Михаил Левин

Патологическая физиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Михаил Левин







     Патологическая физиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

   Скользящая эзофагеальная грыжа - это ампула пищевода, и ширина ее пропорциональна тяжести рефлюксной болезни















LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com

Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
AV Akademikerverlag GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com

Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-32007-1

Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2013 AV Akademikerverlag GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 201 3

            Содержание



Abstract................................................. 2
Аннотация.................................................4
Введение................................................. 7
Материал и методы........................................13
  Рентгенологическое исследование........................14
Результаты...............................................19
Обсуждение...............................................29
  Нормальная анатомия НПС................................38
  Нормальная физиология пищеводно-желудочного перехода....39
  Патологическая физиология ГЭРБ.........................44
     Раздражение - воспаление............................44
     Изменение тонуса НПС................................44
     Транзиторная релаксация НПС.........................44
     Нарушение очищения пищевода.........................44
     Эзофагеальная грыжа.................................45
     Укорочение пищевода.................................46
Заключение...............................................47
Литература...............................................49


            Аббревиатура


ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ВПС - верхний пищеводный сфинктер
НПС - нижний пищеводный сфинктер
РНЗ - рентгенонегативная зона
ПЖП - пищеводно-желудочный переход
ПС - проксимальный сфинктер

~1~

            Abstract



Pathological physiology of gastroesophageal reflux disease (hypothesis). MD Levine, Z. Korshun, G. Mendelson.
Currently Gold standard for diagnosis of gastroesophageal reflux disease (GERD) is considered prolonged pH-monitoring. Developed with its use criteria norms were the basic concepts of pathophysiology of GERD. For example, it is considered that esophageal hernia (EG) can be without GERD, as well as GERD without EG. X-ray diagnosis compared to the pH-monitoring has a low sensitivity (70%) and specificity (74%). Meanwhile, in recent decades, it has been found that the pH-metry is not effective in a non-erosive reflux disease. We presume from the obvious fact that the criteria norms pH- monitoring are not accurate.
The purpose of this study to determine the radiologic norms of the gastroesopgeal junction (EGJ) and based on the new criteria and analysis of the literature, to clarify the pathological physiology of GERD.


            Material and method


The analysis of the survey 452 patients was done. Among them were 263 children aged from 1 day to 15 years who have applied to the Belarusian Center of Pediatric Surgery (BCPS) in 1983-1987 and 189 patients aged 1592 years surveyed in the BCPC, as well as in the State Geriatric Center (Israel) in 1994-2004. The standard radiography of the upper digestive tract was supplemented by provocative tests. In 21 children and 36 adults survey was carried out to locate space-occupying lesions of the chest or abdomen. In other cases had symptoms of GERD.


            Results


The 21 children and 17 of 34 adult patients without of GERD symptoms had the same radiographic picture, indicating of the normal LES function: the width of the esophagus was the same all over and no more than 1.5 cm; in a horizontal position a peristaltic wave discloses the LES and pushes its ~2~

contents into the stomach without the delay, despite the provocative tests. In 15 out of 34 adults with no symptoms of GERD was radiographic findings, indicating the weakness of the LES. In these patients, in fact with a minimal form of GERD, abdominal compression caused contraction of the GEJ by length in adults (3.60 + / -0.8 cm) corresponds to the length of the LES, according to the manometric studies. Above the contracted LES a rounded cavity (phrenic ampulla) is formed, which by functional "proximal sphincter" (PS) is closed cranially. When, during the ampulla contraction the pressure in it reaches a threshold level, LES is disclosed, and the ampoule injects its contents into the stomach. Inflammation of the wall of the esophagus has gradually leads to the ampulla expansion. With a width of the ampulla 2 cm and more we found no evidence of the displacement of the stomach into the chest cavity. The radiological symptoms of GERD are described, the identification of which at rest and during provocation, can be used for grading the degree of damage antireflux function of LES.


            Conclusion


1) In GERD the last peristaltic wave expands, forming a phrenic ampulla, which is closed cranially by the PS. 2) The width of the ampulla, including more than 2 cm, is proportional to the stages of GERD. This means that ampulla as well as the so-called esophageal hernia are symptoms of GERD. 3) During the ampulla formation the inner surface of it increases by at least 11 cm². The deficit of the mucosa is compensated by the motion of the mucosa from GEJ. The shortening of the longitudinal muscle during the ampulla contraction does not significantly affect the length of the esophagus. 4) transient LES relaxation is caused by a deficiency of the LES working capacity.
Keywords: gastroesophageal reflux disease, lower esophageal sphincter, physiology, pathogenesis, hypothesis, esophageal hernia, radiography.

~3~

            Аннотация



Патологическая физиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (гипотеза). М.Д. Левин, 3. Коршун, Г. Мендельсон.
В настоящее время Gold standard для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) считается продленная рН-метрия. Разработанные при ее использовании критерии нормы легли в основу представлений о патологической физиологии ГЭРБ. Так, например, считается, что эзофагеальная грыжа (ЭГ) может быть без ГЭРБ, также как ГЭРБ без ЭГ. Рентгенологическая диагностика по сравнению с рН-метрией отличается низкой чувствительностью (70%) и специфичностью (74%). Между тем в последние десятилетия было обнаружено, что рН-метрия не эффективна в диагностике не эрозивных форм ГЭРБ. Мы исходим из очевидного сегодня факта, что критерии нормы рН-метрии не точны.
Цель настоящего исследования определить границы нормы при рентгенологическом исследовании пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) и, исходя из новых критериев и анализа литературы, изучить патологическую физиологию ГЭРБ.
Материал и метод
Произведен анализ результатов обследования 452 больных. Среди них было 263 детей в возрасте от 1 суток до 15 лет, обратившихся в Белорусский Центр Детской Хирургии (ЦДХ) в 1983-1987 гг. и 189 больных в возрасте 15-92 лет, обследованных в ЦДХ, а также и в Государственном Гериатрическом Центре (Израиль) в 1994-2004 гг. Стандартное рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта дополнялось провокационными тестами. У 21 ребенка и 36 взрослых обследование проводилось для локализации объемных образований грудной клетки или брюшной полости. В остальных случаях имелась клиника ГЭРБ.

~4~

            Результаты


У 21 ребенка и у 17 из 34 взрослых пациентов без клиники ГЭР была однотипная картина, свидетельствующая о нормальной функции НПС: ширина пищевода была одинаковой на всем протяжении и не превышала 1.5 см; в горизонтальном положении перистальтическая волна в виде цистоида раскрывала НПС и выдавливала свое содержимое без задержки, несмотря на провокационные пробы. У 15 из 34 взрослых без симптомов ГЭРБ была рентгенологическая картина, свидетельствующая о слабости НПС. У этих больных, фактически с минимальной формой ГЭРБ, компрессия живота вызывала сокращение ПЖП , длина которого у взрослых (3.60+/-0.8 см) соответствует длине НПС, по данным манометрических исследований. Над сокращенным НПС образовывалась округлая полость (ампула), которая замыкалась краниально функциональным "проксимальным сфинктером" (ПС). Когда во время сокращения ампулы давление в ней достигает порогового уровня, НПС раскрывается, и ампула впрыскивает свое содержимое в желудок. Воспаление стенки пищевода постепенно приводит к расширению ампулы. При ширине ее 2 см и более никаких признаком смещения желудка в грудную полость не выявлено. Приводятся рентгенологические симптомы ГЭРБ, выявление которых при разных условиях можно использовать для градации степени повреждения антирефлюксной функции НПС.


            Заключение


1) При ГЭРБ последний цистоид перистальтической волны расширяется, образуя ампулу, которая замыкается краниально ПС. 2) Ширина ампулы пищевода, в том числе более 2 см, пропорциональна стадиям ГЭРБ. Это значит, что как ампула, так и так называемая эзофагеальная грыжа являются симптомами ГЭРБ.      3) Во время образования ампулы
внутренняя поверхность ее увеличивается как минимум на 11 см². Дефицит слизистой восполняется перемещением слизистой из ПЖП.
~5~

Укорочение продольных мышц сокращающейся ампулы существенно не влияет на длину пищевода. 4) Транзиторная релаксация НПС отражает дефицит работоспособности НПС.
Ключевые слова: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, нижний пищеводный сфинктер, физиология, патогенез, гипотеза, эзофагеальная грыжа, рентгенологическое исследование.

~6~

            Введение



  Пищевод представляет собой часть пищеварительной трубки, которая обеспечивает проведение пищи из глотки в желудок и предотвращает заброс болюса в ретроградном направлении. В функциональном отношении он состоит из трех частей: верхнего пищеводного сфинктера (ВПС), тела пищевода и нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Существуют значительные противоречия в описании нормальной рентгенологической картины пищеводно-желудочного перехода (ПЖП). Так, например, в качестве нормы описываются кольца "А" и "B", которые ограничивают ампулу (vestibula) пищевода, якобы функционирующую, как сфинктер [1]. Занимаясь многие годы рентгенологическими исследованиями пищеварительного тракта, мы наблюдали такую картину у считанных больных и только с типичной картиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Более того, мы никогда не встречали в литературе ссылки на использование этих критериев нормы.
  НПС - это функциональная структура в дистальной части пищевода, граничащая с кардиальным отделом желудка. Она определяется при манометрическом исследовании как зона более высокого давления по сравнению с давлением в желудке и в теле пищевода. Длина его колеблется от 0.5-1 см у новорожденных [2] до 3-4 см у взрослых [3,4,5]. Дистальная часть НПС длиной 2,1 - 2.3 см у взрослых располагается внутри брюшной полости [4, 6]. Во время растяжения пищевода краниальнее НПС, тонус сфинктера снижается. При повышении давления в желудке тонус НПС повышается. Первый из этих рефлексов способствует беспрепятственному прохождению болюса через обычно зону высокого давления. А второй рефлекс поддерживает постоянный градиент давления для предотвращения заброса желудочного содержимого в пищевод [7,8]. В зоне расположения НПС ~7~