2. Анализ осложнений после операций у больных с токсическими формами зоба 89
3.3. Оценка отдаленных результатов после оперативного лечения больных с токсическими формами зоба 99
Глава 4. Морфологическое обоснование объемов хирургических вмешательств у больных при токсических формах зоба 107
4.1. Результаты морфологического исследования щитовидной железы пациентов с токсическими формами зоба 107
4.2. Результаты морфометрического исследования щитовидной железы пациентов с токсическими формами зоба 120
4.3. Результаты морфологического исследования щитовидной железы крыс при экспериментальном гипертиреозе 123
Заключение 131
Список литературы 133
Приложение 156
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВеГН - верхний гортанный нерв
ВоГН - возвратный гортанный нерв
ДТЗ - диффузный токсический зоб
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
НГН - нижний гортанный нерв
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОШ - отношение шансов
ОЩЖ - околощитовидная железа
ПОГПТ - послеоперационный гипопаратиреоз
СР - субтотальная резекция
РПТЗ - рецидивный послеоперационный токсический зоб
САР - снижение абсолютного риска
СОР - снижение относительного риска
СТЗ - смешанный токсический зоб
Т₃ - трийодтиронин
Т₄- тетрайодтиронин
ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия
ТТГ - тиреотропный гормон
ТФЗ - токсические формы зоба
ТЭ - тиреоидэктомия
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЧБНЛ - число больных, которых нужно лечить данным методом ЧИК - частота благоприятных исходов в контрольной группе ЧИЛ - частота благоприятных исходов в группе лечения ЧСС - частота сердечных сокращений
ЩЖ - щитовидная железа
ВВЕДЕНИЕ
Среди заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) пациенты с диффузным (ДТЗ) и смешанным (СТЗ) токсическим зобом занимают первое место (Дедов И.И. с соавт., 2008; 2009; Котляров П.М. с соавт., 2009; Кроненберг Г.М. с соавт., 2010; Пиксин И.Н. с соавт., 2008, 2009; Федаев А.А. с соавт., 2007). При оказании эффективной помощи больным с диффузным и смешанным токсическим зобом важное значение имеет отбор пациентов для оперативного лечения (Лещенко И.Г., Галкин Р.А., 2004; Мельниченко Г.А., 2012).
Сложность данной проблемы заставляет многие хирургические коллективы участвовать в ее разработке (Дедов И.И. с соавт., 2009; Калинин А.П. с соавт., 2004; Заривчацкий М.Ф, 2010; Пиксин И.Н. с соавт., 2009; Меньков А.В., 2011), в том числе, и ученых самарской хирургической школы (Аникандров Б.В., 1986; Р.А. Галкин с соавт., 2000; И.В. Макаров с соавт., 2013).
Показания к оперативному вмешательству у больных с токсическими формами зоба (ТФЗ) во многом зависят от принятых стандартов лечения, в которых должны быть установлены предельно допустимые сроки консервативной терапии (Al-Adhami A. et al., 2013), размеры узловых образований, требующих оперативного лечения (Калинин А.П., 2004; Шулутко А.М. с соавт., 2011). Сложным разделом является оперативное лечение рецидивного послеоперационного токсического зоба (РПТЗ) (Бондаренко В.О., с соавт., 2003; Накашидзе Э.Р., 2003).
Стандарты лечения больных с ТФЗ, разработанные в Европе и США, предусматривают выполнение тиреоидэктомии (ТЭ) - операции, позволяющей полностью исключить рецидив тиреотоксикоза (Mittendorf E.A. et al., 2001; Sosa J.A. et al., 2008). В России, в силу устоявшихся хирургических традиций и определенного настроя больных, принятие решения о способе операции остается сложной задачей. Поэтому выполнение субтотальной резекции (СР) ЩЖ с формированием культей разного объема у больных с ТФЗ является общепринятым вмешательством (Аникандров Б.В., Галкин Р.А., 1986; Дедов
И.И. с соавт., 2009; Трунин Е.М., 2006; Андреев М.М., 2012; Макаров И.В. с соавт., 2013; Корымасов Е.А. с соавт., 2013). Отказ от ТЭ многие авторы объясняют тем, что при таком объеме операции риск повреждения возвратных гортанных нервов (ВоГН) и удаления паращитовидных желез резко возрастает (Калинин А.П., 2004). В этой связи разработка тактики ведения пациентов с ТФЗ в зависимости от морфологических изменений в ЩЖ и совершенствование техники ТЭ имеют важное практическое значение (Ветшев П.С. с соавт., 2005; Романчишен А.Ф. с соавт., 2012; Duclos A. et al., 2012; PrombergerR. et al., 2012).
Глава 1. Современное состояние проблемы обследования и лечение больных с токсическими формами зоба (обзор литературы)
Среди эндокринных заболеваний болезни ЩЖ занимают второе место, уступая лишь сахарному диабету (Котляров П.М. с соавт., 2009; Романчишен А.Ф. с соавт., 2010). По данным П.М. Котлярова с соавт. (2009) патология ЩЖ встречается у 8-20% взрослого населения земного шара, а в эндемических очагах этот показатель превышает 50%.
Несмотря на значительный ее удельный вес (Калинин А.П., 2004), ведение статистического отчета о заболеваниях ЩЖ начато в России только в 2000 г. после вступления в силу постановления Правительства РФ № 1119 «О мерах профилактики заболеваний, связанных с дефицитом йода». В экономически развитых странах за последние 5 лет абсолютный прирост числа больных с вновь выявленными заболеваниями составил среди женщин 51,8%, среди мужчин - 16,7% (Федаев А.А., 2007). Многие исследования свидетельствуют об увеличении заболеваемости различными формами зоба, но в первую очередь отмечают рост пациентов с узловым зобом и раком ЩЖ (Александров Ю.К., 1997; Валдина Е.А., 2006). По данным С.С. Харнаса с соавт. (2010), в 2001 г. частота тиреотоксикоза в России составила 18,4 случаев на 100000 населения, что существенно увеличило число выполняемых оперативных вмешательств. Ежегодно в Российской Федерации по поводу данной патологии оперируется около 40000 больных.
Увеличение патологии ЩЖ связывают не только с дефицитом йода, но и с процессами загрязнения окружающей среды и некоторыми другими факторами (Knudsen N. et al., 1999; Brix Т.Н. et al., 2000).
Заболевания ЩЖ, сопровождающиеся тиреотоксикозом, встречаются во всех возрастных группах, начиная от 16 и до 50 лет. Заболеваемость населения ТФЗ одинакова среди представителей европейской и азиатской расы, но ниже среди негроидной расы (Дедов И.И. с соавт., 2009). Тиреотоксикоз у женщин, в среднем, встречается в 10-17 раз чаще, чем у мужчин. В регионах с
нормальным потреблением йода он достигает 2%. Частота впервые выявленного тиреотоксикоза среди женщин составляет 0,5%, распространенность - 0,08% в год (Харнас С.С. с соавт., 2010). По данным В.В. Старинского с соавт. (1995) риск малигнизации диффузного токсического зоба составляет 2,5-8,4%, узлового - 4,6-31,4%. Самарская область является одним из регионов нашей страны, эндемичной по заболеваниям ЩЖ, что требует повышенного внимания к данной проблеме (Бритвина Ю.Ю., 2001; Вербовая Н.И., 2003).
1.1. Причины, патогенез и клиническая картина заболевания у больных с токсическими формами зоба
В настоящее время ТФЗ рассматривают как мультифакторные заболевания, при которых генетические особенности иммунного реагирования реализуются на фоне действия факторов окружающей среды (Дедов И.И. с соавт., 2009). Причинами аутоагрессии к ткани ЩЖ могут быть бактериальные антигены энтеропатогенной Yersinia enterocolitica, вирусные инфекции, мутации генов В-лимфоцитов или рецепторных генов Т-клеток, уменьшение пула Т-супрессорных клеток, различные экзогенные факторы, сочетание ДТЗ с другими аутоиммунными заболеваниями (сахарный диабет I типа, эндокринная офтальмопатия, аддиссонова болезнь и др.) (Калинин А.П. с соавт., 2004).
Эта группа органоспецифических аутоиммунных генетически обусловленных заболеваний характеризуется появлением аутоантител к рецепторам плазматических мембран тиреоцитов, близких к рецепторам тиреотропина, получивших название тиреостимулирующих иммуноглобулинов (ТСИГ). Они были впервые обнаружены D. Adams и Н. Purves в 1956 году. Установлено, что ТСИГ оказывают на ЩЖ стимулирующее действие аналогичное тиреотропину (Браверман Л.И. с соавт., 2000; Кандрор В.И., 1999). Развивающаяся под влиянием ТСИГ гиперфункция ЩЖ сопровождается диффузной либо очаговой гипертрофией ее паренхимы и заметным повышением концентрации тиреоидных гормонов в крови больного.
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
