Книжная полка Сохранить
Размер шрифта:
А
А
А
|  Шрифт:
Arial
Times
|  Интервал:
Стандартный
Средний
Большой
|  Цвет сайта:
Ц
Ц
Ц
Ц
Ц

Хирургическое лечение синдрома механической желтухи

Покупка
Доступ онлайн
1 850 ₽
В корзину
Проблема лечения больных с синдромом механической желтухи до сих пор остается актуальной. Этому безусловно способствуют рост распространенности желчно-каменной болезнью и онкопатологией органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. При этом механическая желтуха может развиваться остро за счет обтурации протоков, либо постепенно при стенозировании или прорастании опухолью. По данным научного прогнозирования заболеваемость органов желчевыводящей системы вырастет в ближайшие 15 лет в мире на 30-50%, что объясняется образом жизни и характером питания, наследственными факторами. Важно помнить, что механическая желтуха - тяжелый симптомокомплекс, развивающийся как осложнение целого ряда заболеваний. Актуальность проблемы связана ещё и с тем, что в последнее время отмечается общее омоложение контингента больных с заболеваниями желчевыводящих путей. Также остаются дискутабельными вопросами, касаемые хирургической тактики и способов билиарной декомпрессии при синдроме обтурационной желтухи и оценки их эффективности.
Натальский, А.А. Хирургическое лечение синдрома механической желтухи : монография / А.А. Натальский. - Германия : LAP LAMBERT Acad. Publ., 2017. - 256 с. - ISBN 978-3-330-07351-7. - Текст : электронный. - URL: https://znanium.com/catalog/product/1058593 (дата обращения: 27.11.2022). – Режим доступа: по подписке.
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов. Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в ридер.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА» Министерства здравоохранения Российской федерации









Натальский Александр Анатольевич

        СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

















Рязань, 2015
ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ................................ 4
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ............................. 5
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ................................ 13
1.1. Современные тенденции распространенности заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны....................... 13
1.2. Роль полиморфизма генов ферментов детоксикации и интерлейкинов в развитии заболеваний желчных путей....... 14
1.3. Патофизиология холестатических расстройств.......... 25
1.4. Классификация печеночной недостаточности............ 30
1.5. Современные подходы к хирургическому лечению синдрома механической желтухи..................................... 39
1.6. Оценка результатов хирургического лечения больных с синдромом механической желтухи......................... 42
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.................. 48
2.1. Общая характеристика больных с синдромом механической желтухи.................................................. 48
2.2. Изучение полиморфизма генов ферментов детоксикации, TNF-a и IL-4 у больных механической желтухой................... 54
2.3. Изучение патогенеза печеночной недостаточности при подпеченочном холестазе.............................. 56
2.4. Изучение качества жизни у больных с синдромом механической желтухой.................................... 57
2.5. Формирование тетрагепатикоеюноанастомоза при высоких блоках желчевыводящих путей...................... 60
2.6. Изучение лечебно-диагностической тактики при обтурационном холестазе.................................. 62
2.7. Статистическая обработка результатов исследования... 69
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ............ 71
3.1. Распространенность синдрома механической желтухи и возрастно-гендерная характеристика больных.................. 71
3.1.1. Распространенность синдрома механической желтухи....... 71
3.1.2. Возрастно-половая характеристика больных............... 78
3.1.3. Нозологическая характеристика синдрома механической желтухи.......................................... 79
3.2. Полиморфизм генов ферментов детоксикации, TNF-a nIL-4................................................... 97
3.3. Патогенез печеночной недостаточности при подпеченочном холестазе...................................... 109
3.4. Оценка качества жизни у больных механической желтухой... 123
3.5. Тетрагепатикоеюностомия при высоких блоках желчевыводящих путей......................................... 147
3.6. Сравнительная оценка результатов гепатикоеюностомии и тетрагепатикоеюностомии в раннем послеоперационном
периоде...................................................... 153
3.7. Совершенствование лечебно-диагностической тактики при синдроме механической желтухи................................ 156
3.7.1. Анализ хирургического лечения больных с синдромом механической желтухи контрольной группы............ 156
3.7.2. Лечебно-диагностический алгоритм у больных с синдромом механической желтухи............................. 163
3.7.3. Сравнительный анализ ближайших послеоперационных результатов лечения больных с синдромом механической желтухи. 183
ЗАКЛЮЧЕНИЕ................................................... 190
ВЫВОДЫ....................................................... 206
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.................................... 208
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................ 210
ПРИЛОЖЕНИЕ................................................... 241
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ


АЛТ - аланинаминотрансфераза
ACT - аспартатаминотрансфераза
БДС - большой дуоденальный сосочек
ВОЗ - всемирная организация здравоохранения
ГЕА - гепатикоеюноанастомоз
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ЖКБ - желчнокаменная болезнь
КЖ - качество жизни
КТ - компьютерная томография
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
МРТ - магнитно-резонансная томография
МРХЛГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография
ОПП - общий печеночный проток
ПН - печеночная недостаточность
ПДР - панкреатодуоденальная резекция
ПХЭС - постхолецистэктомический синдром
УЗА - ультразвуковой аппарат
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия
ХДА - холедоходуоденоанастомоз
ХЕА - холедохоеюноанастомоз
ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия
ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиография
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРХЛГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
        Актуальность исследования

     Проблема лечения больных с механической желтухой и печеночной недостаточностью остается важной медико-социальной проблемой не только в России, но и во всем мире (Григорьева И.Н. и др., 2007; Гальперин Э.И., 2011; Хоконов М.А. и др., 2011; Федоров В.Э., Власов А.П., 2014). Механическая желтуха - синдром, развивающийся при различных доброкачественных и злокачественных заболеваниях, вызывающих острую или исподволь нарастающую закупорку желчных протоков (Гальперин Э.И., 2011). Механическая желтуха может развиваться либо остро в результате обтурации желчевыводящих путей за счет смещения конкрементов, находящихся в общем желчном протоке, либо нарастает постепенно за счет отека, стенозирования или прорастания опухолью общего печеночного или общего желчного протоков. При этом отток желчи значительно затрудняется или становится полностью невозможным. В 30-70 % случаев причиной механической желтухи является желчнокаменная болезнь, а в 15-30 % - онкопатология (Беляев А. Н. и др., 2009; Addley J., Mitchell R.M., 2012).
     В последнее время отмечается прогрессивный рост доброкачественной и злокачественной патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, что ведет к увеличению распространенности синдрома механической желтухи (Майстренко Н.А., 2011; Dietrich C.F. et al., 2004). По данным научного прогнозирования, заболеваемость органов желчевыводящей системы вырастет в ближайшие 15 лет в мире на 30-50%, что объясняется образом жизни и характером питания, наследственными факторами (Григорьева И.Н., 2010; Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2011). Наблюдается общий процесс «омоложения» контингента больных с подпеченочным холестазом (Преображенский В.Н. и др., 1997; Логинов А.С., 2001; Ильченко А.А., 2004; Брискин Б.С., Ломидзе О.В., 2005; Савельев В.С., 2006). На сегодняшний день отмечается рост летальности при механической желтухе среди лиц трудоспособного возраста.
     Присоединение к основному заболеванию механической желтухи
быстро приводит к выраженной дисфункции гепатоцитов и к глубокому нарушению детоксикационной и синтетической функции печени. Развивающиеся на фоне печеночной недостаточности геморрагические и гнойные осложнения значительно ухудшают прогноз основного заболевания (Tajiri T. et al., 2008; Kim K.O., 2010; Kostrzewska M., 2011).
     Хирургические операции, выполненные больным на высоте желтухи, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 1530%, что в несколько раз выше, чем в тех случаях, когда внутрипротоковую гипертензию разрешают до операции (Савельев В.С., 2008; Ломакин И.А. и др., 2012). Поэтому проблема диагностики и лечения больных с механической желтухой остается одной из сложных задач клинической хирургии (Гальперин Э.И., 2011; Майстренко А.Н., 2011; Шевченко Ю. Л. и др., 2011; Brountzor E. et al., 2007).
     Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с механической желтухой позволило внедрением в клиническую практику миниинва-зивных эндоскопических и чрескожных чреспеченочных вмешательств, характеризующихся малой травматичностью и высокой эффективностью (Ив-шин В. Г., Лукичев О. Д., 2000; Кулезнева Ю. В. и др., 2011; Ветшев П.С., 2014; Fang Y. et al., 2012). Первые публикации, посвященные этим вмешательствам, были представлены В.С.Савельевым (1981), Э.И Гальпериным (1982), В.И.Прокубовским (1983), С.АШалимовым (1989). Ими были разработаны и усовершенствованы различные методы чреспеченочных эндобили-арных операций.
     Особое место в билиарной хирургии занимают вмешательства, проводимые при супратерминальных блоках внепеченочных желчных протоков, что продиктовано их спецификой: ограниченной визуализацией просвета желчных протоков с помощью эндоскопической техники, в связи, с чем значительно затруднена литоэкстракция крупных и средних конкрементов, проведение эндопротезов и назобилиарных дренажей через стенотический участок внепеченочных протоков. Факторы и параметры, позволяющие определить прогно
стическую перспективность, необходимые диагностические мероприятия и приемы, гарантирующие высокий лечебный эффект при низком уровне осложнений и оптимизирующие хирургическую тактику, на настоящий момент недостаточны исследованы и не систематизированы (Leung J.W., 2003).
     Следует отметить, что среди современных ученых нет единого мнения о роли, месте и последовательности выполнения лечебно-диагностических процедур при заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненной механической желтухой. Существовавшие ранее алгоритмы хирургического лечения пациентов с механической желтухой не полностью отражают весь спектр возможных современных лечебных и диагностических действий. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения больных с механической желтухой в немалой степени обусловлены отсутствием информативных критериев оценки функционального состояния печени при данной патологии. Быстрое прогрессирование механической желтухи имеет прямую коррелятивную связь с тяжестью состояния пациента, степенью эндогенной интоксикации и прогнозом исхода заболевания. Не являясь самостоятельной нозологической единицей, механическая желтуха не регистрируется в формах статистического учета заболеваемости населения, что затрудняет изучение клинико-эпидемиологических аспектов данного вида патологии.
     Всё вышеизложенное послужило поводом для проведения диссертационного исследования, направленного на изучение клинической эпидемиологии механической желтухи, усовершенствование техники и тактики хирургических операций и повышение клинической эффективности инвазивных вмешательств на гепатобилиарной системе.

        Цель исследования:

     Целью исследования является улучшение оказания хирургической помощи больным с синдромом механической желтухи путём оптимизации комплекса лечебно-диагностических мероприятий и уточнения факторов, достоверно влияющих на течение и исходы заболевания.
Задачи исследования:

     1.       Изучить заболеваемость механической желтухой в Рязанской области за период с 1999 по 2013 гг. и определить ее тенденцию.
     2.       Изучить роль полиморфизмов генов ферментов детоксикации первой и второй фазы в течении механической желтухи.
     3.       Разработать классификацию печеночной недостаточности по степени тяжести у больных синдромом механической желтухи.
     4.       Разработать современный опросник качества жизни для больных механической желтухой.
     5.       Изучить показатели качества жизни больных, оперированных по поводу механической желтухи, при помощи разработанного специального опросника.
     6.       Совершенствовать существующие хирургические способы формирования гепатикоеюноанастомозов при высоких блоках желчных путей.
     7.       Обосновать усовершенствованную лечебно-диагностическую тактику у больных с синдромом механической желтухи.

        Научная новизна

     Предложен способ формирования тетрагепатикоеюноанастомоза в воротах печени при высоких блоках желчевыводящих путей.
     Изучен полиморфизм генов ферментов детоксикации первой и второй фазы, IL-4, TNF-a у больных с механической желтухой, определены факторы риска развития заболеваний желчевыводящих путей, механической желтухи, а также выявлены протективные факторы подпеченочного холестаза.
     Предложена классификация печеночной недостаточности у больных механической желтухой, в основу которой положен анализ изменений билиарного дерева, выявленных на ультразвуковом исследовании, количественного и качественного состава полученной при ЧЧХС желчи и данных биопсии.
     Предложен и апробирован оригинальный опросник по изучению качества жизни больных с синдромом подпеченочного холестаза.
Разработан лечебно-диагностический алгоритм, в основу которого положены проведенный анализ хирургического лечения больных с синдромом механической желтухи, внедрение новых лечебно-диагностических технологий и изменившиеся теоретические представления относительно диагностики, тактики и целесообразности применения хирургических вмешательств.

        Теоретическая значимость

     Изучены тенденции распространенности заболеваний желчевыводящих путей за последние пятнадцать лет, являющиеся основными причинами развития синдрома механической желтухи.
     Подробно представлена современная нозологическая характеристика обтурационного холестаза, что имеет теоретическое значение в понимании современной этиологии механической желтухи.
     Уточнена роль полиморфизма генов ферментов детоксикации, IL-4, TNF-a в этиопатогенезе заболеваний билиарного тракта и синдрома механической желтухи.
     Разработаны новые критерии оценки тяжести печеночной недостаточности при обтурационном холестазе.
     Расширены теоретические представления по формированию билиоди-гестивных анастомозов в воротах печени путем обоснования преимуществ предложенного тетрагепатикоеюноанастомоза.
     Разработанный лечебно-диагностический алгоритм предлагает использование современных и оригинальных методов диагностики и лечения, а также оптимальную тактику ведения больных с механической желтухой.

        Практическая значимость

     Полиморфные варианты генов CYP2E1 1293G/C, TNF-ц G-308A, NAT2 Leu161Leu и IL4 C-589T свидетельствуют о высоком риске развития синдрома механической желтухи.
     Предложена доступная для общих хирургов классификация печеночной недостаточности у больных с синдромом подпеченочного холестаза.
Разработан специальный опросник КОЛХОС, который обладает высокой чувствительностью к выявлению синдрома холестаза и печеночной недостаточности различной степени тяжести, позволяет проводить сравнительный анализ эффективности операций, направленных на разрешение подпеченочного холестаза.
     Разработанная техника выполнения тетрагепатикоеюноанастомоза позволяет при высоких блоках гепатикохоледоха избежать таких осложнений как несостоятельность анастомоза, желчно-геморрагический затек, гемоби-лия, стеноз, а также создает более выгодные интраоперационные условия формирования билиодигестивного соустья.
     Разработанная методика видеолапароскопической холецистостомии баллонным катетером сокращает сроки диагностического поиска, уменьшает травматизм оперативного вмешательства и упрощает технику операции.
     Предложенный лечебно-диагностический алгоритм с использованием современных принципов диагностических и лечебных манипуляций, в том числе с применением малоинвазивных методик, двухпросветного катетера, позволил добиться лучших результатов лечения: достоверно меньшей летальности, а также частоты развития послеоперационных осложнений.

        Внедрение в практику

     Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Рязанского Центра «Реконструктивной хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы», клинику госпитальной хирургии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, включены в программу обучения студентов на кафедре госпитальной хирургии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

        Положения диссертации, выносимые на защиту

     Развитие синдрома механической желтухи имеет генетическую основу, доказательством которой являются выявленные различия по полиморфным генам CYP2E1 1293G/C, TNF-ц G-308A, NAT2 Leu161Leu и IL4 C-589T у
больных подпеченочным холестазом и здоровой популяцией.
     Определить тяжесть печеночной недостаточности у больных с синдромом механической желтухи можно при помощи разработанной классификации, в основе которой лежат изменения значений общего билирубина, прямого билирубина, непрямого билирубина, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, а также данных ультразвукового исследования и по характеру и количеству желчи, полученной при чрескожной чреспеченочной холангиостомии.
     Предложенный опросник КОЛХОС с высокой надежностью и чувствительностью оценивает качество жизни больных механической желтухой в пред- и послеоперационных периодах.
     Совершенствование техники формирования билиодигестивных соустий при высоких блоках желчных протоков путем внедрения новой методики тет-рагепатикоеюностомии позволили снизить частоту и тяжесть ранних послеоперационных осложнений и избежать использования каркасных дренажей.
     Предложенная методика тетрагепатикоеюностомии улучшает качество жизни больных с высокими блоками желчных путей.
     Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволил добиться достоверно лучших результатов по разрешению механической желтухи и снизить частоту ее рецидивов в раннем и позднем послеоперационных периодах по сравнению с контрольной группой, избежать рутинного обследования.

        Апробация работы

     Основные результаты исследования, выводы и практические рекомендации доложены и обсуждены на Пленуме Правления Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ (Рязань, 2009), научно-практической конференции, посвященной 80-летию Заслуженного деятеля науки РФ профессора Гармаша В.Я. (Рязань, 2011), Международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Иркутск,
2012), Девятнадцатой Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2013), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию основания Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова «Здравоохранение: образование, наука, инновации» (Рязань, 2013), выездном Пленуме научного общества гастроэнтерологов России «Профилактика заболеваний органов пищеварения и междисциплинарная гастроэнтерология» (Рязань, 2013), научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины» (Рязань, 2014), межрегиональной научной конференции университета с международным участием (Рязань, 2014), межкафедральном совещании кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии с курсами анестезиологии и реаниматологии, общей хирургии, хирургических болезней с курсом урологии, пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России от 15 июня 2015 г.

        Публикации

     По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 14 в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, 2 патента на изобретения № 2506055, № 2550303, рационализаторское предложение.

        Объем и структура диссертации

     Работа изложена на 248 страницах. Состоит из введения, обзора научной литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 304 источников: 169 отечественных и 135 зарубежных. Представлено 45 таблиц, 42 рисунка, 1 приложение.
  • document_id: 347399
  • product_id: 1058593
  • ins_time: 2019-09-02 22:36:21
  • upd_time: 2019-09-02 22:36:21
  • upp_upd_date: 2019-09-02
  • Full PDF: WARN Путь не доступен (не определен) /mnt/znanium_fullpdf/booksfull/done/1058/1058593.pdf
  • PDF pages: OK /mnt/resources/resources/1058/1058593/pdf Страниц(256), Путь /mnt/resources/resources/1058/1058593/pdf
  • XML pages: OK /mnt/resources/resources/1058/1058593/xml Страниц(256)
  • text *.idx: OK
  • Full text: OK /mnt/resources/resources/1058/1058593/txt/1058593.txt
  • Оглавления: OK Путь /mnt/resources/resources/1058/1058593/txt/1058593.toc.txt
Доступ онлайн
1 850 ₽
В корзину