Патопсихология шизофрении

ПАТОПСИХОЛОГИЯ 
ШИЗОФРЕНИИ

Издательство
«Институт психологии РАН»
Москва – 2015

Российская академия наук
Институт психологии

В. П. Критская, Т. К. Мелешко

 УДК 159.9
 ББК 88
 
К 82

Критская В. П., Мелешко Т. К.

Патопсихология шизофрении. – М.: Изд-во «Институт психологии 
РАН», 2015. – 389 с.

ISBN 978-5-9270-0306-8

К 82

© ФГБУН Институт психологии РАН, 2015

ISBN 978-5-9270-0306-8

 УДК 159.9
 ББК 88

В монографии обобщен многолетний опыт изучения авторами патологии психики, характерной для широко распространенного психического заболевания – шизофрении. Проблема разрабатывалась в русле 
системной субъектно-деятельностной теории, с позиций преодоления 
фрагментарно-функционального подхода к ее анализу. В результате 
комплексного лонгитюдного исследования определен патопсихологический синдром шизофренического дефекта. Основное фундаментальное содержание этого понятия заключается в том, что психические 
нарушения при шизофрении не исчерпываются негативными изменениями, которые вносит болезненный процесс. Они выступают в тесном 
сплаве с предшествующими заболеванию аномалиями психики. Определены как относительно устойчивые, так и изменяющиеся под влиянием болезненного процесса характеристики психики, установлены 
их взаимосвязи. Выявлен ведущий компонент патопсихологического 
синдрома, типичный для шизофренической патологии, – дефицит социальной направленности, социальной регуляции деятельности и поведения, исследована потребностно-мотивационная природа этого 
дефицита. Базисные исследования, определившие как нарушенные, 
так и сохранные компоненты этого синдрома, создают дополнительные возможности решения практических задач диагностики, прогноза 
и реабилитации больных. На основе полученных данных рассматривается ряд общепсихологических проблем: взаимосвязи биологического 
и социального в психическом развитии человека, опосредствования 
внешних воздействий индивидуально-типологическими особенностями личности, патологии и творчества. Книга адресована специалистам 
в области психологии, психиатрии, социологии, биологии и генетики.

Все права защищены.
Любое использование материалов данной книги полностью
или частично без разрешения правообладателя запрещается 

Содержание

Предисловие  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Теоретико-методологические основы исследования:
Введение в проблему. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

Глава 1. Дефицит социальной направленности
и проблемы дизонтогенеза
1.1. Обоснование потребностной природы
социальной направленности  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1.2. Особенности психического развития детей
с аутизмом эндогенного генеза  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
1.3. Исследование познавательной деятельности детей,
больных шизофренией  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
1.4. О связи аномалии формирования познавательной
деятельности с другими характеристиками
психического развития  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Глава 2. Особенности когнитивного стиля
больных шизофренией
2.1. Когнитивный стиль: постановка проблемы  . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
2.2. Исследование восприятия речи у больных шизофренией  . . . . . . . 86
2.3. Исследование актуализации речевых связей. . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
2.4. Исследование зрительного восприятия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
2.5. Актуализация зрительных образов
в процессе произвольного запоминания  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
2.6. Исследование мышления  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
2.7. Решение проблемных задач . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
2.8. Патология и творчество  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
2.9. Исследование социальной перцепции. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
2.10. Исследование социальной перцепции
в ситуации совместной деятельности  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

Содержание 

2.11. Восприятие комического (чувство юмора)  . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
2.12. Исследование полезависимости/поленезависимости 
как характеристики когнитивного стиля. . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

Глава 3. Когнитивный стиль как индивидуальнотипологическая характеристика личности
3.1. О природной обусловленности когнитивного стиля. . . . . . . . . . 160
3.2. Исследование избирательности познавательной
деятельности у ближайших родственников
больных шизофренией  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
3.3. Анализ связи выраженности снижения избирательности 
познавательной деятельности с личностными
особенностями у больных шизофренией и их родственников  . . 168
3.4. Исследование роли генетического фактора
в детерминации выявленных особенностей
избирательности познавательной деятельности  . . . . . . . . . . . 173

Глава 4. Проблемы регуляции психической деятельности. 
Нарушение ее мотивационного компонента
4.1. Регуляция как системная характеристика
психической деятельности. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
4.2. Методические подходы к исследованию нарушений
саморегуляции у больных шизофренией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
4.3. Исследование когнитивного компонента регуляции
деятельности больных шизофренией. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
4.4. Особенности регуляции деятельности
больных шизофренией в ситуации общения  . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
4.5. Мотивационная природа снижения уровня
социальной регуляции и возможности ее компенсации  . . . . . . . 199
4.6. Связь особенностей саморегуляции деятельности
и поведения с индивидуально-личностными
характеристиками пациентов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
4.7. Исследование эмоционального компонента регуляции. 
Недостаточность использования эмоциональных ресурсов 
в деятельности и поведении больных шизофренией  . . . . . . . . . . 213

Глава 5. Соотношение компонентов патопсихологического 
синдрома (лонгитюдное исследование). . . . . . . . . . . . . . . . . .222

Глава 6. Патопсихологический синдром
шизофренического дефекта

Содержание 

6.1. Реализация системного подхода в исследовании психической 
патологии с позиций патопсихологического синдрома  . . . . . . . 242
6.2. Типология шизофренического дефекта  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
6.3. О соотношении клинических и психологических
характеристик патопсихологического синдрома  . . . . . . . . . . . . 270

Глава 7. Психологические особенности больных
с аффективными расстройствами
7.1. Подход к дифференциальной диагностике эндогенных
психозов с позиций патопсихологического синдрома. . . . . . . . . . 273
7.2. Экспериментально-психологическое исследование
юношеских депрессий  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
7.3. Роль типологических особенностей личности
в формообразовании аффективных расстройств  . . . . . . . . . . . . 300

Глава 8. Половые и гендерные различия
больных шизофренией
8.1. Теоретические обоснования проблемы половых
и гендерных различий. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
8.2. Половые и гендерные различия в рамках шизофренической 
патологии по данным зарубежных исследований  . . . . . . . . . . . . 313
8.3. Экспериментальное исследование половых различий
у больных шизофренией с позиций патопсихологического
синдрома. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

Глава 9. Проблемы психологической коррекции
и социальной адаптации больных
эндогенными психическими расстройствами
9.1. Проблемы психологической коррекции
в историческом аспекте  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
9.2. Реализация субъектно-деятельностного подхода 
в психологической коррекции и социальной адаптации
больных с эндогенными расстройствами  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337

Заключение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353

Литература  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361

В
 предлагаемой книге обобщен многолетний опыт экспериментального изучения авторами патологии психики, характерной 
для наиболее распространенного во всех странах мира психического 
заболевания – шизофрении.
Своеобразие психики больных шизофренией, отличающее их 
от больных других нозологических форм, парадоксальность и причудливость психических проявлений у этих пациентов издавна привлекали внимание исследователей – психиатров, психологов, физиологов, генетиков и др. На этом пути достигнуты определенные 
результаты, однако проблема природы, генезиса и структуры шизофренической патологии остается открытой.
Предложено множество частных теорий и концептуально-объяснительных схем, касающихся разных аспектов патопсихологии 
шизофрении. Преобладающим является фрагментарный, функциональный подход к ее анализу. Основная масса исследований на эту 
тему в последние годы посвящена изучению психических функций 
как элементов когнитивного дефицита. Следует отметить, что это 
понятие весьма универсально, оно отражает чрезвычайно широкий диапазон патологических явлений. Наряду с эндогенными расстройствами, когнитивный дефицит наблюдается при органической 
патологии, при соматических заболеваниях, и его признаки встречаются даже в норме (например, при невысоком IQ). В связи с этим 
при употреблении данного понятия необходима его конкретизация 
и спецификация применительно к разной патологии.
Функциональный подход к анализу шизофренической патологии не отражает ее специфики. Например, такое сложное психическое образование, как аутизм, присущее данной патологии, не может 
быть объяснено с этих позиций.

Предисловие

Предисловие

Отсутствие обобщающей целостной теории, а также доминирование формализованных подходов над содержательно-психологическим качественным анализом, отражающим специфику психической патологии шизофренического генеза, значительно затрудняют 
продвижение в исследуемой области знаний.
Современную патопсихологию характеризует недостаточная 
связь с основной фундаментальной психологической проблематикой, 
не используются в должной мере достижения в других направлениях: общей и социальной психологии, психологии развития и индивидуальных различий. Разработка патопсихологических проблем 
в масштабе общепсихологической науки наталкивается на целый 
ряд трудностей, связанных со сложностью построения системного 
многопланового исследования, экспериментального изучения, обобщения и обоснования полученных результатов.
Все сказанное определяет основную задачу предлагаемой монографии: попытаться наметить подходы и пути, способствующие 
разработке обобщающей психологической концепции, отражающей специфические закономерности шизофренической патологии, – то общее, что объединяет разные варианты ее проявлений, 
и то, чем они различаются.
Исходными методологическими ориентирами решения поставленной задачи являются следующие положения.

1. 
Исследование строится с опорой на отечественную психологическую традицию, реализуя системный подход при изучении человека как целостного активного субъекта, представленный в работах С. Л. Рубинштейна, К. А. Абульхановой-Славской, 
А. В. Брушлинского, Б. Н. Ломова, А. Л. Журавлева, В. В. Знакова, 
Е. А. Сергиенко, Н. Е. Харламенковой и др.
2. В исследовании реализуется принцип: «Внешние причины 
действуют через внутренние условия» (С. Л. Рубинштейн).
3. Важным принципом исследования является положение 
о единстве биологического и социального, где социальное рассматривается как наследственно закрепленное в антропогенезе 
родовое свойство, присущее всем людям и проявляющееся еще 
на ранних стадиях развития в потребности в общении. Однако 
эта потребность выражена не в одинаковой степени у разных 
людей.
4. Системный подход к проблеме психической патологии шизофренического генеза реализуется в понятии патопсихологи

Предисловие

ческого синдрома как структурированного образования, позволяющего вскрыть внутренние взаимосвязи между основными 
психическими характеристиками.
5. Парадигма, положенная в основу исследования, заключается 
в тезисе о существовании внутренней взаимосвязи причудливых и противоречивых свойств психического склада при этой 
патологии, не раскрываемых лишь через анализ клинических 
проявлений, а требующих специально организованного экспериментально-психологического исследования.

Результаты определенного этапа исследования были обобщены 
авторами в монографии «Патология психической деятельности 
при шизофрении: Мотивация, общение, познание» (Критская, Мелешко, Поляков, 1991). В структуре патопсихологического синдрома 
был выделен ведущий фактор, специфичный для шизофренической 
патологии, – снижение социальной направленности и социальной регуляции деятельности и поведения, обусловленное аутистическими 
установками пациентов.
Результаты предыдущих исследований послужили отправной 
точкой для новых циклов работ: были значительно расширены 
рамки предмета и объекта изучения, осуществлен выход за пределы шизофрении, рассмотрена вся группа эндогенных расстройств – 
аффективных и шизоаффективных.
В соответствии с современными тенденциями развития психологической науки произошли некоторые изменения в рассмотрении 
структурных компонентов патопсихологического синдрома, существенную роль в анализе которых приобрело понятие познавательного 
стиля как важной, одновременно когнитивной и личностной характеристики, существенно определяющей избирательность познавательной деятельности, особенности общения и стиля поведения.
Поскольку наряду с больными шизофренией в исследование 
были включены пациенты с аффективными расстройствами, которые характеризовались меньшей выраженностью психических 
расстройств и по своим психическим характеристикам стояли ближе к норме, чем больные шизофренией, был сделан особый акцент 
на изучение личностных, в первую очередь преморбидных, особенностей пациентов.
В целях выявления взаимосвязи компонентов в структуре патопсихологического синдрома проведено лонгитюдное исследование больных аффективного спектра расстройств и больных ши

Предисловие

зофренией. Эти исследования послужили критерием валидности 
использованных методов и проверкой адекватности гипотез и прогнозов.
Важной частью изучаемой проблемы является помощь пациентам в поиске путей преодоления и совладания, поиске новых 
жизненных ориентаций и способа жизни в условиях болезни. Реабилитационный процесс, основанный на использовании сохранных психологических ресурсов, необходимо предусматривает опору на собственную сознательную активность пациентов с учетом 
их индивидуальных особенностей, склонностей и интересов.
Изучение патопсихологических синдромов всего спектра эндогенных психических расстройств, выявление сохранных и нарушенных компонентов в их структуре закономерно предполагает 
использование полученных данных для создания программ коррекционной работы с больными в период ремиссии.
Отдавая себе отчет в сложности и многогранности изучаемой 
проблемы, мы далеки от мысли, что нам удалось решить все поставленные вопросы. Постоянно продолжается научный поиск. Ряд проблем нам удалось решить, удалось подтвердить ряд гипотез, однако 
часть важных вопросов остается нерешенными, но и сама их постановка очень важна, так как это способствует продвижению исследования к намеченной цели.
Учитывая опыт исследования проблемы патологии шизофренического спектра другими авторами, мы попытались усвоить и развить все, что способствует ее интегральному изучению.
На протяжении многих лет наша работа велась в тесном сотрудничестве с ведущими клиницистами Научного центра психического 
здоровья РАМН: М. Я. Цуцульковской, Г. П. Пантелеевой, В. Г. Каледой, 
Г. И. Копейко, И. В. Олейчиком, Л. И. Абрамовой, П. В. Бологовым и др., 
которым мы выражаем самую глубокую признательность и благодарность за столь длительный союз, поддержку, доверие и готовность 
поделиться своим большим клиническим опытом. Мы благодарны также директору Центра психического здоровья РАМН академику А. С. Тиганову и руководителю отдела медицинской психологии С. Н. Ениколопову за предоставленную возможность проводить 
исследования в указанном направлении. Выражаем благодарность 
Т. И. Медведевой и А. И. Хромову за помощь в математической обработке данных и О. Ю. Воронцовой за помощь в оформлении работы.
Наша огромная признательность сотрудникам Института психологии РАН А. Л. Журавлеву, В. В. Знакову, Е. А. Сергиенко, Т. Н. Уша

Предисловие

ковой, Н. Е. Харламенковой за сотрудничество, поддержку и те знания, которые мы почерпнули при знакомстве с их трудами.
Мы храним светлую память о Ю. Ф. Полякове, в сотрудничестве 
с которым эта работа начиналась и велась долгие годы.

П
атопсихология, являясь отраслью психологии, по определению Блюмы Вульфовны Зейгарник, опирается как на положения общей психологии, так и на данные психиатрии. При этом она 
не должна утрачивать свою специфику. Клинические феномены 
должны быть квалифицированы в понятиях современной психологии, включены в структуру психологического анализа. Только 
при этом условии патопсихологическое исследование может быть 
введено в контекст клинической проблематики (Зейгарник, 1986). 
Выступая против эмпиризма и редукционизма в науке, Блюма Вульфовна неустанно подчеркивала важность теоретического знания.
В стремлении наметить пути, способствующие разработке концепции, отражающей психологические закономерности шизофренической патологии, мы опираемся на отечественную психологическую традицию, реализуя системный подход в изучении человека 
как целостного активного субъекта. Мы придерживаемся легших 
в его основу принципов: действия внешних причин через внутренние условия (С. Л. Рубинштейн), единства биологического и социального.
Существенным в рассмотрении проблем психической патологии является также положение о единстве сознательного и бессознательного, о включении последнего в контекст изучения проблем 
регуляции психической деятельности и поведения.
В рассмотрении взаимоотношений психики и мозга мы исходим 
из положения, что мозг не является источником психического, он – 
орган, осуществляющий и интегрирующий связь человека с миром.
Снятию дихотомий перечисленных важных психологических категорий способствует разработанный А. В. Брушлинским континуально-генетический метод – подход к анализу психических процес
Теоретико-методологические
основы исследования:
Введение в проблему

Теоретико-методологические основы исследования

сов с учетом их непрерывности и принципа развития (Брушлинский, 
1973, 2003). Существенной чертой системного субъектно-деятельностного подхода является рассмотрение психики в единстве ее организации: субъект как носитель определенной системности раскрывается в его взаимосвязи с миром.
Постановка проблемы своеобразия психической патологии шизофренического генеза, необходимость нового подхода к ее изучению и формулировка конкретных гипотез, требующих экспериментального исследования, основывались на анализе и обобщении 
истории изучения данного вопроса. И в этом отношении трудно 
переоценить значение многолетних клинических исследований 
проблемы аутизма, поставленной Е. Блейлером в начале прошлого столетия. Обсуждение этих проблем продолжается до настоящего времени.
Понятие «аутизм» было предложено Е. Блейлером в его монографии «Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien» (Bleuler, 
1911) и определено как важнейший симптом шизофрении – отдаление от реальности с относительным или абсолютным преобладанием внутренней жизни. Е. Блейлер был первым, кто привлек внимание исследователей к психологии внутренней жизни пациента 
в области познания, аффективности, субъективного опыта. Он описал различные клинические проявления аутизма: снижение способности вступать в контакт с другими, уход или недоступность, ригидные установки и поведение, индифферентность, личная закрытая 
иерархия ценностей и целей, экспрессивность, идеосинкретические логика и мышление, склонность к образованию заблуждений.
Согласно представлениям Е. Блейлера, шизофренический процесс нарушает соотношение двух типов мышления – реалистического и аутистического. Его концепция аутистического мышления 
основывалась на психоаналитических теориях З. Фрейда и К. Юнга: аутистическому мышлению свойственны уход от действительности и тенденция к формированию субъективных представлений, 
вызывающих чувство удовлетворения, когда логические законы замещаются аффективными стремлениями. Формирование аутистического мышления Блейлер рассматривал в качестве защитного 
механизма, преимущественно подчеркивая его позитивную роль 
и преуменьшая негативный, дефицитарный характер аутистически направленной личности.
Эти две стороны аутизма получили свою трактовку в концепции 
«бедного» и «богатого» аутизма последователя Е. Блейлера Э. Минь