Текстовые фрагменты публикации
Наталья Громыко Елена Барановская Сергей Жаворонок
ВИЧ-инфекция у беременных:клиническое значение иммунных факторов
Наталья Громыко Елена Барановская Сергей Жаворонок
ВИЧ-инфекция у беременных:клиническое значение иммунных факторов
LAP LAMBERT Academic Publishing
Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.
Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.
Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com
Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
OmniScriptum GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com
Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-10927-0
Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2014 OmniScriptum GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 2014
ОГЛАВЛЕНИЕ
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ...............................5
ВВЕДЕНИЕ....................................................7
ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВЗАИМНОМ ВЛИЯНИИ
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И БЕРЕМЕННОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)..........................................9
1.1 Клинические аспекты взаимного влияния ВИЧ-инфекции и беременности...............................................9
1.1.1 Роль ВИЧ-инфекции в развитии акушерской патологии.9
1.1.2 Особенности течения ВИЧ-инфекции на фоне беременности и после
родов в условиях применения АРП........................13
1.2 Иммунологические аспекты взаимного влияния ВИЧ-инфекции и беременности..............................................16
1.2.1 Иммунологические изменения при ВИЧ-инфекции......16
1.2.2 Иммунологические особенности, обусловленные беременностью..........................................21
1.3 Оценка результатов исследования иммунного статуса при
иммунодефицитных состояниях............................24
1.4 Выводы главы...........................................25
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ....................27
2.1 Исследуемые группы.....................................27
2.2 Базы выполнения работы.................................27
2.3 Методы исследования....................................29
2.3.1 Клинико-лабораторные методы исследования.........29
2.3.2 Иммунологические методы исследования.............31
2.3.3 Иммуноферментный анализ..........................33
2.3.4 Полимеразная цепная реакция......................33
2.3.5 Гистологическое исследование последов............34
2.3.6 Статистические методы............................35
2.4 Выводы главы...........................................36
ГЛАВА 3 СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ, РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН...................................37
3.1 Социальная характеристика ВИЧ-инфицированных женщин в
современных условиях....................................37
3.2 Экстрагенитальная, гинекологическая патология и репродуктивная функция на фоне ВИЧ-инфекции................................39
3.2.1 Экстрагенитальная патология на фоне ВИЧ-инфекции..39
3.2.2 Гинекологическая патология и репродуктивная функция у ВИЧ-инфицированных женщин...................................41
3.3 Осложнения гестационного периода при ВИЧ-инфекции............44
3.4 Особенности родоразрешения и послеродового периода при ВИЧ-инфекции....................................................49
3.5 Состояние фетоплацентарного комплекса у ВИЧ-инфицированных женщин......................................................52
3.6 Особенности течения первых 18 месяцев жизни ВИЧ-экспонированных детей.......................................................54
3.7 Выводы главы............................................56
ГЛАВА 4 ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ТЕЧЕНИЕ
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ.....................................................59
4.1 Клиническая характеристика ВИЧ-инфекции у беременных женщин, после родов и вне беременности..............................59
4.1.1 Общая характеристика и стадии заболевания ВИЧ-инфекции.59
4.1.2 Значение маркеров герпесвирусных инфекций при беременности............................................65
4.1.3 Вирусологическая характеристика ВИЧ-инфекции у беременных и небеременных женщин.....................................67
4.2 Клинические факторы прогрессии ВИЧ-инфекции после родов.70
4.3 Выводы главы............................................74
ГЛАВА 5 СВЯЗЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУНИТЕТА С КЛИНИЧЕСКИМ ТЕЧЕНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ И ВИЧ-АССОЦИИРОВАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ..................................................77
5.1 Роль основных популяций и субпопуляций лимфоцитов в развитии патологических состояний при ВИЧ-инфекции и беременности................................................77
5.1.1 Динамика общего числа лейкоцитов и лимфоцитов периферической крови при ВИЧ-инфекции.......................................77
5.1.2 Фенотип основных субпопуляций лимфоцитов в динамике беременности при ВИЧ-инфекции................................80
5.1.3 Влияние АРП на динамику основных субпопуляций лимфоцитов (CD3+CD4+, CD3+CD8+) в периферической крови ВИЧ-инфицированных женщин после родов......................................86
5.1.4 Клиническое значение определения основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови при возникновении патологических состояний при беременности у ВИЧ-инфицированных женщин.......................................................88
5.2 Естественные киллеры и Т-клетки с фенотипом естественных киллеров в периферической крови при ВИЧ-инфекции.......................89
5.3 Содержание лимфоцитов с маркерами активации и готовности к апоптозу в периферической крови ВИЧ-инфицированных
2
беременных........................................92
5.4 Неспецифические иммуноглобулины в сыворотке крови при ВИЧ-инфекции и беременности...............................95
5.5 Выводы главы......................................97
ГЛАВА 6 КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ОСОБЕННОСТЕЙ
КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У ВИЧ-
ИНФИЦИРОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ.............................99
6.1 Прогностические факторы возникновения патологии беременности и послеродового периода у ВИЧ-инфицированных женщин, патологии первых 18 месяцев жизни у ВИЧ-экспонированных детей....99
6.2 Иммунологические факторы прогрессии ВИЧ-инфекции после родов................................................105
6.3 Основные принципы ведения беременности у ВИЧ-инфицированных женщин...............................................109
6.4 Выводы главы.....................................114
ЗАКЛЮЧЕНИЕ...........................................117
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК.............................121
Список использованных источников.....................121
Список публикаций соискателя.........................145
з
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АРВП антиретровирусные препараты
АРП антиретровирусная профилактика
АРТ антиретровирусная терапия
ВВК вульвовагинальный кандидоз
ВГС вирусный гепатит С
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ВН вирусная нагрузка
ВОЗ всемирная организация здравоохранения
ВПГ вирус простого герпеса
ВУИ внутриутробная инфекция
ВЭБ Эпштейн-Барр вирус
ГВИ герпесвирусные инфекции
ДИ доверительный интервал
ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота
ЕК естественные киллеры
ЖДА железодефицитная анемия
ИМВП инфекции мочевыводящих путей
ИП ингибиторы протеазы
ИРИ иммунорегуляторный индекс
ИФА иммуноферментный анализ
ННИОТ ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
НИОТ нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
НИПП неспецифические инфекции половых путей
ОИ оппортунистические инфекции
ОР относительный риск
ОРИ острые респираторные инфекции
ОШ отношение шансов
ПН плацентарная недостаточность
ПЦОР прогностическая ценность отрицательного результата
ПЦПР прогностическая ценность положительного результата
ПЦР полимеразная цепная реакция
ПЭП перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия
СЗРП синдром задержки развития плода
5
спид ТЕК ТКФ ТФР-Р УВ уги УПБ ФНО-и ФПС хг хс
ЦМВ ABC AUC CD d4T ddI EFV Ig М, IgG, IgA IL IFN-а, -y LPV/rtv HLA NFV NVP Se SP T. gondii Th-1, Th-2 ZDV 3TC
синдром приобретенного иммунодефицита Т-клетки с фенотипом естественных киллеров точный критерий Фишера трансформирующий фактор роста - бета угрожающий выкидыш урогенительные инфекции
угроза прерывания беременности фактор некроза опухоли фетоплацентарная система хорионический гонадотропин хронический сальпингоофорит цитомегаловирус
абакавир
площадь под кривой
кластер дифференцировки
ставудин
диданозин
эфавиренц
иммуноглобулины классов М, G, А интерлейкин интерферон
лопинавир усиленный ритонавиром главный комплекс гистосовместимости нелфинавир
невирапин
чувствительность специфичность
вид токсоплазмы
Т-хелперы 1 и 2 типа
азидотимидин
ламивудин
6
ВВЕДЕНИЕ
По данным Республиканского центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья на 1 мая 2012 года в Республике Беларусь зарегистрировано 13415 ВИЧ-инфицированных человек и, по данным многолетних наблюдений, в республике продолжается рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией (с 10,2 на 100 тыс. в 2007 году до 12,6 на 100 тыс. населения в 2012 году). Среди вновь регистрируемых в последние годы случаев ВИЧ-инфекции увеличивается доля полового пути передачи вируса (с 63% в 2006 году до 76% в 2011). Несмотря на то, что в общей структуре заболевших преобладают мужчины (60,8%), среди лиц, заражение которых произошло половым путем, основную часть составляют женщины. При половых контактах ВИЧ приобретают 90% женщин. С учетом того, что в эпидемический процесс вовлечены в основном люди молодого возраста 15-29 лет (60% всех ВИЧ-инфицированных), в последнее время возрастает число беременностей среди женщин с ВИЧ-инфекцией и количество рожденных детей (с 145 детей в 2007 г. до 230 детей в 2010 г.). Согласно данным национального отчета о достигнутом прогрессе в осуществлении глобальных мер в ответ на СПИД (2012 г.) существующая тенденция к увеличению числа детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, сохранится в течение последующих лет. На развитие этого процесса влияет рост числа ВИЧ-инфицированных женщин детородного возраста, желающих родить ребенка, увеличение уровня рождаемости среди ВИЧ-инфицированных женщин в силу доступности профилактического лечения, направленного на предупреждение передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, уменьшение стигматизации людей, живущих с ВИЧ и улучшение качества их жизни [56,67,68,99].
Предпринятые государством усилия позволили сдержать эпидемию в стране, снизили передачу ВИЧ от матери ребенку (по предварительным расчетным данным до 2,0% в 2011 г.). Для дальнейшего сохранения здоровья населения страны, сдерживания эпидемии ВИЧ-инфекции и снижения уровня смертности от СПИДа постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 04 марта 2011 г. № 269 утверждена четвертая Государственная программа профилактики ВИЧ-инфекции на 2011-2015 гг. Одной из задач программы является снижение смертности от СПИДа, так как в нашей стране продолжается рост числа умерших от данного заболевания (с 235 случаев в 2010 г. до 285 в 2011 г.), что требует расширения и совершенствования методов диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами.
Мероприятия по профилактике вертикальной передачи ВИЧ в нашей стране проводятся с 1997 г. и постоянно совершенствуются. В основу стратегии профилактики лежат рекомендации ВОЗ и национальные протоколы лечения
7
ВИЧ-инфекции. На основании современных методик профилактики и лечения, обновляется нормативная база, регламентирующая оказание помощи женщинам и детям, живущим с ВИЧ [33,49,51,71,72].
От того, как протекает беременность у ВИЧ-положительной женщины, во многом зависит не только риск инфицирования плода, но и состояние здоровья матери после беременности [148,233]. ВИЧ-инфекция характеризуется нарушениями гуморального и клеточного иммунного ответа на системном уровне. Основной причиной удаления иммунокомпетентных клеток и нарушения иммунологических функций являются изменения функционирования гуморального иммунитета, факторов неспецифической защиты, функциональной активности лимфоцитов и макрофагов, функциональная недостаточность цитотоксических лимфоцитов, естественных киллеров, нейтрофилов [38,101,216]. В процессе развития беременности между организмами матери и плода формируются сложные иммунологические взаимоотношения, происходит перестройка работы иммунной системы, что необходимо для установления равновесия между матерью и развивающимся плодом. Если этот процесс проходит с отклонениями, уже на ранних сроках беременности создаются условия для возникновения тяжелых видов акушерской патологии второй половины беременности [41,46,88,92,179]. В связи с этим необходимо углубленное изучение особенностей иммунной системы у ВИЧ-инфицированных пациенток и создание на их основе прогностических критериев, что будет способствовать предупреждению реализации возникающих осложнений. Также до настоящего времени остается не до конца решенным вопрос о влиянии беременности на течение ВИЧ-инфекции как в период гестации, так и после родов, о целесообразности прекращения приема антиретровирусных препаратов после родоразрешения.
Таким образом, в современных условиях профилактического использования антиретровирусных препаратов значимым является разработка дифференцированного подхода по ведению ВИЧ-инфицированных женщин во время беременности для предупреждения развития патологических состояний в периоде гестации и после родов. В данной работе представлены прогностические критерии, ассоциированные с осложненным течением беременности и прогрессией заболевания после родов, разработанные на основе анализа изменений клеточного и гуморального звена иммунной системы при ВИЧ-инфекции у беременных.
8
ГЛАВА 1
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВЗАИМНОМ ВЛИЯНИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И БЕРЕМЕННОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1 Клинические аспекты взаимного влияния ВИЧ-инфекции и беременности
1.1.1 Роль ВИЧ-инфекции в развитии акушерской патологии
Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) остается одной из приоритетных проблем в области здоровья. Несмотря на значимый прогресс в профилактике новых случаев ВИЧ-инфекции и уменьшение ежегодного числа смертей в связи со СПИДом, число людей, живущих с ВИЧ, продолжает увеличиваться. По данным Всемирной организации здравоохранения эпидемия ВИЧ-инфекции в Восточной Европе развивается быстрыми темпами. Если во всем мире число новых случаев сокращается, то в Восточной Европе оно растет. Заболевания, связанные с ВИЧ-инфекцией, остаются одной из основных причин смертности во всем мире и, по прогнозам, будут оставаться одной из наиболее значимых причин преждевременной смерти в ближайшие десятилетия [22,25,33].
Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ/СПИД в Республике Беларусь остается сложной, как и в других странах мира [12,16,44,67,68,99]. В стране прослеживаются региональные особенности распространения ВИЧ-инфекции, уровень распространенности заболевания в Гомельской области продолжает оставаться выше республиканского [95,99]. В последние годы отмечается рост гетеросексуального пути инфицирования, в результате чего женщины подвергаются высокому риску инфицирования ВИЧ, доля их среди общего числа людей с ВИЧ-инфекцией постоянно увеличивается [22,25,33]. Это приводит к увеличению числа родов и, как следствие, росту количества детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами [76,99,104,189,282,287]. Согласно статистическим данным, в Республике Беларусь за период 1986-2011 гг. родилось 1988 детей, диагноз ВИЧ-инфекция подтвержден 199 детям. В нашей стране, как и в других странах мира, наблюдается тенденция к увеличению числа ВИЧ-инфицированных женщин, планирующих беременность, несмотря на установленный ВИЧ-статус [16,18,55,104,253], а также рост количества женщин, впервые аттестованных во время беременности [67,68,99]. В последние годы в Республике Беларусь широко реализуется
9
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
