Текстовые фрагменты публикации
Иван Шевченко
Ведение пациентов с острым коронарным синдромом в неинвазивном центре
Иван Шевченко
Ведение пациентов с острым коронарным синдромом в неинвазивном центре
LAP LAMBERT Academic Publishing
Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.
Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих
правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.
Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com
Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
OmniScriptum GmbH & Co. KG
BahnhofstraBe 28, 661 11 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com
Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-83283-3
Zugl. / Утверд.: Moscow state medico-stomatological University named A.I. Evdokimova, Diss., 201 3
Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2016 OmniScriptum GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten./ Все права защищены. Saarbrucken 201 6
СОДЕРЖАНИЕ
Стр.
ВВЕДЕНИЕ 9
ГЛАВА 1. Анализ путей повышения эффективности
диагностики, лечения и прогнозирования
течения острого коронарного синдрома 17
1.1. Этиология и патогенез острого коронарного
синдрома 18
1.2. Лабораторные методы диагностики возможного
повреждения миокарда 22
1.3. Тромболитическая терапия пациентов с ОКСПБТ 28
1.4. Эхокардиографические параметры пациентов с
ОКС 37
1.5. Классические ЭКГ методы обследования
пациентов с ОКС 40
1.6. Автоматический анализ амплитудно-временных
параметров ЭКГ современными
кардиоанализаторами 42
1.7. Перспективы применения прогностических
моделей при ведении больных с ОКС 57
1.8. Регистры острого коронарного синдрома 60
ГЛАВА 2. Структура клинических исследований пациентов 65
2.1. Формирование групп пациентов 66
2.2. Классическое электрокардиографическое
исследование 67
2.3. Электрокардиоанализатор ЭК12К 70
2.4. Дополнительные амплитудно-временные
характеристики ЭКГ 75
2.5. Маркеры повреждения миокарда: TnI, МВ КФК 78
2.6. Патологоанатомическое исследование пациентов
с ОКС 83
2.7. Эхокардиографическое исследование пациентов
с ОКС 86
2.8. Коронароангиография 89
2.9. Участие в регистре ОКС РЕКОРД 90
2.10. Регистр РЕКОРД-2 93
2.11. Регистр ACS Snapshot survey 2009 95
2.12. Статистические методы обработки данных 97
ГЛАВА 3. Регистры острого коронарного синдрома 101
3.1. Регистр РЕКОРД 101
3.1.1. Постгоспитальные характеристики пациентов в 112
первые полгода
3.1.2. Данные пациентов через год после выписки 115
3.1.3. Наблюдение за пациентами в течение второго
года 118
3.1.4. Динамическое наблюдение в течение третьего
года 119
3.1.5. Динамика параметров пациентов за три года
наблюдения 119
3.1.6. Выводы по данным исследования РЕКОРД 122
3.2. Регистр ОКС РЕКОРД-2 123
3.3. Динамика данных, полученных в регистрах
РЕКОРД и РЕКОРД-2 131
3.4. Результаты регистра ACS Snapshot survey 2009 139
3.5. Госпитальные характеристики пациентов в 2011
году 143
ГЛАВА 4 Амплитудно-временные
электрокардиографические параметры пациентов
с острым коронарным синдромом 149
4.1. Длительность и динамика зубца Р 149
4.2. Временные характеристики интервала QR 153
4.3. Временные характеристики интервала RS 158
4.4. Временные характеристики комплекса QRS 161
4.5. Амплитудные изменения сегмента ST 165
4.5.1. Сумма элевации сегмента ST 169
4.5.2. Сумма депрессии сегмента ST 173
4.6. Длительность и динамика интервала QT 176
4.7. Отношение длительности интервала QT к QTc 180
4.8. Дисперсия интервала QT 182
4.9. Динамика частоты сердечных сокращений 189
ГЛАВА 5. Оценка эффективности тромболитической
терапии 197
5.1. Клинико-электрокардиографические критерии
проведения ТЛТ 198
5.2. Динамика суммы элевации сегмента ST 206
5.3. Динамика суммы отклонения EST у пациентов с
ТЛТ 210
5.4. Изменение процессов деполяризации при
проведении ТЛТ 211
5.5. Госпитальная динамика параметров ЭКГ у
пациентов с ТЛТ 214
5.6. Дискриминантная модель с последовательным 217
включением переменных
5.7. Клинические примеры 220
5.8. Взаимодействие ПСЦ и РСЦ 233
ГЛАВА 6. Анализ летальности, прогнозирование течения и
исхода ОКС 237
6.1. Динамика летальности пациентов с ОКС за
период 1993-2010 г. 237
6.2. Факторы госпитальной летальности 239
6.3. Анализ летальности пациентов в регистрах
РЕКОРД 248
6.4. Клинико-электрокардиографические критерии
прогнозирования течения ОКС 256
6.5. Дискриминантная модель прогнозирования
течения ОКС 258
6.6. Клинические примеры 263
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 273
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 281
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АКК - антагонисты кальциевых каналов АКШ - аортокоронарное шунтирование АЛАТ - аланинаминотрансфераза АРМ - автоматизированное рабочее место АС - аспирин
АСАТ - аспартатаминотрансфераза
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
ББ - бета-адреноблокаторы
БРА - блокаторы рецепторов к ангиотензину БСЖК - белок, связывающий жирные кислоты ДАД - диастолическое артериальное давление ЕОК - Европейское общество кардиологов ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца КАГ - коронароангиография
КДД - конечное диастолическое давление
КДО - конечный диастолический объем
КСО - конечный систолический объем
КФК - креатинфосфокиназа
КШ - кардиогенный шок
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛЖ - левый желудочек
МВ КФК - МВ фракция креатинфосфокиназы
МО - минутный объем сердца
НМГ - низкомолекулярный гепарин
НП - нитропрепараты
НФГ - нефракционированный гепарин
ОИМ - острый инфаркт миокарда
ОКС - острый коронарный синдром
ОКСБПБТ - острый коронарный синдром без подъема сегмента ST ОКСПБТ - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ПЖ - правый желудочек
ПИТ - палата интенсивной терапии
ПО - программное обеспечение
ПС - прогрессирующая стенокардия
РКНПК - Российский кардиологический научно-производственный комплекс
САД - систолическое артериальное давление
СД - сахарный диабет
СМП - скорая медицинская помощь
СТ - статины
ТАП - тканевой активатор плазминогена
ТЛТ - тромболитическая терапия
ТМПД - трансмембранный потенциал действия
ТМИН - трансмембранный потенциал покоя
УО - ударный объем
ФВ - фракция выброса
ФК - функциональный класс
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь сердца
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография, электрокардиограмма
ЭхоКГ - эхокардиография
AHA (American Heart Association) - Американская ассоциация сердца
ACC (American College of Cardiology) - Американский колледж кардиологов
ASSENT-2 (The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic-2) - исследование безопасности и эффективности нового тром-болитика
ASSENT-3 (The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen-3) - исследование безопасности и эффективности режимов введения нового тромболитика
GRACE (Global Registry Acute Coronary Events) - глобальный регистр острых коронарных событий
GISSI-1 (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi ne nell'Infarto miocardico) - первое итальянское исследование эффективности стрептокиназы у пациентов с острым инфарктом миокарда
GISSI-2 (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico) - второе итальянское исследование эффективности ТЛТ у пациентов с острым инфарктом миокарда
GUSTO-I (Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded coronary arteries-I) - глобальное использование стрептокиназы и ТАП у пациентов с окклюзией коронарных артерий
GUSTO-III (The Global Use of Strategies to Open Occluded coronary arteries III) - глобальное использование стратегии открытия окклюзированных коронарных артерий
ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) - второе международное исследование инфаркта миокарда
ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival) - третье международное исследование инфаркта миокарда
nQOHM - мелкоочаговый ОИМ
NYHA (New York Heart Association) - Нью-Йоркская ассоциация сердца
QOИM - крупноочаговый с зубцом Q ОИМ
TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) - исследование тромболизиса при остром инфаркте миокарда
TnI - тропонин I
Tn T- тропонин T
ВВЕДЕНИЕ
Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему занимают ведущие позиции в ряду основных причин смертности взрослого населения в РФ [57,71], при этом ситуация неуклонно ухудшалась в последние десятилетия. Среди сердечных заболеваний максимальный вклад вносит ишемическая болезнь сердца (ИБС) и, прежде всего, острый инфаркт миокарда (ОИМ) и прогрессирующая стенокардия (ПС). Острое начало, быстрая, зачастую отрицательная, динамика основных клинических симптомов и параметров центральной гемодинамики, определяют необходимость принятия адекватного решения уже на догоспитальном этапе с четкой преемственностью на госпитальном этапе [1,3]. Именно необходимостью дифференцированного подхода при ведении пациентов с острой кардиальной патологией обусловлено в 90 г. введение термина острый коронарный синдром (ОКС), куда были отнесены как острые формы ИБС (ОИМ, впервые возникшая стенокардия), так и обострение хронических (ПС).
Анализ данных последних 15-20 лет с одной стороны показывает рост числа госпитализаций пациентов с подозрением на ОКС в отделения неотложной кардиологии, с другой стороны, все эти годы росла госпитальная летальность пациентов с ОКС. В тоже время точная количественная оценка масштаба проблемы затруднялась отсутствием полных данных о больных с ОКС, при этом, если пациенты с ОИМ регистрировались и их данные имелись в МЗСР РФ (форма 14), то данных о количестве пациентов с ОКС министерство не имело. Из выступления академика Чазова Е.И. на конгрессе кардиологов в октябре 2007 года следовало, что летальность пациентов с острым инфарктом миокарда на тот период оставалась достаточно высокой. Это отчасти объяснялось слабой материально-технической базой сущест
вующих отделений неотложной кардиологии, уровнем кадрового потенциала не только отделений неотложной кардиологии, но и скорой медицинской помощи и поликлиник и амбулаторий, которые явно не соответствовали растущим задачам качественного оказания помощи больным с ОКС.
В конце 2007 года Правительством РФ принято постановление, касающееся улучшения ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В рамках дальнейшего развития национального проекта «Здоровье» была разработана программа, направленная на снижение смертности от сосудистых заболеваний, связанных с развитием инсультов и ОКС. Программа предполагала создание в каждом регионе современной системы лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения и совершенствования существующей системы лечения больных с ОКС. В Постановлении Правительства Российской Федерации №1012 от 29 декабря 2007 года определен перечень первых 12 субъектов Российской Федерации, где созданы структуры и проведены мероприятия, необходимые для начала реализации данной Программы уже в 2008 году. Программа предполагала включение регионов с различным уровнем развития современных организационных и лечебно-диагностических технологий, применяемых у больных ОКС. В числе первых 12 регионов в 2008 году оказалась и Воронежская область. Уже в начале 2008 года главным управлением здравоохранения Воронежской области были изданы приказы о реализации ведомственной целевой программы «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга и инфаркта миокарда на 2008-2010 г.». На основании этих приказов были созданы региональный сосудистый центр (РСЦ) на базе областной клинической больницы, два первичных
сосудистых центра (ПСЦ) на базе городских больниц и четыре сосудистых центра на базе ЦРБ в районах области.
Один из городских первичных сосудистых центров расположен на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 10. Статус как первичного, так и регионального сосудистых центров предполагал обязательное участие в ведении регистра острого коронарного синдрома, поэтому с момента создания первичный сосудистый центр участвует в Федеральном регистре ОКС, передавая данные посредством электронной почты в Российский кардиологический научнопроизводственный комплекс МЗСР РФ (Москва). Таким образом, было положено начало формированию Федерального регистра острого коронарного синдрома, призванного сыграть значительную роль в оценке реализации сосудистой программы.
Однако еще до создания ПСЦ отделение неотложной кардиологии МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №10 приняло активное участие в регистре ОКС РЕКОРД - проекте, организованном Лабораторией клинической кардиологии ФГУ «Научно-исследовательский институт» МЗСР РФ (руководитель - проф. Грацианский Н.А.) (Москва) [122,126]. В ноябре 2007 года в течение месяца регистрировались все пациенты, госпитализируемые в отделение неотложной кардиологии с подозрением на ОКС. Обработанные данные передавались в Лабораторию клинической кардиологии ФГУ «Научно-исследовательский институт» МЗ РФ. В последующем осуществлено динамическое наблюдение через 6, 12, 24 и 36 месяцев. Оценка факторов риска, клинических данных, догоспитальной и госпитальной терапии, исходов ОКС представляется, несомненно, актуальной. В ноябре 2009 года первичный сосудистый центр участвовал в регистре РЕКОРД-2, проекте также организованном Лабораторией клинической кардиологии ФГУ «Науч
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
