Текстовые фрагменты публикации
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
Министерство здравоохранения Кыргызской Республики Кыргызская Государственная Медицинская Академия имени И.К.Ахунбаева
Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом эндокринологии
Особенности канцерпревенции рака желудка в Кыргызстане
Учебно-методическое пособие для студентов лечебного факультета и клинических ординаторов медицинских ВУЗов и медицинских факультетов университетов, врачей-терапевтов и гастроэнтерологов.
Бишкек - 2014
1
Учебно-методическое пособие издано по решению учебно-методического отдела и редакционно-издательского Совета по медицинскому и фармацевтическому образованию КГМА имени Ахунбаева И.К.
Зурдинов А.З. ректор КГМА, член-корр. НАН КР, д.м.н., профессор,
главный редактор;
Составители:
Молдобаева М.С. зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней с
курсом эндокринологии, д.м.н., профессор;
Толомбаева Н.Т. доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней с
курсом эндокринологии, к.м.н.;
Елистратов А.А. ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней с
курсом эндокринологии;
Акбарова Г.М. ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней с
курсом эндокринологии;
Рецензенты:
Сулайманова Ч.Т. к.м.н., доцент кафедры пропедтерапии МВШМ МУК;
Ибрагимов А.А. к.м.н., доцент кафедры терапия общей практики с курсом
семейной медицины.
Особенности канцерпревенции рака желудка в Кыргызстане. Учебно-метод. пособие. /Под.ред. проф. М.С. Молдобаевой - Бишкек: 2014: 49 с.
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций.... 4
1.Введение............................................... 6
2. Хронический Нр - ассоциированный гастрит............... 8
2.1. Хронический гастрит. Определение.................... 8
2.2. Классификации хронических гастритов................. 9
2.3. Современные знания о хеликобактерной инфекции....... 15
2.4. Особенности инфицирования хеликобактерной инфекцией желудка.................................................. 16
2.5. Современные методы диагностики хеликобактерной инфекции................................................. 22
2.6. Изменения слизистой оболочки желудка при поражении хеликобактерной инфекцией................................ 28
2.7. Клиника хронического НР-ассоциированного гастрита... 29
2.8. Лечение хронического НР-ассоциированного гастрита... 30
2.9. Показания для направления к гастроэнтерологу........ 47
2.10. Диспансеризация.................................... 47
3. Профилактика хронического гастрита, ассоциированного с НР-инфекцией................................................ 47
4. Практические навыки клинического обследования пациента с Нр-ассоциированным гастритом............................. 48
5. Формулировка клинического диагноза Нр-ассоциированного гастрита................................................. 48
6. Заключение............................................ 49
7. Тесты для самоконтроля................................ 51
8. Решение ситуационных задач.............................55
9. Эталоны ответов для тестов по самоконтролю............ 56
Приложение 1............................................. 57
Литература............................................... 62
3
ШКАЛА УРОВНЕЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И ГРАДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ
В данном учебно-методическом пособии все основные рекомендации имеют свою градацию, которая обозначается латинскими буквами A, B, C, D. Это обусловлено тем, что в системе доказательной медицины практические рекомендации по диагностике и лечению различных заболеваний имеют свой рейтинг — степень убедительности рекомендаций и обозначаются латинскими буквами. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которых она основана. Рекомендации уровня А представляются вполне убедительными, так как опираются на веские доказательства, у рекомендаций уровня В — убедительность относительная, а для рекомендаций уровня С имеющихся доказательств недостаточно, но и эти рекомендации могут использоваться с учетом определенных обстоятельств. Положения, относимые к уровню D, представляются доказанными недостаточно.
• По крайней мере, один мета-анализ, систематический
A обзор РКИ или РКИ с очень низкой вероятностью (++)
систематической ошибки, результаты которых могут
быть распространены на соответствующую популяцию.
• Высококачественный (++) систематический обзор
когортных или исследований случай - контроль или
• Высококачественное (++) когортное или исследование
B случай - контроль с очень низким риском
систематической ошибки или
• РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки,
результаты которых могут быть распространены на
4
соответствующую популяцию.
• Когортное или исследование случай - контроль, или
контролируемое исследование без рандомизации с
невысоким риском систематической ошибки (+),
результаты которых могут быть распространены на
C соответствующую популяцию или
• РКИ с очень низким или невысоким риском
систематической ошибки (++ или +), результаты которых
не могут быть непосредственно распространены на
соответствующую популяцию.
• Описание серии случаев или
• Неконтролируемое исследование или
D • Мнение экспертов.
• Рекомендации, основанные на клиническом опыте
членов группы составителей руководства
5
1. ВВЕДЕНИЕ
Актуальность канцерпревенции НР-ассоциированных
заболеваний неоспорима, т.к. растет число больных с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки и хроническим гастритом (ХГ). Между раком желудка, распространенностью, течением гастрита, а также атрофией и кишечной метаплазией слизистой желудка имеется положительная ассоциация [1]. Своевременное проведение эрадикации инфекции у больных хроническим НР-ассоциированным гастритом является существенно и значимо в профилактике рака желудка.
В Кыргызской Республике распространенность рака желудка и смертность достаточно высока, составляя соответственно 12,4% и 10,1% [2, 3, 4] (рис.1). Согласно данным International Agency for Research of Cancer (2012) распространенность рака желудка и смертность в Кыргызстане составили 14,6% и 19,3% соответственно. В России эти показатели ниже - 8,4% и 11,1% соответственно [5].
6
Рис. 1. Структура распространенности и смертности онкологических
заболеваний в Кыргызстане.
Рис. 2. Структура смертности онкологических заболеваний в Кыргызстане.
7
На сегодняшний день имеются веские доказательства в пользу того, что эрадикация НР-инфекции уменьшает риск развития рака желудка и других НР-ассоциированных заболеваний [1].
В настоящем учебно-методическом пособии освещаются современные подходы к канцерпревенции у больных с НР-ассоциированным гастритом путем применения рациональной и эффективной эрадикационной фармакотерапии. Схемы эрадикационной терапии НР, основаны на рекомендациях консенсуса Маастрихт-4, которые содержат схемы 1-й и 2-й линии, и дополнены схемами Пятого московского соглашения (2014) [6].
Ценно то, что настоящее учебно-методическое пособие ориентировано на врачей общей практики, которые смогут применить в своей практике приведенные схемы и улучшить свои компетенции.
2. ХРОНИЧЕСКИЙ НР-АССОЦИИРОВАННЫЙ ГАСТРИТ
2.1. Хронический гастрит, определение
Хронический гастрит - это группа хронических заболеваний желудка, которые морфологически характеризуются наличием воспалительных и дистрофических процессов в слизистой оболочке, прогрессирующей атрофией, функциональной и структурной перестройкой, с разнообразными клиническими признаками. Следовательно, хронический гастрит - понятие только морфологическое. Воспаление при хроническом гастрите ограничено слизистой оболочкой желудка.
8
2.2. Классификации хронических гастритов
Приводим существующие в настоящее время классификации хронических гастритов (табл.1,2, 3) по МКБ-10:
К 29.3 Хронический поверхностный гастрит
К 29.4 Хронический атрофический гастрит
К 29.5 Хронический гастрит неуточнённый
Таблица 1.
Классификация хронических гастритов (R.G. Strickland и J.R. Mackay, 1973)
• гастрит типа А (аутоиммунный), характеризуется с наличием антител к париетальным клеткам, высоким уровнем гастрина в крови и преимущественным поражением тела желудка;
• гастрит типа В, развивается в результате инфицирования слизистой желудка HP и бактериального воспаления преимущественно антрального отдела желудка, нормальный или сниженный уровен гастрина в крови и отсутствие иммунных нарушений;
• гастрит типа С (химикотоксический), который развивается в результате дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) или
воздействия на слизистую некоторых лекарственных средств (чаще всего нестероидных противовоспалительных средств) или химических веществ;
• пангастрит (смешанный А и В).
9
Таблица 2.
Сиднейская классификация гастритов (1990, 9-м Международный конгресс гастроэнтерологов) [7]
Тип гастрита Локализация Морфологич Этиологические
поражения еские факторы
изменения
Острый Антральный Степень Инфекционные (HP)
Хронический отдел воспаления Неинфекционные:
«Особые» Тело желудка Активность • аутоиммунные;
(специальные) Пангастрит воспаления • алкогольный;
формы: (гастрит Атрофия • постгастрорезекци
• реактивн антрума и желудочных онный;
ый; тела желудка) желез • обусловленный
• лимфоцит Метаплазия приёмом НПВС;
арный; Обсеменение • обусловленный
• эозинофи слизистой HP химическими
льный; агентами.
• гипертро
фический;
• гранулема
тозный;
• другие.
Рис. 3. Преимущественная локализация различных формХГ: а) антральный гастрит (гастрит типа А); б) гастрит тела желудка (гастрит типа В);
в) мультифокальный гастрит (пангастрит)
10
Таблица 3.
Хьюстонская классификация хронических гастритов (1996)
Тип гастрита Этиологические Синонимы (прежние
факторы классификации)
Поверхностный
Неатрофический Helicobacter pylori Хронический антральный
Другие факторы Гастрит типа В
Гиперсекреторный гастрит
Гастрит типа А
Диффузный гастрит тела
Атрофический Иммунные желудка
аутоиммунный механизмы Гастрит тела желудка,
ассоциированный с В12-
дефицитной анемией и
пониженной секрецией
Helicobacter pylori
Атрофический Нарушения Смешанный гастрит
мультифокальный питания типа А и В
Факторы среды
Особые формы
Химические
Химический раздражители Реактивный гастрит типа С
Желчь (ДГР) Реактивный рефлюкс-гастрит
Приём НП
Радиационный Лучевое
поражение
Лимфоцитарный Идиопатический Гастрит, ассоциированный с
11
