Роман Татарский Дмитрий Лебедев

Инцизионные тахикардии

Роман Татарский Дмитрий Лебедев






Инцизионные тахикардии

        Особенности катетерной аблации




















LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com

Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
AV Akademikerverlag GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com

Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-28382-6

Zugl. /Утверд.: Томск, Томский научно-исследовательский институт кардиологии, 2007


Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2012 AV Akademikerverlag GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 201 2

            СОДЕРЖАНИЕ



ВВЕДЕНИЕ........................................3
ГЛАВА I ПРЕДСЕРДНЫЕ ИНЦИЗИОННЫЕ ТАХИКАРДИИ......7
ГЛАВА II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ....................19
ГЛАВА III РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛАЦИЯ ТИПИЧНОГО ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФЛЮОРОСКОПИЧЕСКОЙ
МЕТОДИКИ.......................................28
ГЛАВА IV ИЗУЧЕНИЕ МЕХАНИЗМОВ РАЗВИТИЯ ТИПИЧНОГО ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
НЕФЛЮОРОСКОПИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ЭЛЕКТРОАНАТОМИЧЕСКОГО
КАРТИРОВАНИЯ «CARTO»...........................41
ГЛАВА V РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛАЦИЯ ПРАВОПРЕДСЕРДНОГО АТИПИЧНОГО ТРЕПЕТАНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
НАВИГАЦИОННОГО КАРТИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ «CARTO»....62
ОБСУЖДЕНИЕ ....................................87
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..............................95

1

            СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


АВ -      атриовентрикулярный
АВС - атриовентрикулярное соединение ВС -      внутрисердечный
ВПП -     верхние отделы правого предсердия
ВПС -     врожденный порок сердца
КС -      коронарный синус
ИБС -     ишемическая болезнь сердца
ЛП -      левое предсердие
ПТ -      пучок Гиса
ПП -      правое предсердие
ПСС -     проводящая система сердца
РЧА -     радиочастотная аблация
СССУ - синдром слабости синусового узла СР -      синусовый ритм
СУ -      синусовый узел
ТВ -      точка Венкебаха
ТП - трепетание предсердий ЧП -      чреспищеводный
ЭГ -      электрограмма
ЭКС -     электрокардиостимуляция
ЭФИ -     электрофизиологическое исследование
ЭКГ -     электрокардиограмма
ЭРП -     эффективный рефрактерный период

2

            ВВЕДЕНИЕ



     В последнее десятилетие одним из актуальнейших вопросов в хирургии сердца являются предсердные послеоперационные аритмии. Это в первую очередь обусловлено значительным прогрессом сердечно-сосудистой хирургии, увеличением числа и объема хирургических вмешательств на сердце. В связи с ожидаемым увеличением в ближайшем будущем числа операций, прогнозируется повышение количества случаев возникновения послеоперационных тахикардий.
     Их возникновение связано с хирургическими вмешательствами, при которых проводятся манипуляции в предсердиях, такие как коррекция врожденных и приобретенных пороков сердца или процедура «лабиринт». Возникающие при этом аритмии, относят к «макро re-entry предсердным тахикардиям, обусловленным повреждением» [18,68,74,86].
     Впервые термин предсердная инцизионная (послеоперационная) тахикардия был введен в 1996 году и использовался для описания предсердной тахикардии с кругом re-entry, «функционирующим» между местом атриотомии и атриовентрикулярной (АВ) бороздой, то есть между 2 анатомическими барьерами [50].
     Встречаемость данного нарушения ритма после кардиохирургических операций значительно варьирует в зависимости от индивидуальных подходов оператора, критериев диагностики, типа послеоперационного мониторинга, а также от индивидуальных особенностей пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству. По данным разных центров, предсердная послеоперационная тахикардия возникает у 10-30% пациентов после операции транспозиции крупных сосудов и у 20-37% пациентов, подвергшихся операции Фонтена [88,100].
     По данным Gellat M. et al., при длительном наблюдении и тщательном послеоперационном мониторинге пациентов, перенесших операцию Mustard,

3

инцизионные предсердные re-entry тахикардии отмечались у 14% больных, а эктопические - в 1% случаев. При наблюдении в течение 20 лет после кардиохирургических вмешательств возникновение инцизионных тахикардий составляло 24% [38].
     Атриотомные разрезы, выполняемые во время оперативной коррекции тетрады Фалло, также предрасполагали к появлению инцизионной тахикардии [37]. При наблюдении в течение 35 лет после операции у 10% больных возникала предсердная инцизионная тахикардия, у 11% - устойчивая желудочковая тахикардия, а 8% пациентов умирали внезапно [57]. В ряде наблюдений предсердные инцизионные тахикардии также регистрировались после процедуры «лабиринт» на открытом сердце и ее эндокардиальной модификации [73,48,98].
     Увеличение частоты сердечных сокращений и потеря контрактильной предсердной функции может сопровождаться выраженными нарушениями системной гемодинамики, что приводит к ухудшению функционирования желудочков. Предсердные инцизионные аритмии, по данным ряда исследований [60,110], повышают риск смерти, в том числе, и внезапной. Как ранняя, так и поздняя послеоперационные аритмии - важный фактор риска заболеваемости и смертности после хирургических вмешательств на сердце [58,80].
     Локализация предсердных инцизионных тахикардий разнообразна, как из-за индивидуальных анатомических особенностей, так и объема хирургических вмешательств. Кроме того, большое значение имеет наличие и выраженность предсердного фиброза и повышенного давления в камерах сердца [2].
     В отличие от истмус-зависимого (типичного) трепетания предсердий (ТП) с пилообразными P-волнами на электрокардиограмме (ЭКГ) и частотой около 300 в минуту, предсердные инцизионные тахикардии, как правило, имеют более низкую частоту сердечных сокращений с различной формой P-

4

волны. Для предсердных инцизионных тахикардий зачастую характерны определенные диагностические критерии (относительно невысокая частота, морфология P-волны, наличие изоэлектрического интервала), позволяющие диагностировать данные нарушения ритма.
     Подобные отличия типичного ТП и инцизионных тахикардий обусловлены электрофизиологическими и анатомическими особенностями, возникающими после хирургических вмешательств. Хотя, в некоторых случаях P-волны инцизионной тахикардии могут быть сходными с волнами типичного ТП [86].
     Вместе с тем, нередко выявить P-волны на поверхностной ЭКГ сложно, что, вероятно, связано с наличием небольшого рубца и малым кругом re-entry. В этом случае, для диагностики необходимо использование вагусных проб, введение аденозина и, в некоторых случаях, проведение чреспищеводного (ЧП) и/или внутрисердечного (ВС) электрофизиологического исследования (ЭФИ).
     По данным ряда исследований [35,82], использование антиаритмических препаратов и предсердной стимуляции в лечении инцизионных тахикардий малоэффективно. Только проведение ВС ЭФИ и радиочастотной аблации (РЧА) позволяют прервать круг re-entry и, следовательно, предотвратить рецидив аритмии. Вместе с тем, использование флюороскопического (рентгеновского) метода сопряжено с высокой частотой рецидивирования инцизионных тахикардий (33-53%), и невозможностью выявить все потенциальные круги re-entry, особенно у пациентов с наличием множественных «рубцов» в миокарде предсердий [6, 102].
     Новые горизонты в успешном устранении инцизионных предсердных тахикардий открыло использование нефлюороскопической электроанатомической навигационной системы картирования «Carto» (Biosense Webster, США). Это безопасный и информативный метод для визуализации предсердной активации у пациентов со сложными предсердными тахикардиями. Возможность трехмерной реконструкции камер сердца и анализ

5

распространения возбуждения по предсердиям помогает выявить рубцовые изменения и области замедленного проведения, способствующих образованию и поддержанию круга re-entry, что ведет к увеличению эффективности катетерной аблации [3,65]. Несмотря на достаточно высокую результативность лечения с использованием катетерной методики в условиях навигационного картирования в устранении послеоперационных тахикардий, остается нерешенным вопрос эффективности аблации в отдаленном периоде.
     Кроме того, до настоящего времени не установлена распространенность различных видов инцизионных тахикардий после хирургических вмешательствах на сердце. Не уточнены критерии их электрофизиологической диагностики. Нерешенной остается проблема рецидивирования предсердных тахикардий, в том числе, и появление нового круга re-entry. Также не определены достаточно четко подходы к лечению больных с типичным ТП после хирургической коррекции пороков сердца.
     Решение этих вопросов позволит разработать оптимальные подходы к применению системы нефлюороскопической электроанатомической системы картирования и РЧА в лечении инцизионных предсердных тахикардий.

6

            ГЛАВА I

            ПРЕДСЕРДНЫЕ ИНЦИЗИОННЫЕ ТАХИКАРДИИ


     Предсердные инцизионные аритмии - частое осложнение сердечнососудистой хирургии. Термин предсердная инцизионная тахикардия (внутрипредсердная re-entry тахикардия) используется в случае наличия предсердной тахикардии с кругом re-entry вокруг послеоперационного рубца.
     Впервые определение инцизионной re-entry тахикардии было введено в 1996 году и использовалось при описании предсердной тахикардии в тех случаях, когда круг re-entry «функционирует» вокруг атриотомии и истмус находится между атриотомией и АВ кольцом, то есть между двумя анатомическими барьерами [50].
     Однако, на сегодняшний день рамки этого определения как залог полного понимания механизмов и, как следствие, успешного устранения постоперационных тахикардий стали явно тесны, поскольку характеризует только простейшие re-entry циклы.
     В связи со значительным прогрессом сердечно-сосудистой хирургии в последние десятилетия и, с ожидаемым увеличением в ближайшем будущем количества операций, предполагается возрастание количества случаев инцизионных тахикардий. Операции на сердце, при которых проводятся манипуляции с предсердиями, такие как коррекция врожденных пороков, вмешательства на клапанах или процедура «лабиринт», являются частой причиной предсердной тахикардии.
     Возникающие при этом аритмии относят, по мнению ряда исследователей, к «макро re-entry предсердным тахикардиям, обусловленным повреждением» [24,68,102]. При этом, нельзя исключать наличие фиброза предсердного миокарда, перикардиального воспаления и повышенного давления в камерах сердца.
     Эти факторы вызывают дисперсию рефрактерности кардиомиоцитов, нарушение функции синусового узла (СУ) и замедление проведения

7