Гульнора Расулова Наргис Усманова Назира Артыкова

Клинико-лабораторная характеристика пуповинного кровотока в родах

Гульнора Расулова Наргис Усманова Назира Артыкова







    Клинико-лабораторная характеристика пуповинного кровотока в родах

   Работа посвящена анализу пуповинного кровотока в родах и влиянию его на состояние новорожденного
















LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum/lmprint (nur fdr Deutschland/only for Germany)
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen derjeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Coverbild: www.ingimage.com

Verlag: LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH & Co. KG Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland Telefon+49 681 3720-310, Telefax+49 681 3720-3109 Email: info@lap-publishing.com

ДА: Dushanbe,Tajikistan, Diss., 2010

Herstellung in Deutschland:
Schaltungsdienst Lange o.H.G., Berlin
Books on Demand GmbH, Norderstedt
Reha GmbH, Saarbrucken
Amazon Distribution GmbH, Leipzig
ISBN: 978-3-659-10445-9

Только для России и стран СНГ
Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com

Издатель: LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Germany
Телефон +49 681 3720-310, Факс +49 681 3720-3109
Email: info@lap-publishing.com

Haпечатано в России
ISBN: 978-3-659-10445-9

АВТОРСКОЕ ПРАВО ©2012 принадлежат автору и LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH & Co. KG и лицензиарам
Все права защищены. Saarbrucken 201 2

СОДЕРЖАНИЕ

Список условных сокращений                                      3
Введение...................................................... 4
ГЛАВА I. Современные представления о значении пуповины в формировании биофизического профиля плода при беременности и родах (Обзор литературы)....................................
1.1. Значение пуповины в формировании плода................... 6
1.2. Осложнения беременности и родов, связанные с патологией пуповины и пуповинного кровотока............................. 10
1.3. Физико-химические свойства пуповинной крови в родах и их значение для плода........................................... 16
1.4. Нарушения пуповинного кровотока и существующая тактика профилактики нарушений состояния плода и новорожденного.....    18
ГЛАВА II. Материал и методы исследований.................
2.1. Клиническая характеристика обследованных групп женщин..    23
2.2. Методы исследований..................................... 30
ГЛАВА III. Результаты исследований пуповинного кровотока в родах
3.1. Особенности пуповинного кровотока и сердечной деятельности плода в родах................................................ 39
3.2. Некоторые показатели состава пуповинной крови в родах... 44
3.3. Гормоны пуповинной крови и их участие в процессе родов.    52
ГЛАВА IV. Морфологические особенности пуповины и связь с исходами родов .............................................
4.1. Зависимость интранатального состояния плода и исходов родов от морфологических особенностей пуповины........................ 54
4.2. Патоморфологические особенности пуповины при различных состояниях плода в родах..................................... 57
4.2.1. Функциональная морфология пуповины при аномалиях развития Вартонова студня («тощая» пуповина).......................... 62

4.2.2. Функциональная морфология пуповины при аномалиях расположения (обвитие вокруг шеи)......................... 65
4.2.3. Функциональная морфология пуповины при кесаревом сечении... 68
4.2.4. Функциональная морфология пуповины при различных стадиях хронической плацентарной недостаточности.................. 70
ГЛАВА V. Обсуждение результатов исследований.............. 72
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ                                          93

2

            СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ



АП - Артерия пуповины
БПР - Бипариетальный размер годовки плода ДБ - Длина бедра плода
ДГ - Диаметр грудной клетки плода ДЖ - Диаметр живота плода ЕЛМ - Единица линейной массы ЕОМ - Единица объемной массы ЗРП - Задержка развития плода ИИП - Индекс извитости пуповины ИР - Индекс резистентности КСК - Кривая скорости кровотока КТГ - Кардиотокография (кардиотокограмма) ЛМА - Левая маточная артерия ПМА - Правая маточная артерия ПИ - Пульсационный индекс ПЛ - Плацентарный лактоген
СДО - Систоло-диастолическое соотношение СДП - средний диаметр пуповины
УЗИ - Ультразвуковое исследование ФПС - Фето-плацентарная система ЭЭС - Экстра эмбриональные структуры р - Показатель степени достоверности pH - Показатель кислотности среды г - Показатель степени корреляции

з

            ВВЕДЕНИЕ



     Начало XXI века ознаменовалось рядом ярких достижений в акушерстве и перинатологии, основными из которых, бесспорно, являются снижение материнской и перинатальной смертности, особенно в экономических развитых странах. Однако отмечена постоянная тенденция к увеличению количества врожденных заболеваний, определенных морфо-функциональными нарушениями в фето-плацентарной системе (ФПС), прежде всего, у матерей с вредными привычками, экстрагенитальными заюолеваниями и осложненным течением беременности (Кулаков В.И., 2005; Williams, 2005; WHO, 2008).
     В то же время во многих странах показатели материнской и младенческой смертности продолжают оставаться на высоком уровне, в связи с чем, была принята декларация Организации объединенных наций (ООН) по Целям развития тысячелетия (ЦРТ), из которых цели 4 и 5 посвящены улучшению материнского здоровья и снижению материнской и младенческой смертности.
     В 2004 года на собрании Европейской ассоциации акушеров-гинекологов был определен важный постулат современной перинатологии: отсутствие ожидаемого эффекта от антенатальных мероприятий по улучшению состояния плода вследствие их запаздывания (они проводятся, как правило, в третьем триместре беременности) и практической невозможности улучшения маточноплацентарного кровотока. Это заключение совпало по времени с новыми весьма убедительными данными о влиянии внутриутробного периода развития на всю последующую жизнь человека. Доказано, что малый вес при рождении как интегральный показатель внутриутробного неблагополучия является более значительным фактором риска уменьшения продолжительности жизни и повышенной заболеваемости, чем ожирение, курение, алкоголизм, гипертоническая болезнь и прочее.
     Концепция плацентарной недостаточности, возникшая в начале второй половины XX века, под эгидой которой развивалась перинатальная медицина, раскрыла многие аспекты патогенеза различных дисфункций ФПС, но

4

оставила нерешенной основную проблему - патогенез маловесности и внутриутробных заболеваний и состояний, формирующих высокую перинатальную заболеваемость.
     Без решения основных вопросов - метаболизм и кровоток в системе «мать-плацента-плод» - дальнейший прогресс перинатальной медицины невозможен. Исследования последних лет показали, что в формировании внутриутробного благополучия плода большое значение имеют экстра-эмбриональные структуры (ЭЭС), такие, как плацента, околоплодные оболочки и пуповина (Милованов А.П. 2003; Радзинский В.Е. и соавт, 2004). Дальнейший прогресс в оптимизации развития плода определен изучением структурнометаболических характеристик внезародышевых образований - околоплодной среды, пуповины, плаценты и плацентарного ложа.
     Перспективы дальнейших исследований, направленных на современную диагностику и лечение плацентарной недостаточности (ПН) связаны с расширением диагностики состояния плода и ЭЭС с первых недель беременности; прогнозированием ПН, особенно при гипертензивных состояниях, ранним началом профилактических и лечебных мероприятий.
     В то же время в современной литературе отсутствуют систематизированные сведения о морфофункциональных особенностях экстра эмбриональных и околоплодных структур, диагностики и лечения выявляемых нарушений, что является основанием для проведения дальнейших исследований. Более того, большинство опубликованных исследований направлено на выявление и лечение нарушений гомеостаза плода при беременности, в то время как наиболее критический период для плода - роды зачастую остается без внимания (Чернуха Е.А., 2007; Ostergren M.V., 2007). Особенности пуповинного кровотока также достаточно хорошо изучены при беременности, и мало изучены в родах. Между тем, с началом родовой деятельности, и особенно во втором периоде родов, кровоток в маточноплацентарном и плодовом комплексе подвержен значительным изменениям. Развитие же компенсаторно-приспособительных реакций зависит от многих

5

факторов, в том числе и от анатомических особенностей самой пуповины (Кузнецов Е.Н., 2005; Schmidt F., 2006; Dostal G., 2007). В связи с этим актуальным является изучение морфологических особенностей пуповины и их взаимосвязь со скоростью кровотока в ее сосудах и составом пуповинной крови. Разработка наиболее приемлемых и доступных методов диагностики и своевременной коррекции выявленных нарушений в родах способствует сокращению частоты перинатальной патологии.
     Целью исследования явилось изучение особенностей пуповинного кровотока в родах и разработка приемлемых мероприятий по выявлению и профилактике перинатальной патологии.


            Глава 1. Обзор литературы

            1.1  Значение пуповины в формировании плода


   Пуповина - это провизорный орган, который является составной частью фетоплацентарного круга кровообращения и обеспечивает жизнедеятельность плода на протяжении всей беременности. Отсутствие иннервации и относительно большая протяженность (50-60см) магистральных сосудов пуповины предполагают весьма сложную конструкцию сосудистого тяжа и окружающей стромы (Вартонова студня) с формированием, так называемого, сосудистого пуповинного пульсара [8, 41, 70]. В связи с этим, пуповина может быть причиной серьезных патологических процессов у плода и новорожденного, включая внезапную смерть в процессе родов [1,21,40,56].
    Научные исследования в области физиологии и патологии пуповины имеют ограниченный характер и нацелены в основном на выяснение аномалий развития, особенностей воспалительных реакций при инфекционной патологии последа [12, 41, 61]. Вне поля зрения остаются сегментарные особенности и сосудисто-мезенхимальные взаимоотношения пупочного канатика с учетом способа родоразрешения, механизма родов, наличия и степени выраженности фетоплацентарной недостаточности.


6

     Пуповина (пупочный канатик) является жизненно важной структурой для внутриутробного роста и развития плода и обычно составляет длиной 50-60 см при доношенной гестации. Толщина пуповины может быть равномерной на всем протяжении, но чаще всего в плодовом конце наблюдается утолщение ее диаметра до 2-2,5 см. Три ее сосуда совершают внутри Вартонова студня приблизительно 10-11 оборотов на промежутке от плаценты до пупочного кольца плода [10, 28]. Вартонов студень обеспечивает упругость пупочного канатика. Он не только фиксирует сосуды пуповины и предохраняет их от сдавления и травмы, но и играет роль vasa vasorum, обеспечивая питание сосудистой стенки, а также осуществляет обмен веществ между кровью плода и амниотической жидкостью [70, 77].
     Уникальность пуповины заключается в том, что она является единственным органом, отмирающим сразу после начала жизни новорожденного. Она является наиболее жизненно важным компонентом фето-плацентарного комплекса, играющей роль в определении качества будущей внеутробной жизни [78, 132].
     Настоящий обзор литературы был предпринят для того, чтобы вывить возможные взаимосвязи между антенатальными антропометрическими характеристиками пуповины и перинатальными исходами. В данный обзор не были включены работы, посвященные различным кистам, гемангиомам, аневризмам и другим новообразованиям пуповины, поскольку целью обзора явилось выявление наиболее часто встречаемой и предотвратимой патологии пуповины и ее роли в формировании перинатальных исходов.
     На протяжении нескольких десятилетий морфологические и морфометрические аспекты пупочного канатика изучались и ретроспективно сравнивались с перинатальными исходами патологоанатомами после родов [24, 27]. Причиной тому была низкая разрешающая способность ультразвуковой аппаратуры, используемой в акушерской практике. В традиционной антенатальной оценке состояния пупочного канатика было малодоступным ультразвуковое исследование количества сосудов, а также скорости кровотока в

7

пупочных артериях с помощью допплерометрии [35, 37, 45]. Тем не менее, преимущественное большинство клинических и экспериментальных исследований убедительно доказывают, что морфология и строение пупочного канатика имеют важное значение в течение беременности и в определении неонатальных исходов [48, 49, 51].
     Введение современных, более усовершенствованных технологий изображения и возросший интерес к пуповине и другим плацентарным структурам привело к лучшему пониманию механизмов регуляции внутриутробного развития плода [47, 65, 139].
     По данным многих исследователей визуализация пуповины при беременности возможна как в продольном направлении, так и в поперечном разрезе, начиная с 16-й недели гестации [4, 62]. Последний параметр считается наиболее информативным, поскольку позволяет произвести количественный анализ не только числа и диаметров сосудов, но и определить объем желеобразного содержимого (Вартонова студня), заполняющего пространство между сосудами [10, 85, 122]. Многочисленные исследования показали, что при УЗИ биометрии желательно производить поперечные измерения в трех участках пуповины, в середине и ближе к плаценте и пупочному кольцу передней брюшной стенке плода, во избежание пропуска пораженных участков пуповины [38, 125, 133].
     По данным Вайсман (2007), изучение номограмм 368 пуповин здоровых женщин в течение беременности показало, что диаметр пуповинных артерий прогрессивно увеличивается с 1.2 + 0.4 мм в 16 недель, до 4.2 + 0.4 мм к родам, в то время как диаметр вены пуповины увеличивается с 2.0 + 0.6 мм до 8.2 + 0.8 мм в те же сроки гестации [137]. По данным другой группы авторов, обследовавших 557 женщин с неосложненной беременностью, номограммы пуповин на меж-секторальном участке показали, что сонографический диаметр пуповины увеличивается, как и функция самой пуповины, с ростом гестации. Прогрессивный рост диаметра пуповины до 32 недель гестации с последующим

8