Светлана Салугина

Ювенильный артрит

Светлана Салугина








                Ювенильный артрит




клинические варианты, дебют, течение и исходы при многолетнем наблюдении




















LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com

Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
OmniScriptum GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com

Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-11012-2

Zugl./Утверд.: Москва,Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН,диссертация,2009


Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2014 OmniScriptum GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..................................................3
ВВЕДЕНИЕ...........................................................5
Глава 1. ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ, ВОПРОСЫ ТЕРМИНОЛОГИИ, КЛАССИФИКАЦИИ ЮВЕНИЛЬНОГО АРТРИТА.................................12
Глава 2. РАННИЙ ЮВЕНИЛЬНЫЙ АРТРИТ, ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЕГО ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ..........................................18
2.1. Ранний ювенильный артрит: клиника, диагностика, лечение, эволюция (собственные данные)..............................................33
2.2. Клинико-лабораторные показатели у пациентов с ранним ювенильным артритом при динамическом наблюдении через 6-12-24 месяца.........44
2.3. Оценка общей эффективности терапии и исходов у больных ранним ювенильным артритом при динамическом наблюдении (6-12-24 месяца)....................................................50
2.4. Лабораторная диагностика, роль некоторых иммунологических параметров в раннем распознавании ювенильного артрита.................59
2.5. Частота выявления и диагностическая значимость антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и антител          к
модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ) у пациентов с ювенильным     артритом в ранние сроки      заболевания (собственные
данные)...........................................................64
Глава 3. ЭВОЛЮЦИЯ И ИСХОДЫ ЮВЕНИЛЬНОГО АРТРИТА ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ТЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ....................................75
3.1. Анализ течения, исходов ювенильного артрита у пациентов детского и подросткового возраста, страдающих ювенильным артритом 10 и более лет (собственные данные).......................................85
3.2. Оценка общей эффективности терапии и исходов у детей и подростков с длительным течением ювенильного артрита....................98

1

3.3. Анализ течения, исходов ювенильного артрита у взрослых пациентов, заболевших в детском возрасте и страдающих ювенильным артритом от 10 до 53 лет..............................................103
3.4. Оценка общей эффективности терапии и исходов у взрослых больных длительным ювенильным артритом......................117
3.5. Эволюция системного ювенильного артрита у взрослых при длительном течении.............................................121
3.6. Функциональный статус и качество жизни взрослых больных ювенильным артритом при длительном течении заболевания.........132
Глава 4. НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЮВЕНИЛЬНОГО АРТРИТА ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ КАТАМНЕСТИЧЕСКОМ
НАБЛЮДЕНИИ.........................................144
Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ................................158
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..................................172

2

        СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


АМЦВ антитела к модифицированному цитруллинированному виментину
АН     асептический некроз
АНФ антинуклеарный фактор
АС     анкилозирующий спондилит
АЦЦП антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
БПВП базисные противовоспалительные препараты
БСВ болезнь Стилла у взрослых
ВАШ визуальная аналоговая шкала
ГК глюкокортикоиды
МКБ 10 международная классификация болезней 10 пересмотра
НДА недифференцированный артрит
НПВП нестероидные противовоспалительные препараты
ПА     псориатический артрит
РА     ревматоидный артрит
РеА    реактивный артрит
РФ     ревматоидный фактор
СВФ    синдром Висслера-Фанкони
ССА серонегативный спондилоартрит
ФК     функциональный класс
ФН функциональная недостаточность
ЧБС    число болезненных суставов
ЧПС    число припухших суставов
ШОП шейный отдел позвоночника
ЮА ювенильный артрит
ЮАС ювенильный анкилозирующий спондилит
ЮИА ювенильный идиопатический артрит
ЮПА ювенильный псориатический артрит
ЮРА ювенильный ревматоидный артрит
ЮХА ювенильный хронический артрит

3

ACR American College of Rheumatology
CHAQ Childhood Health Assessment Questionnaire
EULAR European League Against Rheumatism
HAQ Health Assessment Questionnaire
ILAR International League of Association for Rheumatology

4

        ВВЕДЕНИЕ

     Ювенильный артрит (ЮА) является наиболее распространенной патологией среди воспалительных ревматических заболеваний детского возраста. В настоящее время ЮА следует считать обобщающим понятием, объединяющим гетерогенную группу хронических заболеваний суставов, имеющих различный этиопатогенез и иммуногенетическое происхождение, различную нозологическую принадлежность и неоднозначный прогноз. Для установления ЮА необходимым является исключение заболеваний других известных нозологических групп. Под терминологическим «зонтиком» ЮА сегодня рассматривается и ЮРА как самостоятельная нозологическая форма, и ЮХА как заболевание суставов на той стадии, когда точно верифицировать нозологическую принадлежность артрита не представляется возможным. В мировой педиатрической ревматологической практике вместо ЮРА и ЮХА по решению комитета ILAR (1997, 2001г.г.) принято другое обозначение -ювенильный идиопатический артрит (ЮИА), по сути аналогичное прежним, однако данный термин нельзя считать удачным в связи с отсутствием его в МКБ10 и исключением такой нозологической формы как ЮРА. Несмотря на то, что введение данного международного терминологического обозначения упростило обмен научной информацией между учеными разных стран, интерпретация результатов исследований, особенно ретроспективных, касающихся длительных катамнестических наблюдений, стала более затруднительной. Кроме того создание общей классификации ЮИА привело к объединению в одну группу по сути разных заболеваний, хотя имело бы смысл выделить определенные признаки, помогающие дифференцировать их друг от друга. Наличие имеющихся в настоящее время классификационных критериев для ЮРА и ЮХА также не облегчает ситуацию, поскольку в педиатрической ревматологии нет четкого критериального разграничения при диагностике этих двух разновидностей ЮА.
     ЮА характеризуется хроническим прогрессирующим течением, нередко приводящим к инвалидизации, оказывающим значительное влияние на жизнь

5

ребенка в целом, состояние его здоровья, адаптацию в семье и в кругу здоровых сверстников (А.А.Яковлева, 1971; А.В.Долгополова, 1973; И.Е.Шахбазян, 1976; Н.Н.Кузьмина, И.М.Воронцов, 2001; Е.И.Алексеева, 2007; E.J. Brewer, 1982; J.T.Cassidy, 2005). В связи с этим основными задачами врачей являются осуществление контроля над заболеванием, достижение ремиссии, профилактика осложнений, обеспечение наилучшего исхода болезни и благоприятного жизненного и социального прогноза. Однако все эти проблемы трудно решать, если не представлять течение заболевания в целом от его дебюта до исходов, особенно у детей. Знание о том, как протекает патологический процесс, какие возможные варианты течения и отдаленных исходов имеет болезнь, помогает избрать наиболее правильную тактику ведения больных.
     Решение всех этих задач уже на ранних этапах заболевания представляется особенно актуальным в детском возрасте. Ведь от того, насколько точно мы сможем определить перспективы заболевания у каждого конкретного ребенка, зависит его дальнейшая жизнь. Определенные этапы развития ребенка (рост, формирование органов и систем, половое созревание), возраст дебюта и другие факторы накладывают несомненный отпечаток на течение болезни, его исходы и прогноз.
     Знания о том, как развивается заболевание с момента появления первых симптомов, ранняя диагностика, представление об определенных факторах риска, утяжеляющих прогноз, своевременное назначение адекватного лечения могут являться ключом к достижению ремиссии или выздоровления.
     В последние годы интенсивно проводятся исследования, посвященные проблеме раннего артрита у взрослых, однако растет интерес к данной проблеме и у детей. Работы, целью которых является изучение раннего артрита в детском возрасте, присутствуют в небольшом количестве. Публикации зарубежных и отечественных авторов немногочисленны.
     Сходство симптоматики на ранних стадиях болезни заставляет осуществлять попытки поиска каких-либо особых клинических признаков или

6

лабораторных маркеров, позволяющих уже в начале болезни предположить, по какому пути пойдет ее дальнейшее развитие. Производятся попытки выделения, например, предикторов неблагоприятного прогноза при различных вариантах ЮА, выявляемых уже в дебюте. (Е.И.Алексеева 2007, N.Ruperto et al. 1992, B.A. Gare et al. 1995, J.Van Der Net et al.1996, C.Modesto et al. 2001, Van Rossum et al. 2003, K.Oen ct al. 2003). Остаются нерешенными вопросы и тактики лечения на ранних этапах болезни.
     Исходя из клинико-иммунологической концепции возникновения ЮА в последние годы обсуждается целый ряд лабораторных (преимущественно иммунологических) маркеров, играющих важную роль в развитии болезни и ее распознавании. Так, интересным можно считать определение значимости АЦЦП при ЮА, поскольку у взрослых эти антитела, как показывают данные литературы и практический опыт, являются довольно важными диагностическими маркерами РА и прогностическим признаком формирования эрозивного процесса. Это принципиально важно, поскольку, например, РФ не имеет своей диагностической ценности у детей, так как достаточно редко обнаруживается даже у больных ЮРА, имеющих сходные черты артрита с взрослыми. Напротив, обнаружение АНФ при ЮА имеет большое значение и зачастую свидетельствует о риске поражения глаз.
     Чем длительнее болеет ребенок ЮА, тем с большими проблемами он сталкивается. Как долго сохраняется активность, возможны ли ремиссии, как ведут себя основные клинико-лабораторные параметры, функциональная способность пациента, как долго нужно принимать препараты - эти вопросы встают перед родителями и их больными детьми, перед врачами, которые курируют пациентов на протяжении ряда лет. Эти и другие аспекты отражены в зарубежных ретроспективных исследованиях, дающих представления об эволюции заболевания на основании анализа его длительного течения (7-10 и более лет) (F.K.Pedersen et al. 1987, N.Ruperto et al. 1997, S. Prahalad et al. 1998, M.Zak et al. 2000, K. Oen, J.C. Packham et al. 2002, A. Ravelli et al. 2004, S. Magni-Manzoni, A. Martini et al. 2008). В зарубежных публикациях последних

7

лет представлены сведения о некоторых параметрах исхода ЮА при большом сроке заболевания (в том числе, состояние здоровья, функциональный статус, активность, наличие ремиссии, рентгенологические изменения), однако данные различных авторов противоречивы, а отечественные исследования, касающиеся этих вопросов, немногочисленны. Кроме того в работах, посвященных исходам ЮА, представлены разрозненные сведения относительно общего физического развития пациентов, экстраартикулярных проявлений болезни, рентгенологических изменений у пациентов, много лет страдающих хроническими воспалительными заболеваниями суставов, отсутствуют четкие характеристики длительно текущего ЮА у больных детского и подросткового возраста и взрослых пациентов.
     Согласно данным литературы и по мнению ряда ревматологов, ЮА является причиной ухудшения состояния здоровья, дискомфорта в будущем и функциональной недостаточности (Е.И. Алексеева 2002г, K. Yarosova 2002, B.Flato 2003 и др.). С другой стороны, есть сведения об относительно благоприятном течении и исходе ЮА (Е.Ю. Логинова 2000, L. Berlitsson 2002).
     Вызывает определенные трудности окончательная нозологическая верификация диагноза ЮА на протяжении многих лет. Опыт длительного наблюдения за пациентами с ЮА показывает, что течение заболевания порой непредсказуемо. Часть из них формируют классические формы болезни взрослых, например ревматоидный артрит (РА) или анкилозирующий спондилит (АС), однако у ряда больных даже спустя много лет диагноз формулируется как «недифференцированный артрит» (НДА). Эта проблема представляет интерес для педиатров ревматологов в свете разработки терминологических и классификационных аспектов ЮА. Она недостаточно освещена в литературе, данные о нозологических исходах представлены в единичных зарубежных и отечественных исследованиях (работы В.И. Пуриня 1999г, Е.Ю. Логиновой 2000, M.J. Al-Matar с соавт. 2002 г.)

8