Дмитрий Бендов Михаил Гордеев

10-летний опыт лечения ИБС с сочетанным поражением сонных артерий

                          Дмитрий Бендов Михаил Гордеев








10-летний опыт лечения ИБО с сочетанным поражением сонных артерий






















LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Библиографическая       информация,      изданная Немецкой
Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются                брендами                соответствующих
правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Coverbild / Изображение на обложке                предоставлено:
www.ingimage.com

Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
OmniScriptum GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия Email / электронная почта: info@lap-publishing.com

Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-80844-9

Zugl./Утверд.: Санкт-Петербург, СПБГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2015 г

Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 201 5 OmniScriptum GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten./ Все права защищены. Saarbrucken 201 5

ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ............................4
ВВЕДЕНИЕ..................................................6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.................................9
1.1. Причины повреждения центральной нервной системы......9
1.2. Эпидемиология поражения внутренних сонных артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца..............................14
1.3. Хирургическое лечение сочетанных поражений коронарных и сонных артерий..................................................18
1.4. Защита головного мозга при одномоментных операциях .27

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.............................37
2.1. Обследование пациентов..............................37
2.2. Анестезиологическое обеспечение ....................43
2.3. Первый этап: операция на брахиоцефальных артериях...44
2.4. Второй этап: коронарное шунтирование................51
2.5. Морфологическое исследование материала..............54
2.6. Характеристика базы данных и методы статистической обработки.55

ГЛАВА 3. БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ КАРОТИДНОЙ
ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ И АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (РЕТРОСПЕКТИВНОЕИССЛЕДОВАНИЕ) ...........................56

ГЛАВА 4. ОДНОМОМЕНТНЫЕ ОПЕРАЦИИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ И АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У
ПАЦИЕНТОВ С ДВУСТОРОННИМ ПОРАЖЕНИЕМ СОННЫХ АРТЕРИЙ..................................................65


ГЛАВА 5. ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА НА РЕЗУЛЬТАТЫ

СОЧЕТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ И АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ...........................70
5.1.3начение исходной неврологической симптоматики в оперируемом бассейне в развитии неврологических осложнений
при сочетанных операциях..................................72
5.2.Время экстракорпорального кровообращения и аноксии....72
5.3. Поражение контрлатеральной внутренней сонной артерии.73
5.4.Длительность пережатия сонной артерии при эндартерэктомии и неврологические осложнения................................75

ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ СОЧЕТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ И КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ С УЧЕТОМ ФАКТОРОВ РИСКА (ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)...............77

ГЛАВА 7. АНАТОМИЯ И МОРФОЛОГИЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО
ПОРАЖЕНИЯ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ.......................84
7.1. Морфология поражения внутренних сонных артерий.......86
7.2. Структура атеросклеротических бляшек внутренних сонных артерий у «симптомных» и «асимптомных» пациентов ...................90
7.3. Сопоставление структуры атеросклеротических бляшек внутренних сонных артерий с их эхохарактеристиками...................91

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ........................94

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК.................................102

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АГ ангиография
АД артериальное давление
АИК аппарат искусственного кровообращения
АКШ аортокоронарное шунтирование
АСВП аккустические стволовые вызванные потенциалы
БЦА брахиоцефальные артерии
ВПВ верхняя полая вена
ВСА внутренняя сонная артерия
ГМ головной мозг
ДС дуплексное сканирование
ЗМА задняя мозговая артерия
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИВЛ искусственная вентиляция легких
ИК искусственное кровообращение
ИМ инфаркт миокарда
КА коронарная артерия
КАГ коронароангиография
КТ компьютерная томография
КЭАЭ каротидная эндартерэктомия
ЛКА левая коронарная артерия
ЛСК линейная скорость кровотока
МОК минутный объем кровообращения
МРА магнитно-резонансная ангиография
ОКС острый коронарный синдром
ОНМК острая недостаточность мозгового кровообращения
ОСА общая сонная артерия
ОШ отношение шансов
ПА позвоночная артерия

ПМА передняя мозговая артерия
СА сонная артерия
САД систолическое артериальное давление СМА средняя мозговая артерия
ССН сердечнососудистая недостаточность ТИА транзиторная ишемическая атака ТКДГ транскраниальная допплерография УЗДГ ультразвуковая допплерография ФВЛЖ фракция выброса левого желудочка ФП фибриляция предсердий
ЦНС центральная нервная система
ЭКГ электрокардиография
ЭКК экстракорпоральное кровообращение ЭХОКГ эхокардиография
ЭЭГ электроэнцефалография

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

     В последние годы в связи с неуклонным ростом числа операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) одной из наиболее острых проблем кардиохирургии и неврологии стала профилактика неврологических осложнений таких вмешательств - серьезной причины инвалидизации пациентов в пери- и послеоперационном периоде. На лечение больных с инсультом, развившимся после АКШ, в мире ежегодно тратится от 2 до 4 млрд. долларов. В США прямые экономические потери, связанные с лечением и реабилитацией больных с нарушением мозгового кровообращения после АКШ, варьируют от 90000 до 228000 долларов на одного больного [129].
     Говоря о частоте неврологических осложнений операций АКШ, следует отметить, что частота фатального повреждения головного мозга составляет менее 0,1% (Sotaniemi К.А. 1995), инсульта - 4,8% (Shaw P.J.), нефатальной диффузной энцефалопатии - менее 12%, интеллектуальной дисфункции - от 12 до 79%.
     Существует множество потенциальных причин инсульта при АКШ: эмболия, источником которой может являться восходящий отдел и дуга аорты, нестабильная атеросклеротическая бляшка сонной артерии (СА), левые отделы сердца, оксигенатор и контур аппарата искусственного кровообращения (АИК); воздушная эмболия; гипоперфузия головного мозга, связанная со стенотическим поражением СА или гипотонией; внутримозговые кровоизлияния на фоне тотальной гепаринизации. Среди причин неврологических осложнений далеко не последнее место занимает патология брахиоцефальных артерий (БЦА).
     Частота поражения БЦА у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), в зависимости от метода диагностики, варьирует от 10 до 40%. При

проведении ангиографии поражение магистральных артерий головы выявляется у 18,2-36% больных ИБС, при этом у 6-12% степень стеноза достигает 80% и более [139].
      Атеросклеротическое поражение нескольких сосудистых бассейнов, как правило, характеризуется более неблагоприятным прогнозом, а хирургическое лечение сопряжено с повышенным риском осложнений и летальности. Так, выживаемость в течение 5 лет у больных с коронарным атеросклерозом составляет около 70%, при изолированном стенозирующем поражении сонных артерий - около 80%. В то же время, этот показатель 5-летней выживаемости при сочетанном поражении нескольких сосудистых регионов не превышает 50% [3;4].
      При стенозах сонных артерий вероятность развития периоперационного инсульта увеличивается с ростом степени стеноза: при стенозе 50% этот показатель не превышает 2%, при стенозе 50-80% вероятность инсульта составляет 10%, при стенозе 80% и более - 11-19%. Еще более высокая вероятность инсульта у больных с двусторонними стенозами или окклюзией внутренней сонной артерии [129].
       В связи с этим в течение последних лет в литературе широко дискутируется вопрос показаний к хирургическому лечению таких больных и его тактики.
      С момента первой сочетанной операции АКШ и каротидной эндартерэктомии, выполненной V Bernhard в 1972 г. прошло более 40 лет. Однако до настоящего времени не выработан единый подход к этим вмешательствам.
      Из большого количества статей на эту тему лишь немногие авторы [7; 9; 36; 78; 111; 122] располагают опытом лечения более 50 человек.
      На сегодняшний день существуют 3 тактических подхода к лечению сочетанного поражения коронарного русла и брахиоцефальных артерий:

• одновременное вмешательство на сонных и коронарных артериях;
• каротидная эндартерэктомия после АКШ;
• АКШ после каротидной эндартерэктомии.
     По данным некоторых исследований, частота периоперационного инсульта была сходной при одномоментном выполнении реконструктивной операции на сонной артерии и АКШ или в случаях, когда реконструктивная операция на сонной артерии предшествовала АКШ. Частота инсульта значительно возрастала, если АКШ выполнялось первым этапом. Однако, частота инфаркта миокарда и летальности была выше, когда восстановление кровотока по сонной артерии предшествовало АКШ.
     Таким образом, патогенетическая обоснованность и клиническая эффективность хирургического лечения гемодинамически значимых поражений брахиоцефальных и коронарных артерий доказаны в ряде исследований [76], однако, нерешенными и дискутабельными остаются вопросы хирургической тактики, прежде всего, последовательность этапов хирургического лечения и оптимальных сроков между ними. Актуальными являются вопросы о защите головного мозга во время операции и о роли путей коллатеральной компенсации мозгового кровотока в профилактике периоперационных неврологических осложнений.

        НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведён сравнительный анализ ближайших результатов одномоментных операций аортокоронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии у пациентов с моно- и билатеральным поражением сонных артерий. Доказано, что частота ранних послеоперационных неврологических осложнений увеличивается пропорционально степени стеноза контрлатеральной сонной артерии.
     Внесены изменения в хирургическую тактику одномоментных операций при двухсторонних поражениях сонных артерий. Подтверждено преимущество

системной гипотермии на этапе выполнения каротидной эндартерэктомии над другими способами защиты головного мозга.
     Доказана клиническая эффективность и безопасность одномоментных операций при дифференцированном подходе к отбору пациентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
     Полученные данные позволяют рекомендовать одномоментные операции АКШ и каротидной эндартерэктомии к использованию в клинической практике без повышения риска неврологических осложнений и летальности. Сочетанные операции приводят к уменьшению времени пребывания пациента в стационаре, и, как следствие, уменьшают затраты на лечение.
     Внедрение в клиническую практику единых стандартов обеспечения одномоментных операций, разработанных в ретроспективной части работы, у пациентов с ИБС и билатеральным поражением внутренней сонной артерии (ВСА) более или равным (>) 75% привело к снижению риска инсульта в 7 раз.