Х.К. Абралов

Анатомо-гемодинамические вмешательства при цианотических ВПС

Х.К. Абралов








Анатомо-гемодинамические вмешательства при цианотических ВПС

        Виды оперативных вмешательств и особенности хирургической техники


















Palmarium Academic Publishing

Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются                брендами                 соответствующих
правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com

Verlag / Издатель:
Palmarium Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
OmniScriptum GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия Email / электронная почта: info@palmarium-publishing.ru

Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-60364-8

Zugl. /Утверд.: Ташкент, РСЦХ им.акад.В.Вахидова, 2010

Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 201 5 OmniScriptum GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten./ Все права защищены. Saarbrucken 201 5

ОГЛАВЛЕНИЕ


Введение......................................................... 5

Глава I. Современные аспекты реконструктивно-восстановительных вмешательств при ВИС с обструкцией выходного тракта правого желудочка (Абралов Х..К., Назыров Ф.Г)........................... 7

Глава II. Материал и методы исследования. (Абралов Х.К. Муратов У.А)...................................... ²⁹
2.1. Клиническая характеристика больных......................... 29
2.2. Инструментальные методы обследования....................... ³²
2.3. Особенности обеспечения операций........................... 36
2.4. Методы статистической обработки материала.................. 39

Глава III. Транслюминальная баллонная вальвулопластика при
клапанных стенозах легочной артерии. (Абралов Х.К.,Зуфаров М.М.). ... ⁴⁰
3.1. Краткая клиническая характеристика оперированных больных....  ⁴⁰
3.2. Технические аспекты проведения ТЛБВП....................... 43
3.3. Непосредственные результаты ТЛБВП.......................... 46
3.4. Отдаленные результаты ТЛБВП................................ ⁵⁰

Глава IV. Открытая вальвулопластика и инфундибулоэктомия при нормальной анатомии корня легочной артерии.
(Абралов Х.К., Махмудов М.М.)................................... ⁵³
4.1. Краткая клиническая характеристика оперированных больных....  ⁵³
4.2. Технические аспекты вальвулопластики и нфундибулоэктомии....  ⁵⁶
4.3. Непосредственные результаты открытой вальвулопластики...... ⁵⁹
4.4. Отдаленные результаты открытой вальвулопластики............ 63

Глава V. Расширяющая вальвулопластика корня легочной артерии при умеренной гипоплазии кольца легочной артерии.
(Абралов Х.К.,Мирсаидов М.М., Назырова Л.А.).................... ⁶⁵
5.1 Краткая клиническая характеристика оперированных больных.....  ⁶⁵
5.2. Технические аспекты проведения расширяющей вальвулопластики.  ⁶⁷
5.3. Непосредственные результаты расширяющей вальвулопластики....  ⁷¹
5.4. Отдаленные результаты расширяющей вальвулопластики......... ⁷⁴

Глава VI. Традиционные способы трансаннулярной пластики выходного тракта правого желудочка. (Абралов Х.К.,Ибадов Р.А.).. ⁷⁷
6.1. Краткая клиническая характеристика оперированных больных....  ⁷⁷
6.2. Технические аспекты трансаннулярной пластики ВТПЖ.......... 80
6.3. Непосредственные результаты трансаннулярной пластики ВТПЖ...  86
6.4. Отдаленные результаты трансаннулярной пластики ВТПЖ........ ⁹²


1

Глава VII. Трансаннулярная пластика выходного тракта правого желудочка с моделированием моностворки в собственной модификации (Абралов Х.К.)..................................... ⁹⁵
7.1. Краткая клиническая характеристика оперированных больных..  95
7.2 Современные возможности диагностики обструкции ВТПЖ при      95
сложных ВПС....................................................
7.3. Технические аспекты трансаннулярной пластики ВТПЖ с         100
моделированием моностворки в собственной модификации...........
7.4. Непосредственные результаты трансаннулярной пластики ВТПЖ с 102 моделированием моностворки в собственной модификации...........
7.5. Отдаленные результаты трансаннулярной пластики ВТПЖ с       ¹⁰⁷
моделированием моностворки в собственной модификации...........

Глава VIII. Гемодинамические вмешательства при пороках
с физиологией единого желудочка. (Абралов Х.К., Алимов А.Б., Акбарханов Б.Ж.).............................................. ¹¹¹
8.1. Краткая клиническая характеристика оперированных больных.. ¹¹⁴
8.2 Современные возможности диагностики анатомических вариантов ¹¹⁶ сложных пороков сердца.........................................
8.3. Технические аспекты кавопульмональных анастомозов........ 117
8.4. Частные случаи анатомических вариантов кавопульмональных  118
анастомозов при короткой верхней полой вене....................
8.5. Непосредственные результаты кавопульмональных анастомозов. ¹²³

Заключение.................................................... 127

Список условных сокращений.................................... 138

Тактический алгоритм клинического ведения..................... 140


2

БЛАГОДАРНОСТЬ И ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ



                               "В IX-XV веках просвещенный мир ценил и уважал таких ученых и мыслителей, как ал-Бухари, ал-Фаргони, ал-Хорезми, ал-Беруний, Ибн-Сино, Улугбек, нам необходимо добиться, чтобы в ХХ1 веке мир вновь испытывал столь же высокое уважение к нашему народу, нации. Подобно тому, как это делали и прославились на весь мир новыми современными научными школами ".

И.А.Каримов


     Эти слова президента Республики Узбекистан И.А.Каримова приведенные выше как нельзя лучше вдохновляют нас в нашей профессии, где мы ежедневно сталкиваемся со сложными клиническими задачами, трудными ситуациями и их неординарными решениями во имя спасения жизни пациентов.







     Автор выражает личную признательность своему учителю и наставнику директору АО «РСЦХ имени академика В.Вахидова» - профессору Назырову Ферузу Гафуровичу - чей профессиональный опыт и дальновидность позволили автору пройти мировую школу кардиохирургии и расширить границы знаний и навыков позволивших проводить подобные операции в Узбекистане.
     Особая благодарность всему коллективу АО «РСЦХ имени академика В.Вахидова» за их весомый вклад и участие в этих сложнейших высокотехнологичных хирургических вмешательствах, а также сотрудникам отделение хирургии ВПС центра, которые принимали участие в работе над главами - это люди, чей огромный труд и опыт позволил улучшить качество жизни многих людей.



3

     Посвящаю данную книгу своим родителям, которые всячески поддерживали меня на моем жизненном и профессиональном пути от рождения до становления ученого мужа и зачастую личным примером призывали к стойкости и терпению на тернистом и извитом пути кардиохирурга. И пусть вас уже нет с нами, но вы навсегда останетесь в моем сердце и памяти!
     Отдельная благодарность моей супруге - моей верной спутнице по жизни и матери наших прекрасных детей.
     Без всех этих близких мне людей написание этой книги было бы невозможным, ибо они Моя Опора, Основа и Богатство!

4

        ВВЕДЕНИЕ


      Сегодня во многих кардиохирургических клиниках мира и стран СНГ основное число реконструктивных кардиохирургических вмешательств выполняются при ВПС, основным анатомическим компонентом которых является обструкция ВТПЖ и корня легочной артерии.
     Одним из главных проблем выполняемых сегодня реконструктивно-восстановительных операций при ВПС, сопровождающихся выраженной обструкцией выходного тракта правого желудочка, является эффективное устранение обструкции путей оттока крови из правого желудочка и восстановление адекватной запирательной функции легочного клапана. Однако, после этих вмешательств летальность остается довольно вариабельной и колеблется от 3,2% до 15,7 %, а в отдаленные сроки у 48-50% оперированных обнаруживаются признаки дисфункции правого желудочка из-за возникшей после операции недостаточности клапана легочной артерии.
      В способах обеспечении адекватной и эффективной реконструкции ВТПЖ в литературе существуют разноречивые, порой диаметрально противоположные, точки зрения. Так, при устранении обструкции ВТПЖ акцентируют внимание только на достижение минимального градиента систолического давления (ГСД) между правым желудочком и легочной артерией. В противоположность этому, некоторые авторы предпочитают вентрикулотомный доступ, дополненный трансаннулярной пластикой ВТПЖ, но при этом не считают обязательным тщательное восстановление запирательной функции клапана легочной артерии.
        Наконец, третья группа авторов реконструкцию ВТПЖ завершают трансаннулярной пластикой с помощью клапансодержащей заплаты (т.н. “моностворка”) или применяют гомо/ксенографты (т.н. “кондуиты”). Однако, в отдаленные сроки использованные в качестве створок биоматериалы подвергаются выраженным дегенеративным изменениям с вытекающими отсюда последствиями.
    Следовательно, несмотря на достигнутые успехи в хирургии реконструктивных клапаносохраняющих вмешательств, выполняемых при обструкциях ВТПЖ и корня легочной артерии, нерешенными остаются следующие вопросы:
   • Не изучены особенности вариантной анатомии корня легочной артерии и ее влияние на определение объема и характера предстоящей операции у больных с обедненным легочным кровотоком.
   • Не конкретизированы показания, противопоказания к методикам и вариантам выполнения клапаносберегающих вмешательств в зависимости от анатомии имеющейся обструкции.
   • Не разработаны принципы расширяющей вальвулопластики при наличии изолированной умеренной гипоплазии фиброзного кольца легочной артерии (ФКЛА).

5

   • Не разработан оптимальный вариант хирургической коррекции обеспечивающий надежную запирательную функцию клапана легочной артерии вместе с тем исключающим умеренный или выраженный остаточный стеноз.
   • Не до конца понятно что делать в тех случаях когда анатомический вариант порока не позволяет успешно осуществить анатомичекую коррекцию.
   • В случаях же гемодинамической коррекции не всегда очевиден регламент их применения а также пути их реализации при неблагоприятных анатомических вариантах с короткой верхней полой веной.
   Учитывая вышеизложенное, коллективом авторов была поставлена цель -улучшить результаты хирургического лечения врожденных пороков сердца с обструкцией выходного тракта правого желудочка путем применения реконструктивных и клапаносохраняющих вмешательств на корне легочной артерии при анатомических и гемодинамических хирургических вмешательствах.

6

ГЛАВА 1.

        Современные аспекты реконструктивно-восстановительных вмешательств при ВПС с обструкцией выходного тракта правого желудочка

       Врожденная патология сердечно-сосудистой системы обуславливает 50% раннюю и 20-25% - перинатальную смертность. Суммарная летальность новорожденных, имеющих ВПС чрезвычайно высока - к концу первой недели умирают 29% новорожденных, к 1-му месяцу - 42%, к годовалому возрасту 87% детей.
      Основным анатомическим компонентом большинства врожденных пороков сердца с обедненным легочным кровотоком является наличие изолированной или комбинированной обструкции выходного тракта правого желудочка (ВТПЖ) и корня легочной артерии [11,54,63,72,77,111, 114].
   Определение.
       Обструкция выходного тракта правого желудочка и корня легочной артерии - это все виды и уровни сужений на пути кровотока из правого желудочка в малый круг кровообращения, причинами которых могут быть все структуры участвующие в формировании выходного отдела правого желудочка или примыкающие к ним образования [7,12]
   Классификация.
       Классификаций обструкций ВТПЖ и корня легочной артерии предложено более чем достаточно. Классификацию порока большинство авторов разработали с учетом величины систолического давления в правом желудочке, которая не только отражает степень нарушения внутрисердечной гемодинамики, но и находит отражение в клинической картине заболевания.
       Так, по классификации В. И. Пипия (1964) различается:
Стадия I-умеренный стеноз. В этой стадии отмечается повышение систолического давления в правом желудочке до 60 мм рт. ст. У больных отсутствуют жалобы, а на ЭКГ имеются лишь начальные признаки перегрузки правого желудочка.
Стадия II-выраженный стеноз. Систолическое давление в ПЖ колеблется в пределах 61-100 мм рт. ст. Клинически определяется выраженная картина порока.
Стадия III-резкий стеноз с давлением в ПЖ более 100 мм рт. ст. Клиническое течение порока тяжелое, нередко имеются признаки нарушения кровообращения.
Стадия IV-стадия декомпенсации. В этой стадии доминирующей в течении заболевания становится дистрофия миокарда с тяжелой степенью нарушения кровообращения, а систолическое давление в правом желудочке может быть не очень высоким.
       Н. Bankl (1980) предлагает выделять следующие варианты.
1 . Стеноз клапанов легочной артерии (ЛА) с интактной межжелудочковой перегородкой. Сужение расположено в области клапанов легочной артерии и

7

чаше представлено диафрагмой с центральным или эксцентричным отверстием диаметром от 1 до 10 мм. Клапанное кольцо гипоплазировано. У 2 % больных имеется двустворчатый клапан ЛА. При тяжелых стенозах чаше у взрослых больных возможно отложение кальция в створках. В других случаях ИСЛА является результатом дисплазии створок легочной артерии, они ригидны, неподвижны, резко утолщены. Выше места стеноза отмечают постстенотическое расширение ствола легочной артерии, реже он гипоплазирован.
2. Инфундибулярный стеноз с интактной межжелудочковой перегородкой может образовываться за счет фиброзно-мышечной полосы у места соединения полости правого желудочка и инфундибулума либо за счет гипертрофированных мышц, формирующих суженный выход из правого желудочка и располагающихся непосредственно под клапанами ЛА или ниже, в выводном тракте. Инфундибулярный стеноз может сочетаться с клапанным.
3. Суправальвулярный (надклапанный) стеноз легочной артерии и ее ветвей (может сочетаться с клапанным).
4. Стеноз выходного отдела правого желудочка вследствие аномалии мышц. Синонимы: двухкамерный правый желудочек, двойной правый желудочек, трехжелудочковое сердце. В этом случае имеется субинфундибулярная мышечная преграда, разделяющая желудочек на проксимальную камеру с высоким давлением и дистальную — с низким. Этот вариант порока обычно сочетается с ДМЖП.
5. Атрезия ЛА с интактной межжелудочковой перегородкой.
       Кроме анатомического варианта стеноза, необходимо выделять случаи с наличием или отсутствием ДМПП или открытого овального окна (около 10 % всех больных с ИСЛА), через которые разгружается правое предсердие и чем объясняются особенности цианоза. В отечественной литературе такое сочетание раньше называлось «триадой Фалло».
       Составляющие тетрады Фалло складываются из топики стеноза ЛА, который может быть клапанным, подклапанным (инфундибулярным), надклапанным, смешанным [8,13]. При этом у взрослых превалирует инфундибулярный тип (86,6%), что определяет хирургическую тактику у этих больных [2,3,4,15,21]. Степень стеноза варьирует в разных пределах. Так, соотношение диаметров аорты и легочного ствола в норме составляет 0,98-1,00, а при ТФ оно колеблется от 0,16 до 0,70. В случае, когда диаметр легочного ствола составляет менее 60 % диаметра восходящей аорты, говорят о его гипоплазии [17].
       В зависимости от величины сброса через ДМЖП J. Kirklin делит больных ТФ на 3 группы [114]:
1-я группа (тяжелая форма порока) - больные, у которых объем праволевого шунта составляет 45 % и более минутного объема большого круга кровообращения;
2-я группа (умеренная форма порока) - больные с объемом с объемомо праволевого шунта от 25 до 45 %;

8