Книжная полка Сохранить
Размер шрифта:
А
А
А
|  Шрифт:
Arial
Times
|  Интервал:
Стандартный
Средний
Большой
|  Цвет сайта:
Ц
Ц
Ц
Ц
Ц

Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы

Покупка
Доступ онлайн
1 850 ₽
В корзину
В книге изложены лекции по клинической нейроэндокринологии, посвященные заболеваниям гипоталамо-гипофизарной системы. Описаны современные взгляды на эпидемиологию, инструментальную и лабораторную диагностику акромегалии, болезни Иценко-Кушинга, несахарного диабета, синдрома гиперпролактинемии, синдрома «пустого» турецкого седла. Подробно рассматриваются алгоритмы лабораторной и инструментальной диагностики, методология установления правильного диагноза. Повышенное внимание уделяется осложнением заболеваний гипофиза и адекватному лечению больных с описанием механизма действия лечебных факторов, включая медикаментозную и современную лучевую терапию, нейрохирургию. Руководство предназначено для эндокринологов, врачей общей практики и семейной медицины, нейрохирургов.
Кирилюк, М.Л. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы : лекции / М.Л. Кирилюк. - Saarbrucken : Palmarium Academic Publishing, 2014. - 136 с. - ISBN 978-3-639-80932-9. - Текст : электронный. - URL: https://znanium.com/catalog/product/1059073 (дата обращения: 27.11.2022). – Режим доступа: по подписке.
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов. Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в ридер.
СОДЕРЖАНИЕ



Акромегалия...............................................3

Болезнь Иценко-Кушинга...................................29

Гиперпролактинемический синдром..........................65

Синдром «пустого» турецкого седла........................89

Несахарный диабет...................................... 101
АКРОМЕГАЛИЯ

     Определение. Акромегалия - заболевание нейроэндокринной системы, обусловленное избыточной продукцией соматотропина (СТГ) у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным периостальным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой, легочной системы, периферических эндокринных желез, различных видов метаболизма.
     Этиология. Чаще всего причиной акромегалии является аденома гипофиза (соматотропинома или смешанная опухоль), продуцирующая СТГ или СТГ и пролактин одновременно.
     В 40% случаев опухолей гипофиза, продуцирующие СТГ, выявляются мутации ц-субъединицы G-протеина, так называемого gsp-онкогена. G-белок связан с рецептором соматостатина (рСС), через который происходит активация фосфолипазы С и повышение концентрации внутриклеточного кальция. Мутация приводит к накоплению в клетках большого количества цАМФ, усилению дифференцировки, пролиферации и повышенной гормональной секреции. Эти опухоли имеют гиперсекреторный статус, происходят из высокодифференцированных клеток, плохо реагируют на агенты, действующие через цАМФ (соматолиберин). Отмечена их хорошая чувствительность к соматостатину, тогда как отсутствие онкогенов ассоциируется с резистентностью к его аналогам.
     Семейство G-протеин-связывающих трансмембранных рСС включает в себя 5 подтипов, которые имеют различные молекулярные, биохимические и фармакологические характеристики и неодинаковое распределение в опухолях. рСС типа 2 и рСС типа 5 экспрессируются почти во всех соматотрофных опухолях, рСС типа 1 и 3 экспрессируются почти в 50% всех опухолей гипофиза, в то время как рСС типа 4 не выявлен ни в одном из типов опухолей гипофиза.
Реже этиологией акромегалии могут быть соматолиберин-продуцирующие опухоли (гамартрома, ганглиоцитома, нейроцитома, карциноид легких или поджелудочной железы, мелкоклеточный бронхогенный рак, опухоли надпочечника). Изредка причиной акромегалии служат наследственные болезни: множественная эндокринная неоплазия типа I, синдром МакКьюна—Олбрайта, семейная акромегалия и комплекс Карни.
     Соматотропинома составляет 14% всех оперируемых опухолей гипофиза, а ее распространенность составляет 5-10 случаев на 1 млн населения.
     Клиническая картина. Разнообразие клинических симптомов и развивающихся осложнений данного заболевания обусловлено как непосредственным анаболическим эффектом гормона роста и инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) на мышечную, хрящевую, костную ткань, так и воздействием на различные обменные процессы (стимуляция липолиза, контринсулярные эффекты, проявляющиеся в замедлении периферической утилизации глюкозы, активизации ее печеночной продукции и др.).
     Классические симптомы акромегалии — выступающие лобные бугры, грубые черты лица, широкая переносица, толстые губы, выступающая нижняя челюсть с увеличенными межзубными промежутками, крупные кисти и стопы.
Таблица 1

Сопутствующие характерные для акромегалии признаки и симптомы

         •  Потливость
         •  Головные боли
         •  Усталость
         •  Боли в суставах
         •  Нарушение полей зрения
         •  Гипогонадизм
         •  Снижение энергии
         •  Мышечная слабость
• Депрессия
          • Снижение либидо
          • Парестезии
          • Карпальный туннельный синдром
          • Гипертония
          • Апноэ во сне
          • Сахарный диабет /нарушенная гликемия натощак
          • Периферическая нейропатия
          • Артроз


     К признакам сдавления смежных анатомических структур соматотропиномой относятся головная боль, сужение полей зрения (из-за сдавления зрительного перекреста) и поражение черепно-мозговых нервов, проходящих внутри пещеристого синуса.
     Больные акромегалией часто жалуются на головную боль и утомляемость. Около 30% страдают артериальной гипертонией, вероятно, обусловленной увеличением объема плазмы и структурными изменениями сосудов. Существует и особая форма поражения сердца — акромегалическая кардиомиопатия. У молодых, недавно заболевших лиц, систолическая функция левого желудочка обычно не изменена, хотя его маса может быть увеличена, а систолическая функция при физической нагрузке — снижена. Чаще всего при акромегалии страдает диастолическая функция левого желудочка. Выраженность кардиомиопатии коррелирует с длительностью болезни. В отсутствие лечения со временем возникает сердечная недостаточность.
     Часто встречающиеся при акромегалии артериальная гипертония и сахарный диабет способствуют прогрессированию ишемической болезни сердца. Почти постоянный симптом акромегалии — апное во сне (их выявляют почти у 90% больных с храпом) (таблица 1).
     Еще одно распространенное проявление акромегалии — потливость. Разрастание синовиальных оболочек и суставных хрящей приводит к
артропатии, которая вызывает дегенеративные изменения суставов (в первую очередь опорных). Сдавление срединного нерва приводит к синдрому запястного канала (встречается у 20% больных).
      Считается, что при акромегалии повышен риск развития многих опухолей, прежде всего рака толстой кишки. До 30% больных страдают полипозом толстой кишки (предраковое заболевание).
      Диагностика. Диагностика акромегалии основана на клинических и лабораторных данных. Характерные изменения внешности, особенно увеличение кистей и стоп, можно заметить даже при незначительном повышении уровня СТГ. Тем не менее болезнь часто остается нераспознанной: диагноз устанавливают в бреднем только через 9 лет после появления первых симптомов.
      Лабораторная диагностика. Секреция СТГ при акромегалии имеет пульсирующий характер с колебаниями показателей от 5 - 10 до 50 - 80 нг/мл в течение 20-40 мин. Многократные измерения СТГ показали, что у здоровых лиц также отмечаются подобные пульсации, в частности, базальные уровни СТГ колеблются от 0,2 до 20 - 40 нг/мл (5 - 10 импульсов в день). С другой стороны, нередко можно видеть пациентов с клиническими признаками активной акромегалии, у которых в случайно взятой пробе крови уровень СТГ будет меньше 1,5 нг/мл.
      К факторам, ложно повышающим уровень СТГ натощак, относятся боль, стресс, сахарный диабет 1 типа, хронические заболевания почек, недоедание, длительное голодание.
      В настоящее время «золотым» стандартом в диагностике акромегалии является оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ). При проведении теста забор крови проводится натощак, а также каждые 30 мин в течение 2-3 ч после приема 75 г глюкозы. В норме прием глюкозы вызывает снижение уровня СТГ вплоть до минимально определяемых у 94% здоровых лиц, но не у больных акромегалией.
При оценке результатов ОГТТ рекомендуют учитывать такие параметры, как пол, возраст, ИМТ, соотношение талия/бедро. Базальный и минимальный уровень СТГ достоверно выше у женщин, чем у мужчин. Выявлена отрицательная корреляция возраста, ИМТ и соотношения талия/бедро с базальным и минимальным уровнем СТГ. Кроме того, показано, что на результаты ОГТТ оказывают влияние половые стероиды, и для правильной интерпретации у женщин данных тест предпочтительно проводить в ранней фолликулиновой фазе.
     При активной стадии акромегалии тест считается положительным, если отсутствует снижение гормона роста ниже 1 нг/мл (2,7 мЕд/л). Такая реакция отмечается у большинства больных. Однако, до 41% лиц с данным заболеванием имеют парадоксальный подъем уровня СТГ в ответ на гипергликемию. Данный феномен объясняется повышенной экспрессией GIP-рецептора в СТГ-секретирующих аденомах гипофиза.
     Проблема возникает также, когда тест проводится у больных с минимально выраженными клиническими признаками акромегалии, базальным уровнем СТГ от 1 до 3 нг/мл. В настоящее время созданы новые «суперчувствительные» методики, в частности иммунолюминометрический и флюорометрический методы с чувствительностью до 0,005 нг/мл, позволяющие поставить диагноз в случае так называемой «мягкой» акромегалии.
     Показано, что применение ранее широко используемого теста с тиролиберином (внутривенно 500 мкг) не несет дополнительной информации в диагностике акромегалии. Тест с соматолиберином (внутривенно 100 мкг) также не является ценным как в диагностике СТГ-продуцирующих аденом, так и в диагностике эктопической продукции соматолиберина. До недавнего времени в качестве «интегратора» секреции СТГ предлагалось использовать значение содержания в крови ИФР-1-связывающего белка-3, выработка которого индуцируется одновременно гормоном роста и ИФР1. Определение уровня данного белка рекомендуется проводить в пограничных случаях, когда
имеется сочетание положительного ОГТТ в отношении подавления СТГ с минимально повышенным уровнем ИФР-1.
     В настоящее время установлено, что единственным показанием определения в сыворотке крови уровня соматолиберина является подозрение на его эктопическую продукцию, которое основывается на отсутствии МРТ-признаков аденомы гипофиза и выявлении объемного образования в грудной, либо брюшной полости у пациента с клинической картиной акромегалии. При данном заболевании уровни соматолиберина превышают 300 пг/мл, тогда как во всех остальных случаях, включая и гипоталамическую гиперпродукцию соматолиберина, его уровень составляет менее 50 пг/мл. В литературе на 2010 год представлено только 50 случаев акромегалии, обусловленной эктопической продукцией соматолиберина.
     Наилучшим диагностическим маркером, подтверждающим хроническую гиперпродукцию СТГ, является уровень ИФР-1 в плазме крови. Такое утверждение основывается на ряде факторов: ИФР-1 в конечном итоге ответственен за большинство клинических проявлений акромегалии; уровень ИФР-1 отражает средний уровень СТГ за предшествующий день; ИФР-1 в отличие от СТГ не подвержен колебаниям в течение короткого периода времени благодаря длительному периоду полужизни, и даже незначительно повышенный уровень СТГ сопровождается высоким уровнем ИФР-1.
     Таким образом, в отличие от СТГ однократное определение уровня ИФР-1 может реально использоваться для дифференциальной диагностики лиц с нормальной и патологической секрецией СТГ. Для правильной интерпретации получаемых результатов уровня ИФР-1 необходимо помнить ряд положений: уровень ИФР-1 зависит от пола и возраста, а также от характера питания. Изменение уровня ИФР-1 (вплоть до нормального значения, соответствующего данному полу и возрасту) возникает при расстройстве или недостаточности питания любого происхождения, голодании, тяжелых заболеваниях печени и почек. Установлено также, что применение оральных (но не трансдермальных) эстрогенов снижает уровень ИФР-1, поэтому, рекомендуется с осторожностью
интерпретировать результаты определения уровней ИФР-1 у женщин, получающих заместительную гормональную терапию. Установлено также, что наличие у пациента хронического заболевания кишечника, нервной анорексии, гипотиреоза, а также декомпенсации сахарного диабета 1 типа может изменять продукцию ИФР-1.
     В связи с нередким расхождением результатов уровней СТГ и ИФР-1 между лабораториями различных исследовательских центров из-за использования разных методик определения содержания данных гормонов, что затрудняет интерпретацию получаемых результатов, Консенсусом 2010 года введен ряд строгих рекомендаций. В частности, для улучшения интерпретации показателей СТГ считается необходимым использование международного стандарта ВОЗ (WHO IS 98/574) с единицами измерения мкг/л. Консенсусом принято, что исследование уровня общего ИФР-1является достаточным для отражения состояния секреции СТГ как с целью диагностики данного заболевания, так и мониторинга после проведения различных видов терапии.
     Определение уровня свободного ИФР-1или связывающих его белков, в частности ИРФ1-связывающего белка-3, грелина не несут дополнительной клинической информации.
     Оценка эффективности лечения и критерии ремиссии. Несмотря на то, что уровни СТГ и ИФР-1тесно коррелируют между собой, у больных в активной стадии заболевания и здоровых индивидуумов, существуют доказательства, указывающие на высокую частоту расхождения (до 30%) между данными показателями у лиц, подвергнутых различными видами лечения. Причем чаще всего регистрируется сочетание нормальных показателей СТГ и повышенных уровней ИФР-1. Предположительно, выявляемые расхождения могут быть результатом недостаточного количества определений показателя СТГ, которые не отражают суточную секрецию гормона, различий в периоде полужизни гормонов, пульсирующем характере секреции, а также из-за отсутствия стандартизации методик.
С введением в лабораторную практику ультрачувствительных методов диагностики критерии ремиссии становятся еще более строгими в отношении показателей СТГ, что сформулировано в Консенсусе 2010 года. Принято решение считать, что заболевание контролируемо, если базальный или случайный уровень СТГ составляет менее 1 нг/мл, а минимальный уровень СТГ в ходе ОГТТ — менее 0,4 нг/мл и показатель ИФР-1 соответствует норме (см. таблицу 2).
Таблица 2

Исходы лечения акромегалии (Giustina A. et al., 2010)

Результат                         Критерии                  Т актика         
Активная акромегалия       Случайный СТГ >1 pg/l и МРТ периодически          
                           самый низкий СТГ после  Наблюдение и активное     
                           ОГТТ >0,4 pg/l          лечение осложнений        
                           Повышение ИФР-1         Лечить акромегалию активно
                           Клинические признаки    или менять лечение        
                           активности присутствуют                           
Контролируемое заболевание Случайный СТГ <1 pg/l и МРТ каждые 2-3 года       
                           самый низкий СТГ после  Не менять назначенное     
                           ОГТТ <0,4 pg/l          лечение                   
                           Нормальный ИФР-1,       Рассмотреть возможность   
                           сведенный по полу и     снижения дозы аналогов    
                           возрасту                соматостатина             

      Инструментальная диагностика. Поскольку главной причиной акромегалии (более 95%) является возникновение СТГ-продуцирующей аденомы гипофиза (соматотропиномы), основным в инструментальной диагностике данного заболевания является применение современных методов ее визуализации. В настоящее время разработан оптимальный метод визуализации аденомы гипофиза, которым является МРТ.
      Отсутствие лучевой нагрузки и возможность применения данного метода многократно особенно ценно для динамического наблюдения за опухолями гипофиза на фоне проводимого лечения. Дополнительное использование
количественных MPT-параметров позволяет проводить четкую дифференциацию между пролиферативными процесами в гипофизе и кистозными изменениями, надежно доказать «пустое» турецкое седло. По данным Российского Эндокринологического Научного Центра в случае соматотропином преобладают макроаденомы (80%) с экстраселлярным распространением (72%), преимущественно латероселлярным (73%). Данный тип распространения аденом за пределы турецкого седла является наиболее сложным с позиций радикального удаления опухоли. Микроаденомы в подавляющем большинстве (80%) локализуются в латеральных отделах аденогипофиза.
     Определение содержания СТГ в крови, оттекающей из нижних каменистых синусов, показано в случаях, когда необходимо уточнение локализации микроаденомы ввиду отсутствия ее четких MPT-признаков, либо в случае подозрения на гиперплазию гипофиза. В этом случае, как правило, исследование сочетают с внутривенным введением соматолиберина.
     Современные методы лечения акромегалии.
     Хирургическое лечение. Первая операция по поводу акромегалии была проведена F. Paul в 1892 г. в Ливерпуле путем краниотомии через височную область. В 1908 г. J. Hochenegg впервые осуществил операцию транссфеноидальным доступом, и в начале 1970-х гг. G. Guiot и J. Hardy утвердили транссфеноидальный доступ как основной при оперативных вмешательствах на гипофизе.
     Показания. В настоящее время транссфеноидальная аденомэктомия по-прежнему является методом выбора в лечении акромегалии. Хирургическое лечение имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами лечения данного заболевания. Главным из них является быстрота наступления эффекта. В случае успешной (радикальная) операции уже в раннем послеоперационном периоде отмечается нормализация ответа СТГ на введение глюкозы, а в период от нескольких недель до 2-3 месяцев - нормализация уровня ИФР-1. Аденомэктомия позволяет ликвидировать так называемые «масс-эффекты»,
  • document_id: 347601
  • product_id: 1059073
  • ins_time: 2019-09-05 22:38:11
  • upd_time: 2019-09-05 22:38:11
  • upp_upd_date: 2019-09-05
  • Full PDF: WARN Путь не доступен (не определен) /mnt/znanium_fullpdf/booksfull/done/1059/1059073.pdf
  • PDF pages: OK /mnt/resources/resources/1059/1059073/pdf Страниц(136), Путь /mnt/resources/resources/1059/1059073/pdf
  • XML pages: OK /mnt/resources/resources/1059/1059073/xml Страниц(136)
  • text *.idx: OK
  • Full text: OK /mnt/resources/resources/1059/1059073/txt/1059073.txt
  • Оглавления: OK Путь /mnt/resources/resources/1059/1059073/txt/1059073.toc.txt
Доступ онлайн
1 850 ₽
В корзину