Нигина Мурадовна Ходжаева Анатолий Карпович Токмалаев Нусратулло Файзуллоевич Файзуллоев

Иммунопатогенетические закономерности течения малярии у детей

            Нигина Мурадовна Ходжаева Анатолий Карпович Токмалаев Нусратулло Файзуллоевич Файзуллоев






       Иммунопатогенетические закономерности течения малярии у детей

Монография



















LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com

Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
AV Akademikerverlag GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com

Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-33510-5

Zugl./Утверд.: Москва, Таджикский государственный медицинский университет, Российский университет дружбы народов, 2009


Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2013 AV Akademikerverlag GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 201 3

СОДЕРЖАНИЕ



Актуальность проблемы.............................. 3
Цель работы. Материал и методы исследования........ 5
ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАЛЯРИИ У ДЕТЕЙ.....................................7
Особенности клеточного и гуморального иммунитета у детей с ТРЕХДНЕВНОЙ МАЛЯРИЕЙ.............................. 12
Характеристика показателей неспецифической резистентности и микробицидной активности нейтрофилов............ 21
Характеристика цитокинового статуса. Система цитокинов и их биологические эффекты............................. 29
ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРОПИЧЕСКОЙ МАЛЯРИИ У ДЕТЕЙ. Особенности клеточного и гуморального иммунитета.........................................40
ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ и микробицидной активности НЕЙТРОФИЛОВ ПРИ ТРОПИЧЕСКОЙ МЛЯРИИ................ 56
Характеристика цитокинового статуса при тропической малярии........................................... 64
ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ ПРИ МАЛЯРИИ У ДЕТЕЙ. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной
ЗАЩИТЫ ПРИ ТРЕХДНЕВНОЙ МАЛЯРИИ.................... 75
Состояние перекисного окисления липидов
И АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ ПРИ ТРОПИЧЕСКОЙ МАЛЯРИИ.. 79
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕТОДАМ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ МАЛЯРИИ.....................85
ЛЕЧЕНИЕ МАЛЯРИИ У ДЕТЕЙ. Сравнительная эффективность различных этиотропных препаратов при тропической малярии............................... 95
Клинико-иммунологическая эффективность иммунотропной терапии при трехдневной малярии.................. 102

1

Клинико-иммунологическая эффективность иммунотропной терапии при тропической малярии..................... 118
Список принятых в тексте сокращений................. 132
ЛИТЕРАТУРА ..........................................133

2

            АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ



      Распространение малярии на территории 101 страны мира, высокая заболеваемость и смертность от тропической малярии обусловливают её место в ряду важнейших медико-социально значимых и опасных заболеваний [Кузнецов Р.Л., Кондрашин А.В., 1997; Лысенко А.Я. с соавт., 2003; Сергиев В.П., 2005]. Риску заражения малярией в эндемичных странах постоянно подвергаются 3,2 млрд. человек (ВОЗ,2011). В 2010 г., по данным ВОЗ, в мире зарегистрировано 216 млн. больных малярией, из них умерло около 900 тыс. человек, преимущественно от тропической малярии, а среди умерших 86% составляют дети до 5 лет.
      В конце прошлого столетия в Таджикистане произошёл стремительный рост заболеваемости малярией, достигший уровня эпидемии (30 тыс. больных и паразитоносителей). Эпидемическую ситуацию ухудшили устойчивость возбудителя к традиционным этиотропным препаратам и необходимость использования более дорогостоящих лекарственных средств, что причиняло стране значительный экономический ущерб. В этой связи малярия в Таджикистане стала государственной проблемой, о чем свидетельствует утверждённая Правительством страны вторая Национальная программа по борьбе с малярией на 2006-2010 гг. Серьёзную озабоченность эпидемиологов и клиницистов вызвало формирование местных очагов тропической малярии [Алиев С.П., 2000; Рафиев Х.К., 2002], потенциально опасной для детей первых 5 лет жизни из-за риска тяжелого течения болезни, летальных исходов вследствие быстрого поражения микроциркуляторного русла внутренних органов и головного мозга [Попов А.Ф. с соавт., 2004]. Трудности раннего распознавания болезни у детей, ввиду отсутствия характерных чётких чередований малярийных пароксизмов приводят к поздней диагностике и несвоевременному назначению этиотропного лечения, что создаёт угрозу развития злокачественных форм заболевания с риском летального исхода. В определенной степени это обусловлено недостаточной настороженностью

3

медицинских работников к болезни, отсутствием необходимого опыта лабораторной диагностики малярии, а также знаний об особенностях этиотропного и патогенетического лечения тропической малярии, вызванной лекарственно-устойчивыми штаммами Plasmodium falciparum.
     Развитие различных клинических вариантов инфекции (от бессимптомных до тяжёлых и злокачественных), сопряжено по современным представлениям иммунологии с дисбалансом иммунорегуляторных механизмов, в связи с чем выяснение роли возникающих иммунных нарушений, в частности, цитокинового статуса, микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов (НГ), механизмов фагоцитоза и окислительного стресса в патогенезе малярии представляет одну из актуальных проблем маляриологии. Действие иммунокомпетентных клеток, направленное на защиту организма от внешних и внутренних патогенных факторов, может стать также ключевым звеном развития патологических состояний [Абидов М.Т., 2000; Игнатов П.Е., 2002; Gerard C. et al., 1993; Lyke K.E. et al., 2004].
     В научной литературе нет сообщений о системном изучении иммунного статуса детей, больных трехдневной и тропической малярией в зависимости от её клинических форм, включая рецидивы и паразитоносительство. Нет информации о нарушениях иммуногенеза у больных в возрастном аспекте, что чрезвычайно важно в выборе тактических схем лечения и прогнозировании исходов болезни. Продукция сывороточных цитокинов клетками иммунной системы при малярии, в том числе на фоне этиотропного лечения, изучена недостаточно. Между тем, этот вопрос имеет большое теоретическое и практическое значение, так как цитокины являются ключевыми медиаторами воспалительного процесса и формирования специфического иммунитета. Кроме того, изучение цитокинового статуса во взаимосвязи с показателями клеточного повреждения у больных малярией (гемолиз эритроцитов, ПОЛ/АОЗ) и его изменений на фоне этиотропной терапии позволит глубже понять патогенез малярии и, несомненно, совершенствовать существующие схемы лечения.

4

     Отсутствие единого мнения о характере, направлениях, степени выраженности иммунопатологических реакций при малярийной инфекции диктуют необходимость дальнейших исследований в этом направлении.
     Цель работы: установление роли иммуно-патогенетических механизмов в течении малярии у детей.
     Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 126 больных трехдневной малярией детей в возрасте от 1 года до 14 лет без сопутствующей патологии и интеркуррентных заболеваний и 12 паразитоносителей P.vivax, а также 124 ребёнка с тропической малярией в возрасте от 6 месяцев до 14 лет, госпитализированных в детскую и городскую клинические инфекционные больницы г.Душанбе и инфекционные отделения центральных районных больниц Явана и А.Джами Хатлонской области Таджикистана. Верификация диагноза малярии была основана на клинических, эпидемиологических данных и результатах микроскопии препаратов крови. У всех пациентов наряду с общепринятыми клинико-лабораторными исследованиями проводили изучение ряда показателей иммунного статуса: Т-звена иммунитета, содержания сывороточных иммуноглобулинов трех основных классов, уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), С3-комплемента. Для количественного определения Т-хелперов (CD4+), Т-супрессоров (CD8+) и В-лимфоцитов (CD20+) использовали коммерческие наборы моноклональных антител фирмы «ORTON» (США), определение производили на цитометрическом счетчике (FACSVAN). Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G и третьего компонента комплемента определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле, концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови определялась в реакции с полиэтиленгликолем.
     Динамика фагоцитарной активности нейтрофилов у больных малярией изучалась в зависимости от тяжести и периода заболевания. Фагоцитарную активность нейтрофилов крови определяли с использованием убитой взвеси S.aureus. Определяли процент фагоцитирующих клеток и фагоцитарный

5

индекс. Спонтанный и индуцированный уровень продукции активных форм кислорода оценивали в НСТ-тесте методом спектрофотометрии.
     Определение катионного белка в лейкоцитах проводили по методике М.Г. Шубича в модификации Б.С. Нагоева, миелопероксидазы - по A.Sato, гликогена - по А.Л. Шабадашу, кислой фосфатазы - с помощью реакции азотосечения по A.Goldberg и T.Barca в модификации В.И. Дудецкого.
     Определение содержания TNF-ц, IL-10, IL-2, IL-4, IL-6 в сыворотке крови проводили методом конкурентного и сэндвич-ИФА (ELISA) с использованием коммерческих тест-систем фирмы «ProCon» Санкт-Петербург; IFN-y - также методом ИФА с использованием тест-системы «Biosourse» (США).
     Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у детей с малярией изучено у 102 детей, которое оценивали по содержанию в сыворотке крови вторичного продукта окисления липидов малонового диальдегида (МДА) и активности каталазы - фермента антиоксидантной защиты. Малоновый диальдегид в сыворотке крови определяли по методу И.Д.Стальной и Т.Г.Горишвили (1977), а активность каталазы - по методу М.И.Королюк, А.И.Ивановой, И.Г.Майоровой (1988).
     Постановка указанных методов исследования осуществлялась на базе иммунологической лаборатории НИИ гастроэнтерологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, биохимической лаборатории НИИ профилактической медицины Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, лаборатории токсико-септических состояний ММА им. Сеченова (в настоящее время - Первый МГМУ им. Сеченова).

6

            ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАЛЯРИИ У ДЕТЕЙ


     Малярия - кровяная инфекция, и все патологические реакции прямо или косвенно связаны с паразитированием бесполых стадий плазмодиев в эритроцитах и их разрушением. Однако в последнее время симптомы и патологические изменения при малярии многие авторы склонны связывать не столько с разрушением пораженных эритроцитов, сколько с белками (цитокинами), секретируемыми клетками хозяина в ответ на наличие паразитов [1-4].
     Патогенез малярии тесно связан с биологией возбудителя. Уточняются молекулярные механизмы адаптации плазмодия тропической малярии и роль так называемых протеинов теплового стресса в приспособлении к разнотемпературным средам обитания (к низкой температуре в организме комара и высокой - в организме человека) [5], механизмы использования плазмодием системы АДФ - АТФ хозяина [6].
     Отмечено большое антигенное разнообразие возбудителей тропической малярии, а также одновременное паразитирование различных субпопуляций плазмодиев у бессимптомных носителей в эндемичной зоне [7], свидетельствующее о многократном заражении. Изучение распределения аллелей гена, кодирующего поверхностный протеин мерозоитов P.falciparum, показало, что часто у одного и того же пациента обнаруживается 2-3 аллелотипа [8], которые типируются при помощи полимеразной цепной реакции [9]. Устойчивость паразитемии обусловлена также высокой лабильностью антигенных свойств плазмодиев [10]. Видоизменение поверхностных антигенов позволяет плазмодию избегать адекватного иммунного ответа организма хозяина, что приводит к продлению паразитемии на месяцы и годы; возникающие волны паразитемии вызваны включением в плазмодии новых поверхностных антигенов [11].

7

     Известно, что при укусе комара спорозоиты из общего кровотока попадают в кровоток печени и через несколько минут из печеночных синусоидальных пространств проникают в гепатоциты. По-видимому, быстрота и избирательность печеночной стадии инвазии объясняются наличием специфических рецепторов гепатоцитов, в роли которых выступают гепарансульфат-протеогликаны и тромбоспадин [12]. Первоначальное сродство паразита к гепатоцитам во многом зависит от поверхностного протеина спорозоита (так называемый район II), в то же время некоторые вещества (липопротеины, кишечные хиломикроны и др.), проникая в гепатоциты через рецепторы района II, способны в какой-то степени блокировать паразитарную инвазию гепатоцитов [13].
     Проникновение плазмодиев в эритроцит происходит через эритроцитарный рецептор гликофорин А при участии поверхностного лиганда плазмодия ЕВА-175 [14]. Антитела к лиганду плазмодиев способны предотвращать инфицирование эритроцитов [15], что открывает перспективу создания эффективной противомалярийной вакцины, действующей на ранней стадии инвазии [16]. В патогенезе внутриэритроцитарной фазы малярийной инфекции ведущая роль отводится цитоадгезии и секвестрации инфицированных эритроцитов в капиллярах и посткапиллярных венулах. Цитоадгезия осуществляется при помощи рецепторов эритроцитов (поверхностных лигандов, ответственных как за прилипание эритроцитов к эндотелиальным клеткам, так и за склеивание их друг с другом - образование розеток) [17]. В роли этих лигандов или «розетинов» выступают низкомолекулярные полипептиды, обнаруживающиеся на поверхности эритроцитов на стадии трофозоитов - шизонтов [18].
     Основным представителем розеткообразующих белков является P. F. EMP-1. Серологические исследования показали наличие к этому белку антирозеточных и антиагглютинирующих антител. Искусственное повышение титра этих антител способствует улучшению клинического состояния больных. Помимо этого, индуцирующие цитоадгезию белки способствуют изменению

8