Текстовые фрагменты публикации
Валерий Никольский Елена Феоктистова Сергей Геращенко
Рациональная хирургическая тактика у больных панкреонекрозом
Валерий Никольский Елена Феоктистова Сергей Геращенко
Рациональная хирургическая тактика у больных панкреонекрозом
Новое в диагностике и лечении пациентов с панкреонекрозом
LAP LAMBERT Academic Publishing
Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.
Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.
Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com
Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
AV Akademikerverlag GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com
Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-28308-6
Zugl./Утверд.: Пенза, Медицинский институт Пензенский государственный университет, дисс., 2010
Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2012 AVAkademikerverlag GmbH &Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 201 2
Содержание
Введение......................................................5
Глава 1. Обзор литературы.....................................7
1.1. Прогнозирование динамики острого деструктивного панкреатита 7
1.2. Исследование электрохимических свойств биологических объектов, как способ прогнозирования динамики гнойно-некротических процес-
сов .......................................................10
1.3. Исследование внутрибрюшного давления у больных с
некро-
зом.........................................................13
1.4. Современные подходы к тактике лечения больных с осложненными формами острого панкреатита...................................14
1.4.1. Консервативная терапия острого панкреатита.............14
1.4.2. Хирургическое лечение осложнений панкреонекроза........15
1.4.3. Методы хирургического лечения острого деструктивного панркеоне-креатита....................................................22
1.5. Результаты лечения острого панркеатита...................28
Глава 2. Материалы и методы исследования......................32
2.1. Характеристика исследуемых групп больных.................32
2.2. Тактика лечения больных с панкреонекрозом................44
2.2.1. Консервативное лечение больных с панкреонекрозом.......45
2.2.2. Принципы выбора хирургического вмешательства у больных
с панкреонекрозом.............................................49
2.2.2.1. Лапароскопические вмешательства у больных с осложненными формами панкреонекроза........................................51
2.2.2.2. Лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости..52
2.2.2.3. Резекция поджелудочной железы у больных с панкреонекрозом..56
2.2.2.4. Вскрытие и дренирование абсцессов и флегмон у больных с пан-
креонекрозом...................................................58
2.2.2.5. Хирургические вмешательства по поводу кровотечения у больных панкреонекрозом................................................64
2.2.2.6. Операции на желчном пузыре и желчевыводящих путях у больных с панкреонекрозом..............................................65
2.2.2.7. Этапные санации в лечении больных панкреонекро-
зом............................................................66
2.2.2.8 Принцип выбора завершения хирургического вмешательства при панкреонекрозом....................................................73
Глава 3. Прогнозирование динамики гнойно-некротических процессов, на основе изучения электрохимических свойств биологических объектов................................................................74
3.1. Джоульметрия как способ изучения электрохимических свойств биологических тканей................................................74
3.2. Экспериментальное исследование корреляции морфологических изменений и электрохимических параметров при деструктивном процессе в поджелудочной железе...............................................76
3.2.1. Морфологическое исследование препаратов поджелудочной железы 76
3.2.2. Методика эксперимента.......................................78
3.2.3. Результаты морфологического исследования....................78
3.2.4. Применение джоульметрии для контроля за динамикой.гнойнонекротического процесса 89
3.2.5. Выбор параметров электрохимической реакции и ее корреляция с
клиническими проявлениями панкреонекроза...........................93
Глава 4. Результаты клинических исследований......................107
4.1. Анализ результатов лечения больных осложненными формами панкреонекроза..........................................................107
4.1.1 Причины осложнений у больных с панкреонекрозом и их лечение.......................................................107
4.1.2 Анализ летальности при лечении осложненного панкреонекроза................................................110
4.1.3 . Непосредственные причины смерти у больных с осложненным панкреонекрозом...............................................114
Глава 5. Обсуждение...........................................119
5.1 Выбор оптимальной тактики лечения больного с осложненным панкреонекрозом..................................................119
5.2 . Эффективность использования джоульметрии для прогнозирования динамики некротических процессов..............................128
Заключение....................................................135
Список литературы.............................................137
Основные сокращения, использованные в диссертации
ВБД - внутрибрюшное давление
ВЛС - видеолапароскопия
ИАГ - интраабдоминальная гипертензия
КТ - компьютерная томография
ОДП - острый деструктивный панкреатит
ООД - областной онкологический диспансер
ПЖ - поджелудочная железа
ПН - панкреонекроз
РТ - работа тока
СИАГ - синдром интарабдоминальной гипертензии
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭФГДС - эзофагогастродуоденоскопия
ВВЕДЕНИЕ.
Актуальность проблемы.
Острый панкреатит (ОП) является важнейшей проблемой экстренной хирургии. Тот факт, что 70% больных - лица активного, трудоспособного возраста, придает этой теме большую социально-экономическую значимость, а сохраняющаяся высокая летальность определяет необходимость критической оценки применяющихся методов лечения (Бойко В.В. и соавт., 2002; Багненко С.Ф. и соавт., 2008).
До настоящего времени результаты лечения ОП остаются неудовлетворительными (Покровский К.А., 2009). Общая летальность при этом заболевании имеет незначительную тенденцию к снижению и на протяжении ряда лет составляет 4-12% (Савельев В.С. и соавт., 2006).
Многочисленные конференции, симпозиумы, съезды посвящены диагностике и лечению ОП, усилия хирургов многих поколений, отстаивающих ту или иную стратегию, обобщающие опыт теоретических и клинических изысканий отечественных и зарубежных авторов внесли значительный вклад в развитие учения о панкреонекрозе (ПН). Вместе с тем принципиальные вопросы лечения остаются нерешенными и дискутабельными (Затевахин И.И., 2007).
В литературе, как в отечественной, так и в зарубежной, существуют противоречивые данные, которые приводят к неоднозначному выбору алгоритма лечения ПН (Савельев В.С. и соавт., 2000; Hollender L. F. et al., 1983; Ranson J. H. 1990). Это является причиной большой послеоперационной летальности при осложненных формах ПН, которая составляет 60-85% (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004; Савельев В.С. и соавт.,2005; Armbruster C. et al., 1994).
Важнейшим направлением исследований проблемы ПН является изучение динамики гнойно-воспалительных осложнений, разработка новых способов и методов оперативного лечения парапанкреатических флегмон с учетом распространения воспалительного процесса по забрюшинной клетчатке. Изучение перечисленных вопросов позволит совершенствовать консервативное и хирурги
ческое лечение, а также индивидуальную тактику у больных ОП (Янкина Н.Н., 2005; Голотенков Н.О., 2008).
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Прогнозирование динамики острого деструктивного панкреатита (ОДП).
Несмотря на многообразие методов диагностики, прогнозирование исхода ОДП остается нерешенным вопросом в экстренной абдоминальной хирургии. При прогнозировании течения ОДП и оценки тяжести заболевания, по мнению М.В. Кукоша и соавт. (2006), целесообразно разделить больных на несколько групп на основании объективных клинико-лабораторных и инструментальных данных. Такое разделение необходимо для оптимизации лечебной тактики в каждой из групп тяжести с различным прогнозом: нуждающихся только в интенсивной консервативной терапии, нуждающихся в экстренном оперативном лечении, а также в хирургическом лечении при безуспешном медикаментозном лечении.
В.С. Савельев и соавт. (1983) на основании анализа двух групп больных ОП с летальным исходом и благоприятным течением предложили для прогнозирования ПН следующие синдромы, взяв:
1. Респираторный синдром - тахипноэ более 26/мин, РО₂ ниже 65 мм рт. ст, рентгенологические симптомы лёгочных нарушений.
2. Синдром динамической кишечной непроходимости - рвота в течение трёх суток, метеоризм, парез поперечно-ободочной кишки.
3. Перитонеальный синдром - напряжение, ригидность передней брюшной стенки, ферментативный перитонит по данным лапароскопии.
4. Септический синдром - лейкоцитоз более 16,0 х 10⁹/л, гипертермия.
5. Гемодинамический синдром - тахикардия более 120 в мин., АД ниже 120 мм рт. ст.
Ю.А. Нестеренко (2004) отмечает высокое прогностическое значение данной системы, однако указывает на ее сложность и ограниченные возможности для использования в практической медицине.
C. H. Jonson et al. (1999) обращали внимание на следующие прогностически важные системные нарушения: ранний шок, дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, острый психоз, гипокальциемия.
С.В. Маль (2000) выделяет клинические, морфологические и специальные критерии для определения тяжести ОП.
Однако практически не существует ни одной методики объективной оценки объёма поражения ПЖ и забрюшинной клетчатки. Все упоминания об оценке объёма поражения на сегодняшний день носят субъективный характер. Следовательно, этот признак нельзя включать в систему прогнозирования, так как он не несёт в себе подтверждённой информации (Будурова М.Д., 2002).
Некоторые авторы для прогнозирования течения ПН используют такие маркеры, как С-реактивный белок (СРБ), активатор трипсиногена в моче, уровень кальция в крови, концентрацию прокальцитонина, количество лимфоцитов крови (Yamamoto M. et al.1997; Muller C. et al.2000; Neoptolemos J.P. et al.2000; Wemer J. et al.2003).
Ю.А. Нестеренко (2004) и А.М. Федорук (2005) уделяют большое внимание динамическому УЗИ в процессе лечения. Они советуют применять этот метод так часто, как этого требует конкретная клиническая ситуация. По их мнению, первое УЗИ следует выполнять через 7-10 суток от начала лечения, поскольку это критический срок для развития осложнений.
В тоже время, W. Uhl et al. (1998) выявили, что динамическое ультразвуковое исследование не несет надежной прогностической информации при ПН.
R.A. Crass et al. (1985) предложили оценивать течение ОП по данным компьютерной томографии. Регистрацию проводили в баллах - оценивали сегментарное или тотальное увеличение железы, выпот в клетчатке, плевральных полостях, асцит. При 10 баллах умерли все больные, при 4-все поправи
лись.
М.В. Кукош и соавт. (2006) отмечали, что при КТ затруднена дифференцировка полостного образования, в особенности на этапе динамического наблюдения за течением заболевания.
На большую диагностическую ценность данных компьютерной томографии с контрастированием для дифференциального диагноза отёчной и некротической формы ОП, для уточнения септического и асептического характера некротического процесса указывают многие авторы (Затевахин И.И. и со-авт.2000, Багненко С.Ф.2008).
В эру компьютерных технологий более популярными стали прогностические системы, подразумевающие подсчёт количества баллов на основе большого массива данных, в связи с чем вероятность правильных решений возросла. Также получают широкое распространение различные методы математической статистики, основанные на обработке большого массива информации, которые подвергаются компьютерной обработке. Все они могут быть условно разделены на 2 группы: шкалы специально разработанные для ОП (Капзоп, Glasgo - Imrie, гонконгские критерии, Blamcy, Balthazar, Computed Tomography Served Index) и «неспецифические» шкалы общереаниматологического профиля (APACHE II, SAPS, MODS, SOFA) (Ranson J.H.C. et al. 1977; Knaus W.A., 1985; Imrie C.W. et al.1995; Кукош М.В. и соавт., 2006).
T.L. Demmy et al. (1988) изучили эффективность и достоверность систем прогноза ПН, предложенных Renson, Osborney, Dammann, Bank и APACHE II. По их результатам, Dammann содержит меньше параметров, но дает правильные прогнозы. Система Bank не имеет преимущества перед другими. Высокой информативностью отличается наиболее объективная система прогноза APACHE- II.
При использовании систем APACHE II и SAPS для оценки тяжести ОП их чувствительность составляет 70% и 66,7% соответственно, а специфичность 79% и 76%. Однако низкое предсказательное значение ограничивает использование этих систем при ОП (J.E. Dominguez-Munoz, et al., 1993). В
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
