Анна Логинова

Особенности течения неонатальной желтухи в современном мире

Анна Логинова








        Особенности течения неонатальной желтухи в современном мире




















LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com

Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
AV Akademikerverlag GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com

Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-36356-6

Zugl./Утверд.: Самара.Самарский государственный медицинский университет,2013


Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2013 AV Akademikerverlag GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 201 3

Логинова Анна Андреевна




Особенности течения неонатальной желтухи в современном мире.

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..........................................4
ВВЕДЕНИЕ...................................................5
ГЛАВА I.СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ НЕОНАТАЛЬНОЙ ЖЕЛТУХИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Общая характеристика синдрома гипербилирубинемии у новорожденных детей............................................................7
1.2. Причины гипербилирубинемии новорожденных: история и современность............................................................12

1.3. Особенности течения гипербилирубинемии при разных вариантах поступления питательных веществ в организм ребенка....................18
1.4. Метаболизм билирубина в неонатальном периоде...............25
1.5. Изменение свойств альбумина как реакция на патологический процесс в организме........................................................31
1.6. Эффективность традиционных методов лечения затянувшейся неонатальной желтухи..................................................36
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1.Общая характеристика клинических групп и методов исследова-
ния..................................................................42
2.2.Определение связывающей способности альбумина методом флуоресцент-

ных зондов..........................................................45
2.3.Исследование состава грудного молока и рациона питания матери....50
2.4. Методы статистической обработки полученных результатов.........52
ГЛАВА III.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Сравнительная характеристика результатов лабораторных и инструментальных методов обследования детей..................................57
3.2. Клинико-анамнестическая характеристика детей...................73
3.3. Влияние характера питания ребенка и матери на течение неонатальной гипербилирубинемии ...................................................91

2

3.4. Факторы риска удлинения сроков транзиторной гипербилирубинемии у детей и возможности прогнозирования длительности неонатальной желтухи   100
3.5. Дифференцированный подход педиатра к тактике наблюдения за ребенком с затянувшейся неонатальной желтухой......................111
ГЛАВА 1У.ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ................124
ВЫВОДЫ....................................................143
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.................................144
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.........................................145
ПРИЛОЖЕНИЕ................................................181

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


АЛАТ - аланинаминотрансфераза
АСФП - альбуминсвязывающая функция плазмы
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ДУЩЖ - диффузное увеличение щитовидной железы
ИТ - индекс токсичности
КСГ - клинико-статистические группы
МКБ - международная классификация болезней
ОАА - отягощенный акушерский анамнез
ОБ - общий белок
ОКА - общая концентрация альбумина
УЗИ - ультразвуковое исследование
УПБ - угроза прерывания беременности
ХУГИ - хроническая урогенитальная инфекция
ХФПН - хроническая фетоплацентарная недостаточность
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭКА - эффективная концентрация альбумина
ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение
Be- абсолютная польза программы наблюдения
i- информативность клинического признака
М- среднее арифметическое
Ме- медиана
n- абсолютное количество
NNT -количество детей нуждающихся в лечении
р- статистическая значимость различий
Q -перцентиль
r-коэффициент корреляции
Se - чувствительность
Sp - специфичность
Х- прогностический коэффициент
£- сумма
щ - относительный показатель анализируемого признака среди детей с гипер-
билирубинемией или в группе сравнения (%)
ц-нормированный интенсивный показатель
м - относительный показатель анализируемого признака среди всех наблюдаемых детей (%).
S- стандартное отклонения

4

ВВЕДЕНИЕ

     Желтуха - визуальное проявление гипербилирубинемии. Гипербилирубинемия развивается у всех новорожденных детей в первые дни жизни, но появление желтушного окрашивания отмечается только у половины младенцев и определяется особенностями липидного обмена, строением подкожно- жировой клетчатки, индивидуальным оттенком кожи, состоянием кровотока [25,141].
     До настоящего времени нет единых критериев диагностики неонатальной желтухи, даже термины для ее обозначения различны. По мнению Таболина В.А. (1997) и Хазанова А.И. (2009) термин «физиологическая желтуха» не отражает сущности процесса, происходящего в организме, так как желтуха бывает не у всех детей [175,193].
     Чрезвычайно неблагоприятным является рост в России частоты неонатальной желтухи - с 47 % в 1999 году в 1,5 раза за первые три года нового тысячелетия. С 2002 года неонатальная желтуха по данным официальных отчетов стабильно регистрируется с частотой 70-80%,, то есть занимает третье место в структуре заболеваемости рожденных в физиологические сроки детей, уступая по частоте лишь перинатальному поражению нервной системы и внутриутробной гипотрофии. Как минимум одному из 10-12 детей необходимо обеспечение специального ухода в родильном доме в связи с гипербилирубинемией. Стремительный рост частоты неонатальной желтухи «неуточненного генеза» требует углубленного безотлагательного изучения данного феномена [171, 208].
     Продолжительность желтухи у каждого 3-4 новорожденного ребенка с транзиторной гипербилирубинемией переходит границы первого месяца жизни [7,157,302].
     В научной медицинской литературе продолжается обсуждение вопроса о возможности токсического влияния гипербилирубинемии на центральную нервную систему [56,224,236,268].
     Перенесенная в младенчестве гипербилирубинемия является фактором риска дискинезии желчевыводящих путей и камнеобразования [53,54].

5

     Важным аспектом является и то, что неонатальная желтуха вызывает беспокойство родителей. Стереотип о необходимости интенсивного лечения любого вида гипербилирубинемии, сформированный в предыдущие годы в медицинской среде, заставляет большинство родителей полагать, что желтуха у новорожденного ребенка- «опасная болезнь [257].
      Желтуха у любого ребенка старше трех недель должна вызывать подозрение на заболевание и побуждать к соответствующей оценке. Необходимо проведение дифференциальной диагностики с целью выявить гемолитический, паренхиматозный и механический вариант гипербилирубинемии. Умение распознать желтуху, отнести ее в ту или иную группу, выбрать тактику лечения -все это определяет не только ближайший, но и отдаленный прогноз развития ребенка [8,26,232].
     Последние 25-30 лет активно изучается состояние альбумина крови человека при различных заболеваниях, однако подобные исследования в неонатологической практике немногочисленные и фрагментарные [60,63,73,136].
      Альбумин принимает активное участие в метаболизме билирубина, но альбуминсвязывающая функция плазмы у доношенных детей при затянувшейся неонатальной желтухе ранее не изучалась. Перспективность клинического исследования свойств альбумина у детей с желтухой может с одной стороны объяснить причину персистирующей гипербилирубинемии, а с другой стороны помочь в организации лечебно - профилактических мероприятий у новорожденных детей. Нерешенные вопросы в данной области определили цели и задачи работы.

6

ГЛАВА I

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ НЕОНАТАЛЬНОЙ ЖЕЛТУХИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)


            1.1. Общая характеристика синдрома гипербилирубинемии у новорожденных детей


     При всех видах желтухи гипербилирубинемия является результатом нарушения динамического равновесия между скоростью образования и выделения билирубина [20].
     Как правило, желтушность кожных покровов появляется при уровне билирубина 85 мкмоль/л у доношенных новорожденных детей, более 120 мкмоль/лу недоношенных детей [110,130].
     Влияние избыточных концентраций билирубина на организм человека активно изучается. Установлено, что действие непрямого билирубина связано с проникновением через клеточные мембраны и блокированием дыхательных ферментов в митохондриальных структурах. Кроме того, билирубин сдерживает включение аминокислот в клеточные белки, воздействуя на дезоксирибонуклеиновые кислоты клетки, ингибирует комплиментзависимые реакции, устраняет проявление анафилаксии [215,234,274,293,297].
     In vitro в физиологических концентрациях билирубин проявляет ярко выраженную антиоксидантную активность. In vivo антиоксидантные свойства билирубина зависят от его концентрации в плазме. Билирубин, который является токсичным для клеток при высоких концентрациях, имеет цитопротекторное свойство при более низких концентрациях [223,239,303].
     Антиоксидантная активность билирубина может быть особенно важна в неонатальный период, когда других антиоксидантов не хватает в биологических жидкостях [242].
     До настоящего времени спорным является вопрос о возможности токсического влияния гипербилирубинемии на нервную систему ребенка [224,268].

7

     Вместе с тем были выявлены дополнительные факторы, повышающие риск развития билирубиновой энцефалопатии.
     Во-первых, это факторы, повышающие проницаемость гематоэнцефалического барьера для билирубина: гиперосмолярность крови, ацидоз, кровоизлияния в мозг, нейроинфекция, артериальная гипотензия.
     Во-вторых, имеют значение факторы, повышающие чувствительность нейронов головного мозга к токсическому действию неконъюгированного билирубина: недоношенность, тяжелая асфиксия, голодание, гипогликемия, анемия.
     В-третьих, важны факторы, снижающие способность альбумина крови прочно связывать неконъюгированный билирубин: недоношенность, гипоаль-буминемия, инфекция, ацидоз, гипоксия, повышение уровня неэстерифициро-ванных жирных кислот в крови, применение лекарственных препаратов [209,228,237, 239,249,266,288].
     Зедонг А.С.Б.(2004) выявил изменения на электроэнцефалограмме у детей не только с гемолитической болезнью новорожденных, но и с высокой гипербилирубинемией другого происхождения. Степень выраженности неврологических нарушений при одинаковом уровне билирубина может быть различной: от мышечной гипотонии, затрагивающей лишь отдельные группы мышц, до билирубиновой энцефалопатии [56].
     Newman T.B. et al. (2006) оценили психомоторное развитие детей, которые родились при сроке гестации более 34 недель, в возрасте 5 лет. В неонатальном периоде они перенесли желтуху с уровнем билирубина более 425 мкмоль/л. Авторы пришли к выводу, что при проведении адекватного лечения гипербилирубинемия не приводит к нарушению психомоторного развития ребенка в возрасте 5 лет [284] .
     Билирубин, являясь липотропным веществом, в больших концентрациях в крови обладает токсическим тканевым эффектом на почки, печень, поджелудочную железу и изменяет реологические свойства крови [131].

8