Олег Архипов Алексей Сумин

Что влияет на диастолическую функцию правого желудочка?

                            Олег Архипов Алексей Сумин







     Что влияет на диастолическую функцию правого желудочка?

Влияние возраста, патологии сердечнососудистой и бронхолегочной системы на диастолическую функцию правого желудочка


















LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Библиографическая       информация,       изданная Немецкой
Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются                брендами                 соответствующих
правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Coverbild / Изображение на обложке                 предоставлено:
www.ingimage.com

Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
OmniScriptum GmbH & Co. KG
BahnhofstraBe 28, 661 11 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com

Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-81717-5


Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2016 OmniScriptum GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten./ Все права защищены. Saarbrucken 201 6

        СОДЕРЖАНИЕ:


1. Проблема диастолической дисфункции правого желудочка 2 на современном этапе
2. Методы исследования диастолической функции правого 5 желудочка
3. Возрастные изменения показателей диастолическая 12 функции правого желудочка у здоровых лиц
4. Изменения диастолической функции правого желудочка 19 при патологии легких и при различной выраженности легочной гипертензии
5. Изменения диастолической функции правого желудочка 28 при гипертонической болезни и ишемической болезни сердца
6. Изменения диастолической функции правого желудочка 38 при различной выраженности сердечной недостаточности
7. Практические вопросы исследования диастолической 45
    функции правого желудочка
8. Заключение                                             51
9. Список литературы                                      52
9. Список сокращений                                      60

1

        Раздел I. Проблема диастолической дисфункции правого желудочка на современном этапе

Наблюдающееся в последнее десятилетие прогрессивное увеличение количества случаев сердечной недостаточности требует повышения уровня ее ранней диагностики. Немаловажную роль в этом отводят эхокардиографии, задачей которой является не только оценка структурных показателей сердца, но и его функции, как систолической, так и диастолической. Оценка последней важна и потому, что особая форма сердечной недостаточности- «диастолическая»- приобретает в последнее время все большее значение [1]. Появились работы, посвященные диастолической дисфункции левого желудочка при различных патологических состояниях, итоги которых обобщены в соответствующих Рекомендациях [56]. Однако, правый желудочек, вернее, его функциональное состояние, традиционно находится в тени. Возможной причиной пониженного интереса к изучению функции правого желудочка были его анатомические особенности, такие, как загрудинное расположение, сложная неправильная форма, разделение приносящего и выносящего тракта, хотя и не препятствующее изучению потоков его наполнения, но затрудняющее эхокардиографическую оценку параметров его общей производительности. Другой причиной этого являлось ограничение или даже отсутствие сведений о нормативных значениях функции наполнения правого желудочка и вытекающая из этого невостребованность их практического применения. Отсутствие сведений о клиническом и прогностическом значении диастолической функции правого желудочка создавало еще одно ограничение в ее изучении. Появление новых методов диагностики, таких, как цветное доплеровское картирование и тканевая допплерометрия открыло новые возможности в изучении

2

диастолической функции правого желудочка. Появились работы, в которых говорилось о том, что параметры диастолической функции ПЖ имели независимое клиническое и прогностическое значение не только при пороках сердца [41] и при идиопатической легочной гипертензии [64], но и при патологии легких, а также левожелудочковой сердечной недостаточности, как систолической [20] так и диастолической [24]. Эхокардиографическая оценка функции правого желудочка представлена в опубликованных недавно обзорах и клинических рекомендациях [36, 55]. В этих публикациях преимущественно рассматривается систолическая дисфункция правого желудочка, мало внимания уделяется нарушениям его наполнения. Однако известно, что диастолическая дисфункция развивается раньше систолических нарушений, в частности, при хронической перегрузке давлением правых отделов сердца. Выявлены высокие корреляционные связи данных диастолической функции правого желудочка с признаками легочной гипертензии [14, 22]. Это заставляет обратить более пристальное внимание на диастолическую функцию правого желудочка. Для ее оценки в настоящее время обычно используется отношение максимальных скоростей раннего и позднего транстрикуспидальных потоков. Однако, этот метод имеет свои ограничения из-за влияния на него условий нагрузки [44], подобно потокам наполнения левого желудочка. Другой показатель - время изоволюмической релаксации правого желудочка, как недавно показано, при легочной гипертензии отражает скорее дополнительный период постсистолического сокращения, чем наличие диастолической дисфункции [54]. Кроме того, разделение приносящего и выносящего тракта правого желудочка затрудняет определения этого показателя, также как и других интервальных показателей (времени изометрического наполнения, индекса Теи) без синхронизации с ЭКГ. Оправданным в этом случае

3

является оценка скорости движений кольца трикуспидального клапана в раннюю и позднюю диастолу в режиме тканевой допплерографии [31, 68]. Хотя этот метод имеет свои ограничения, связанные с его неспецифичностью и повышенной чувствительностью на влияние экстракардиальных факторов, но его использование позволяет проводить одновременное исследование как систолической, так и диастолической части спектра, а также проводить детальную оценку его временных фаз. Это обстоятельство создает возможность быстрого и качественного определения индекса Теи, отражающего общую производительность правого желудочка и имеющего прогностическое значение при сердечной недостаточности [45]. В настоящее время появились исследования, в которых освещены изменения диастолической функции ПЖ при использовании спектральной тканевой допплерометрии при различных патологических состояниях [3, 17, 24, 58].
   Гораздо реже используется скорость распространения раннего транстрикуспидального потока в полости правого желудочка (СРТП) в цветном допплеровском М-режиме [48]. Это выглядит не вполне логичным, поскольку признано, что имеется множество факторов, определяющих наполнение правого желудочка [66]. В связи с этим имеет смысл не ограничиваться только одним каким-либо параметром, а изучать несколько показателей, желательно отражающих различные компоненты диастолы [64]. В этом плане изучение СРТП вполне может дать дополнительную информацию, поскольку он зависит, прежде всего, от внутрижелудочкового градиента давления в раннюю диастолу [19].

4

        Раздел II. Методы исследования диастолической функции правого желудочка

   Все методы эхокардиографического исследования диастолической функции левого желудочка применимы и к правому желудочку.
   Прежде всего, это импульсно-волновое допплеровское исследование потоков наполнения правого желудочка, при котором исследуются скорости раннего (Ет) и позднего (Ат) трикуспидального потока, их отношение (Ет/Ат), время замедления раннедиастолического потока (ВЗЕт), а также время изоволюмического расслабления (ВИРПЖ). Следует отметить, что исследование последнего параметра требует синхронизации с ЭКГ, что не всегда возможно ввиду неукомплектованности многих сканеров этой опцией. Но даже и при наличии синхронизации с ЭКГ это требует дополнительных затрат времени, ввиду разделения приносящего и выносящего тракта правого желудочка. Ниже приведены нормативные значения этих показателей, согласно Рекомендаций 2010 года [36]

Таблица 1. Референтные значения показателей импульсно- волновой допплерометрии правого желудочка

Показател     Нижняя    Средние        Верхняя    Источни
    и        граница    значения       граница       к   
              (Mean     (Mean         (Mean (95%         
             (95% ДИ)   (95% ДИ)         ДИ)             
Ет(см/сек) 35(33-37)    54(52-56)    73(71-75)    Rudski 
Ат(см/сек  21(19-24)    40(39-41)    58(55-60)    L.G.,  
)                                                 2010   
Ет/Ат      0,8(0,7-0,9) 1,4(1,4-1,5) 2,1(2,0-2,2)        
ВИРпж      23 (16-30)   48 (43-53)   73 (66-80)          
   ВЗЕт    120 (105-    174 (163-    229 (214-           
  (мсек)   134)         186)         343)                

5

Другим, не менее важным методом является спектральная (импульсноволновая) тканевая допплерометрия фиброзного кольца трикуспидального клапана. Метод тканевой допплерометрии основан на измерении малых скоростей движения миокарда при игнорировании внутрисердечных потоков. При записи спектра тканевой допплерометрии в желаемом участке миокарда можно определить характер его движения. Более удобным и информативным является исследование движения фиброзного кольца трикуспидального клапана. Метод импульсно волновой тканевой допплерометрии позволяет одновременно исследовать как диастолическую, так и систолическую часть спектра, что позволяет оценивать общую производительность миокарда. При этом исследуются пиковые скорости ранней (Еат) и поздней (Аат) диастолической волны движения кольца трикуспидального клапана, их отношение, а также скорость его систолического движения (Бат). В следующей таблице приведены нормативные значения данных спектральной тканевой допплерометрии, согласно Рекомендаций 2010 года, где обобщены данные около 40 исследований.

Таблица 2. Референтные значения показателей спектральной тканевой допплерометрии правого желудочка

Показатели     Нижняя      Средние      Верхняя      Источник  
              граница      значения     граница                
             (Mean (95%   (Mean (95%   (Mean (95%              
                ДИ)          ДИ)          ДИ)                  
Еат(см/сек)    8(7-9)     14(13-14)    20(19-21)   Rudski L.G.,
Аат(см/сек)    7(6-7)     13(12-14)    20(19-21)   2010        
   Еа/Аа    0,5(0,4-0,6) 1,2(1,1-1,3) 1,9(1,7-2,0)             
  Еат/Ет      2 (1-2)      4 (4-4)      6 (5-7)                
Бат(см/сек)                 >10                                

В Рекомендациях отмечено, что увеличение отношения Ет/Еат >8 является предсказателем повышения давления в правом предсердии >10 мм рт ст.


6