Пётр Михайлович Лаврешин Владимир Кишвардиевич Гобеджишвили Оксана Владимировна Владимирова

Профилактика развития патологических посттравматических рубцов

Пётр Михайлович Лаврешин Владимир Кишвардиевич Гобеджишвили Оксана Владимировна Владимирова






     Профилактика развития патологических посттравматических рубцов





















LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com

Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
AV Akademikerverlag GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com

Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-33427-6


Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2013 AV Akademikerverlag GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 201 3

Оглавление                           с.
Введение.............................................................3
Глава I. Особенности процесса патологического рубцеобразования.......5
Глава II. Материалы и методы исследования...........................26
Глава III. Экспериментальное обоснование предрасположенности к патологическому рубцеобразовнию.....................................32
Глава IV. Прогнозирование патологического рубцеобразования......... 42
Глава V. Профилактика и восстановительное лечение избыточного рубцеобразовния.....................................................54
Заключение..........................................................72
Литература..........................................................74

1

ВВЕДЕНИЕ


       По данным ВОЗ ежегодно в мире получают травмы более 50 млн. человек, более 100 млн. - подвергаются оперативным вмешательствам. Келоидные и гипертрофические рубцы, по данным Alster T. (2003), наблюдаются у 1,54,5% общей популяции, данные А.А. Алексеева (2008) значительно выше -10%. 4 млн. человек страдают от рубцовых деформаций после глубоких и распространенных ожогов.
       Формирование рубцов - это нормальная функция поврежденных тканей, без которой не может существовать ни один живой организм. Рубцовая ткань не является идентичной той ткани, которую заменяет, и обладает более низкими функциональными свойствами [26].
     Несмотря на постоянное совершенствование методов лечения различных травм и послеоперационного ведения больных, по-прежнему остро стоит вопрос о необходимости предотвращения избыточного рубцеобразования, так как частое образование грубых деформирующих рубцов составляет одну из серьезных проблем современной медицины. Однажды появившись, рубцы остаются на всю жизнь, создавая заметные косметические и функциональные дефекты, ограничивают нормальную функцию тела и доставляют психологический дискомфорт пациенту, нарушая социальную адаптацию человека после травм и операций [13, 56, 126, 209, 192].
     Диагностика патологических рубцов не представляет больших трудностей и строится на анамнестических данных и клинических проявлениях [103, 114, 73].
     Подавляющее большинство описанных методов лечения и профилактики избыточного роста соединительной ткани имеет отношение к пациентам, у которых уже сформировались келоидные и гипертрофические рубцы. Основными положениями, которые принимают во внимание при этом, являются: закономерность процессов, происходящих в рубцах, необходимость активного влияния на них, зависимость характера лечения от зрелости рубцовой соединительной ткани. Между тем, до настоящего времени нет таких методов лечения, которые надежно

3

остановили бы прогрессирование патологического рубца и его рецидив после оперативного лечения [6, 26, 99, 236, 212 и др.]. Опыт показывает, что легче предотвратить образование патологических рубцов, чем лечить их [156]. Разработка новых способов предупреждения образования патологических рубцов у пациентов, ранее их не имевших, в доступной литературе встречается редко и направлены они, как правило, на устранение одного звена, приводящего к патологическому рубцеобразованию [11, 126, 238, 215].
      Несвоевременная диагностика развития патологического рубцевания, отсутствие эффективных мер, направленных на прогнозирование и профилактику этой патологии определяют актуальность темы исследования.

4

            ГЛАВА I. ОСОБЕННОСТИ ПРОЦЕССА ПАТОЛОГИЧЕСКОГО РУБ-ЦЕОБРАЗОВАНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)


     Проблемы профилактики и лечения рубцов в настоящее время занимает важное место в хирургии, так как Формирование рубцовой ткани является результатом заживления любого глубокого раневого дефекта.
     Единой классификации рубцов не существует. В 1996 году 27-28 ноября в Вене проходила первая международная конференция по выработке консенсуса по лечению рубцов, где были представлены различные методики лечения ведущих дерматологов и хирургов всего мира, но прийти к единому мнению по классификации и тактике лечения и профилактики ни на этой конференции, ни в последующем не смогли. Различают несколько их видов - нитивидные, хирургические, атрофические, гипертрофические, келоидные, рубцы с формированием контрактуры, постакне-рубцы и пр. При этом особенное внимание врачей привлекают гипертрофические и келоидные рубцы, так как именно эти виды рубцов могут сопровождаться развитием контрактур и ограничением движений, а также различными субъективными ощущениями и, соответственно эти виды рубцов в большей степени оказывают негативное влияние на качество жизни больных [146].
     Наличие рубцов, особенно на открытых участках тела часто становится для пациентов серьезной психо-эмоциональной проблемой. Но не только косметический дефект, связанный с возникновением рубца, оказывает негативное влияние на качество жизни пациентов. В ряде случаев наличие рубца может сопровождаться болезненностью, ограничением подвижности.
     Гипертрофические рубцы являются результатом пролиферации соединительной ткани в месте повреждения кожи. Гипертрофические рубцы по своим очертаниям соответствуют форме и размеру предшествующего дефекта кожи и не выходят за пределы травмированного участка. Келоидные рубцы являются разновидностью гипертрофических рубцов, но в отличие от последних, келоидные рубцы разрастаются за пределы травмированного участка кожи [183].

5

     После того, как был описан келоид (Alibert, 1810), избыточные рубцовые разрастания были подразделены на три группы: истинный, или самопроизвольный, келоид; рубцовый, или ложный, келоид и гипертрофический рубец.
     По мнению Peacock (1970), никакой принципиальной биологической разницы между тремя видами рубцов нет, но имеется один общий отличительный признак - процессы коллагеносинтеза преобладают в них над процессами кол-лагенолизиса.
     Келоид и гипертрофический рубец - нормальная реакция тканей у предрасположенных к гиперплазии индивидуумов (фиброзный рост соединительной ткани в ответ на травму, воспаление, ожог). Их развитие связано с чрезмерным депонированием коллагена, причина которого еще не известна. В отличие от гипертрофических рубцов, келоиды долго сохраняются на пораженном участке, часто рецидивируют после иссечения и всегда перерастают границы первоначальной раны [56, 212].
     Гипертрофические рубцы возникают в результате чрезмерного разрастания экстрацеллюлярного матрикса, приводящего к сдавлению тканей и увеличению натяжения кожи. Клинически гипертрофические рубцы представляют собой папулы, узлы, крупные бугристые образования, часто сопровождающиеся эритемой, зудом, болезненностью при надавливании [146].
     Морфологически гипертрофические рубцы представляют собой незрелую соединительную ткань, богатую скоплением коллагеновых волокон и фибробластов [230].
     Причины возникновения гипертрофических рубцов недостаточно изучены. Однако, по мнению ряда авторов, формирование патологических рубцов связано с нарушением образования соединительной ткани, нарушением синтеза и превращения коллагена, изменением местных иммунных реакций. Малое количество плазматических клеток и лимфоцитов в рубцовой ткани свидетельствует о нарушении местных иммунных реакций, что может усугубляться неразвитостью капиллярной и лимфоидной сосудистой сети [97]. Единого мнения по данному вопросу не сформировано, однако, выделен ряд предраспола

6

гающих факторов, способствующих образованию гипертрофических рубцов. Среди факторов риска развития патологических рубцов следует выделить общие и местные. К местным факторам риска относятся локальные изменения кровоснабжения тканей, приводящие к ишемии, присоединение вторичной инфекции, развитие гематомы, отека, попадание инородного тела в рану, длительная мацерация раневой поверхности, механическое повреждение рубцовой ткани, топическое применение некоторых лекарственных средств (анестетики, антибиотики, кортикостероиды), неадекватный выбор техники хирургического вмешательства (техники наложения шва, шовного материала и пр.) и тактики послеоперационного ведения раны. К общим предрасполагающим к развитию гипертрофических рубцов факторам относятся наследственная предрасположенность, детский возраст, женский пол, негроидная раса, ожирение, анемия, дефицит питания, наличие новообразований, гормональные нарушения, сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани, васкулиты, инфекционные заболевания, системное применение кортикостероидов, цитостатиков, противовоспалительных средств, антикоагулянтов. Также было отмечено, что гипертрофические рубцы наиболее часто образуются на участках наибольшего натяжения кожи - на спине, в области грудины, берцовых костей [147], [162].
     Пусковым моментом образования рубцовой ткани является травма или оперативное вмешательство.
     Изменения в результате травмы рН поврежденных тканей, уменьшение рО₂ и увеличение рСО₂ служат сигналом для хемотаксиса в зону поражения нейтрофильных сегментоядерных гранулоцитов (НСЯГ) и тканевых базофилов (ТБ). Массивный выброс физиологически активных веществ (ФАВ) из НСЯГ вследствие нарушения ионного обмена приводит к активизации систем калли-креин - кининовой, фибринолиза и комплемента. За счет выброса из НСЯГ катионных белков активизируется деятельность ТБ, в которых созревают лизосомальные ферменты, приводящие к дегрануляции ТБ. При дегрануляции ТБ выбрасывают гепарин и гистамин, оказывающие регулирующее влияние на системы фибринолиза и калликреин-кининовую и таким образом совместно с

7